劉桂英 張艷艷

[摘要]目的分析危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）期間喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，為保障患者順利攝入EN提供依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫關(guān)于EN喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2010年1月至2020年11月，兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后通過RevMan 5.3進(jìn)行meta分析。結(jié)果納入14篇文獻(xiàn)包含11個(gè)危險(xiǎn)因素，共有2458例患者參與研究，其中病例組978例，對(duì)照組1480例;各因素meta分析合并比值比（OR）后，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II）≥20分、低格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、抗生素種類≥2種、體溫≥38.5℃、高血糖、兒茶酚胺類藥物、口服鉀制劑、血清白蛋白、早期使用胃動(dòng)力藥等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素采取預(yù)防有效措施，可以降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受;危險(xiǎn)因素;系統(tǒng)評(píng)價(jià);meta分析

[中圖分類號(hào)]R459.3??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A??? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）05-0048-05

Meta-analysis of risk factors for enteral nutrition feeding intolerance in critically ill patients

LIU Guiying??? ZHANG Yanyan

Department of Brain Surgery，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition （EN）in critically ill patients，and to provide a basis for ensuring the smooth intake of EN in patients. Methods The pieces of literature on the risk factors of enteral nutrition feeding intolerance published from January 2010 to November 2020 in databases such as PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，CNKI，China Biology Medicine disc，Wanfang，VIP were searched by computer. Two researchers independently carried out literature screening，data extraction and quality evaluation，and then conducted meta-analysis by RevMan 5.3. Results 14 articles were included containing 11 risk factors，and a total of 2458 patients were analyzed and divided into 978 cases in the case group and 1480 cases in the control group. After the odds ratio （OR）of each factor was combined by meta-analysis，it was found that there were statistically significant differences in acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II）≥20，low score of Glasgow Coma Scale （GCS），antibiotic types ≥2，body temperature ≥38.5 ℃，hyperglycemia，catecholamine drugs，oral potassium preparations，serum albumin，and early use of gastric motor drugs （P<0.05）. Conclusion Taking preventive and effective measures according to the patient's risk factors and protective factors can reduce the incidence of feeding intolerance.

[Key words] Enteral nutrition;Feeding intolerance;Risk factors;Systematic review;Meta-analysis

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）[1]是指經(jīng)口服或管飼途徑，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)支持治療方式。早期EN可以減少并發(fā)癥和住院時(shí)間[2]，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣患者的作用至關(guān)重要，可能會(huì)改善出院時(shí)預(yù)后[3-4]。然而在實(shí)施EN期間，危重癥患者常合并急性胃腸功能障礙，且更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I），據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[5]，重癥患者FI發(fā)生率可達(dá)30.5%～65.7%，主要表現(xiàn)為胃潴留、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀。FI 的發(fā)生受多種因素的影響，本研究通過檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、meta分析，提煉出較為可靠的FI影響因素，為進(jìn)一步制訂預(yù)防干預(yù)措施提供參考。

1??? 資料與方法

1.1??????? 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為危重癥EN患者，年齡≥18歲，性別及種族不限;②在ICU科室;③結(jié)局指標(biāo)包括患者的年齡、疾病情況、生化指標(biāo)，治療方案和喂養(yǎng)方式;④研究設(shè)計(jì)：病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文或僅有摘要而無全文;②無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的研究;③重復(fù)發(fā)表的研究;④結(jié)局指標(biāo)不符合研究需求;⑤發(fā)表語言非中英文。

1.2??? 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫關(guān)于EN期間FI危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2010年1月至2020年11月。文獻(xiàn)檢索式的制訂以主題詞和自由詞相結(jié)合，中文檢索詞主要包括喂養(yǎng)不耐受、胃潴留、胃排空延遲、胃殘留、胃殘留量、胃肌輕癱、胃腸并發(fā)癥、胃腸道障礙、危險(xiǎn)因素、病因、影響因素、相關(guān)因素;英文檢索詞主要包括feeding intolerance、food intolerance、enteral tolerance、gastric tolerance、gastrointestinal tolerance、gastroparesis、nutritional complications-，failure of enteral feeding、success of enteral feeding gastrointestinal symptoms、gastric residual volume、gastric emptying、factors、risk factors、influence factor。

1.3??? 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重，其次由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立地閱讀剩余的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，對(duì)初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。文獻(xiàn)篩選過程中對(duì)存在爭議的文獻(xiàn)由第三方?jīng)Q定是否納入。

1.4??? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名評(píng)價(jià)者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[6]（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，若兩人評(píng)價(jià)意見不一致，與第三方進(jìn)行討論協(xié)商，最終決定文獻(xiàn)質(zhì)量。NOS量表包括研究人群的選擇、組間可比性以及暴露或結(jié)果評(píng)價(jià)三個(gè)方面，共8個(gè)條目，滿分為9分，評(píng)分7分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)，低于7分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5??? 資料提取

由兩位經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，而后交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。資料提取的具體內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對(duì)象的性別、年齡、總樣本量、病例組及對(duì)照組患者例數(shù)、FI發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。

1.6??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，區(qū)間估計(jì)用95%可信區(qū)間（95%CI）表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性較?。≒≥0.1，I≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;反之，則提示研究間存在異質(zhì)性，使用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

2??? 結(jié)果

2.1??? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2??? 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均>7分;病例對(duì)照研究11篇，隊(duì)列研究3篇;FI的發(fā)生率為17.7%～65.4%，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3??? Meta分析結(jié)果

2.3.1??? APACHE II評(píng)分≥20分??? 4篇文獻(xiàn)[7-8，14-15]報(bào)道了APACHE II評(píng)分≥20分與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.73，I=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.82，95%CI：2.01～3.95，P<0.05）。

2.3.2??? 低GCS評(píng)分??? 4篇文獻(xiàn)研究[7，10，12，15]報(bào)道了低GCS評(píng)分與FI的關(guān)系，各研究間存在明顯的異質(zhì)性（P=0.06，I=59%），經(jīng)敏感性分析排除孫宏[10]研究后異質(zhì)性I降低至0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.29，95%CI：2.57～10.91，P<0.05）。

2.3.3??? 使用抗生素種類≥2??? 種3篇文獻(xiàn)[8，11，18]報(bào)道了使用抗生素種類≥2種與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.30，I=18%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.85，95%CI：1.72～4.73，P<0.05）。

2.3.4??? 體溫≥38.5℃??? 4篇文獻(xiàn)[9，11，14，18]報(bào)道了體溫≥38.5℃與FI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.001，I=81%），經(jīng)敏感性分析排除陶維玲[9]的研究后異質(zhì)性I降低至0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.71，95%CI：1.96～7.03，P<0.05）。

2.3.5??? 高血糖??? 2篇文獻(xiàn)[7，15]報(bào)道了高血糖與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.44，I=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.33，95%CI：3.51～11.43，P<0.05）。

2.3.6??? 兒茶酚胺類藥物??? 2篇文獻(xiàn)[13，16]報(bào)道了兒茶酚胺類藥物的使用與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.66，I=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.18，95%CI：2.45～10.94，P<0.05）。

2.3.7??? 血清白蛋白??? 6篇文獻(xiàn)[7-8，11，14-15，18]報(bào)道了血清白蛋白與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.15，I=38%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.20，95%CI：0.12～0.34，P<0.05）。

2.3.8??? 早期使用促胃動(dòng)力藥??? 3篇文獻(xiàn)[8，12，17]報(bào)道了早期使用促胃動(dòng)力藥與FI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.31，I=14%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.31，95%CI：0.20～0.46，P<0.05），早期使用促胃動(dòng)力藥是FI的獨(dú)立保護(hù)因素。

2.3.9??? 高齡??? 4篇文獻(xiàn)[9，11，16，20]報(bào)道了高齡與FI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.01，I=100%），隨機(jī)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.10，95%CI：0.63～1.90，P>0.05）。

2.3.10??? 開始EN時(shí)間延遲??? 3項(xiàng)研究[8，14-15]報(bào)道了開始EN時(shí)間延遲與FI的關(guān)系，研究間異質(zhì)性較大（P<0.01，I=93%），敏感性分析及亞組分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，隨機(jī)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.34，95%CI：0.88～6.17，P>0.05）。

2.3.11??? 口服鉀制劑??? 4篇文獻(xiàn)[8，11，14，18]報(bào)道了口服鉀制劑對(duì)FI的影響，各研究間異質(zhì)性較大（P<0.01，I=80%），敏感性分析及亞組分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，meta分析漏斗圖不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚，隨機(jī)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=11.15，95%CI：3.16～38.24，P<0.05）。

3??&nbsp; 討論

3.1??? 疾病嚴(yán)重程度影響FI的發(fā)生

本研究meta分析顯示APACHE II≥20分、低GCS評(píng)分是FI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，APACHE II評(píng)分、GCS評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用最廣泛危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)，危重患者隨著病情的加重胃腸道功能的損傷也會(huì)隨之加重，表現(xiàn)為胃腸黏膜供血和供氧不足[21]，胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制，胃腸蠕動(dòng)及排空減慢，從而FI的發(fā)生率明顯增加[22]。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，兒茶酚胺類藥物的使用必不可少，有研究[23]表明兒茶酚胺類藥物減少了胃腸道的供血，從而影響胃腸道功能，易出現(xiàn)FI癥狀。

3.2??? 生化指標(biāo)異常對(duì)FI的影響

本研究顯示高血糖是EN患者發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素，與多項(xiàng)研究[24-25]報(bào)告的結(jié)果一致，因與病情相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)等機(jī)制，危重患者高血糖很常見[26]，所以定期監(jiān)測(cè)血糖變化，控制血糖在合理的范圍對(duì)預(yù)防EN期間FI的發(fā)生有積極作用。體溫N 38.5℃增加了FI的發(fā)生率，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞異常、感染等常出現(xiàn)體溫升高，患者消化功能減弱[27]。血清白蛋白≥35 g/L表明患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較好，嚴(yán)正等[27]研究顯示當(dāng)患者血清白蛋白水平較低時(shí)，極易發(fā)生FI。這是因?yàn)楫?dāng)血清白蛋白急速下降時(shí)，分解代謝增強(qiáng)，可誘發(fā)胃腸道黏膜水腫和繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張，從而引起惡心、嘔吐和腹瀉等不耐受癥狀。

3.3??? 藥物的使用對(duì)FI的影響

本研究結(jié)果顯示抗生素使用種類≥2種是發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素，抗生素藥物的大量使用，易破壞機(jī)體有益菌，造成菌群失調(diào)，打破腸道生物屏障，降低腸道功能[28]。低鉀血癥患者需要補(bǔ)鉀，因?yàn)殁浿苿┦歉邼B性溶液，對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激作用，且一旦與EN配方混合，又可能產(chǎn)生不相容現(xiàn)象[29]，從而增加FI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。早期使用促胃動(dòng)力藥是FI的危險(xiǎn)因素，危重癥患者應(yīng)盡早、預(yù)防性應(yīng)用促動(dòng)力藥，這與Diamond等[30]的研究結(jié)果一致，促動(dòng)力藥對(duì)重癥EN患者的作用及效果已經(jīng)得到臨床的肯定。

3.4??? 其他

本研究顯示高齡、開始EN時(shí)間延遲對(duì)FI影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是存在混雜因素使研究結(jié)果存在偏倚，還有可能與國內(nèi)研究對(duì)于陰性結(jié)果的報(bào)道較少有關(guān)。納入的文獻(xiàn)中還包括AGI分級(jí)、機(jī)械通氣、添加膳食纖維、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑等影響因素，但因文獻(xiàn)數(shù)量少或者數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換，未予以分析。

4??? 局限性及建議

本研究納入的僅為近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，患者疾病類型存在一定的差異，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響;同時(shí)未納入灰色文獻(xiàn)，語言僅限定中英文，所以不排除存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，還需大樣本、多中心、設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)研究。

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