李偉麗+王紅宇+閻振華+程瑞蓮

【摘要】 目的 探討機(jī)械通氣患者在床邊胃鏡下放置鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理配合及體會(huì)。方法 52例需行空腸管置入的機(jī)械通氣患者， 先將鼻空腸管營養(yǎng)管插入胃腔， 置入胃鏡， 置入異物鉗鉗夾鼻空腸管前端， 在胃鏡引導(dǎo)下向前推至屈氏韌帶以下15 cm， 退鏡并固定。結(jié)果 52例氣管插管患者一次置管成功50例（失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內(nèi)打折盤曲未進(jìn)入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功）， 一次置管成功率96.15%（50/52）；4例在置管過程中出現(xiàn)血壓下降， 經(jīng)減小或停用鎮(zhèn)靜藥物后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)心率增快并呼吸急促， 經(jīng)處理1 h內(nèi)好轉(zhuǎn)；置管成功后無腸內(nèi)營養(yǎng)液反流及誤吸發(fā)生。結(jié)論 對于機(jī)械通氣患者在床邊胃鏡引導(dǎo)下行鼻空腸管置入， 可以建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑， 簡便易操作， 成功率高， 可有效減少機(jī)械通氣并發(fā)癥， 需加強(qiáng)護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；床邊胃鏡；鼻空腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.181

機(jī)械通氣患者往往病情危重， 且不能正常經(jīng)口進(jìn)食， 需進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， 氣管插管患者行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥多， 其中較常見且影響預(yù)后的并發(fā)癥是反流及誤吸[1]。所以通過何種途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持非常重要。本科2011年9月～2014年8月收治的52例機(jī)械通氣患者行床邊空腸管置入實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)， 取得滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2011年9月～2014年8月收治的52例需行空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械通氣患者為研究對象， 其中男29例， 女23例， 年齡24～76歲， 平均年齡（47.0±9.5）歲， 疾病類型包括：腦出血14例， 重度顱腦損傷11例， 呼吸衰竭10例， 心力衰竭9例， 重癥胰腺炎5例， 十二指腸及胃大部切除術(shù)后3例。

1. 2 儀器設(shè)備 OlympusGIF-Q260胃鏡， 復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管及導(dǎo)絲（紐迪西亞生產(chǎn)）， 心電監(jiān)護(hù)儀， 張口器， 壓舌板， 吸痰管等。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作方法 手術(shù)均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行， 整個(gè)操作過程密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。協(xié)助患者取左側(cè)臥位， 張口器使口腔充分暴露， 患者應(yīng)用丙泊酚適當(dāng)鎮(zhèn)靜后， 石蠟油潤滑導(dǎo)管， 配帶導(dǎo)絲， 胃鏡通過食管至幽門抵達(dá)十二指腸降部或水平部；導(dǎo)絲沿腸腔前行到屈氏韌帶下30 cm， 再將鼻空腸管經(jīng)胃鏡的活檢孔道沿導(dǎo)絲插入到空腸， 待鼻空腸管末端露出導(dǎo)絲后， 拔出導(dǎo)絲退胃鏡， 并前推鼻腸管；當(dāng)胃鏡退出門齒外， 在口外緊持鼻腸管， 體外固定。

1. 3. 2 護(hù)理方法

1. 3. 2. 1 置管前護(hù)理 對于清醒患者， 做好心理護(hù)理， 評估患者腸道功能， 把握行空腸管營養(yǎng)的適應(yīng)證， 評估患者能否耐受床邊胃鏡下空腸管操作， 準(zhǔn)備儀器及各種物品。術(shù)前給予丙泊酚應(yīng)用使患者入睡， 減少患者躁動(dòng)。

1. 3. 2. 2 置管護(hù)理 先將空腸管留置在胃腔， 進(jìn)鏡， 尋找空腸管前端， 進(jìn)入導(dǎo)絲， 鉗夾導(dǎo)管前端向前推進(jìn)， 越過幽門后繼續(xù)推進(jìn)到屈氏韌帶30 cm。退導(dǎo)絲及退胃鏡過程中要輕柔， 防止退出過程中將空腸管帶出[2]， 胃鏡要充分潤滑以減少與空腸管相互的摩擦力， 減少將空腸管帶出的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 3. 2. 3 置管中病情觀察 對于氣管插管的患者， 置管前即設(shè)置好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)， 適當(dāng)增加呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的支持力度， 置管中患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力急劇升高， 所以整個(gè)操作過程中除注意鎮(zhèn)靜外還應(yīng)密切監(jiān)測呼吸機(jī)氣道壓力， 動(dòng)作輕柔盡量減少對患者的不良刺激[3]。操作停止后及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。置管中還應(yīng)密切監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度， 一方面應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)引起血壓下降， 另一方面有創(chuàng)操作還會(huì)引起血壓急劇升高， 所以整個(gè)操作過程要避免血壓過大波動(dòng)。如果出現(xiàn)惡性、心律失常、血壓波動(dòng)過大及血氧飽和度下降并難以糾正， 則立即停止操作， 必要時(shí)及時(shí)實(shí)施搶救。

1. 3. 2. 4 置管后護(hù)理 置管后妥善固定， 常規(guī)進(jìn)行腹部正位片檢查了解空腸管位置尤其是前端的具體位置。如在位良好可開始考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)， 遵循由少到多、由慢及快的原則， 注意腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的濃度、鼻飼速度及患者對營養(yǎng)制劑的耐受程度。預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥如腹瀉、腹脹， 雖然空腸管能大大降低營養(yǎng)液反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)， 但是也有一定的反流發(fā)生率， 也要警惕營養(yǎng)液反流的發(fā)生。

2 結(jié)果

52例氣管插管患者一次置管成功50例， 失敗2例， 一次置管成功率96.15%（50/52）。失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內(nèi)打折盤曲未進(jìn)入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功。4例在置管過程中出現(xiàn)血壓下降， 經(jīng)減小或停用鎮(zhèn)靜藥物后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)心率增快并呼吸急促， 經(jīng)處理1 h內(nèi)好轉(zhuǎn)；置管成功后無腸內(nèi)營養(yǎng)液反流及誤吸發(fā)生。

3 討論

機(jī)械通氣患者往往病情危重， 且不能正常經(jīng)口進(jìn)食， 需進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， 氣管插管患者行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥多， 其中較常見且影響預(yù)后的并發(fā)癥是反流及誤吸， 因此需要鼻空腸管置入減少反流及誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于重癥監(jiān)護(hù)室患者病情危重， 不宜搬動(dòng)， 常常需要在床旁進(jìn)行空腸管置入。本科通過3年的實(shí)踐， 總結(jié)出在床邊胃鏡下空腸管置入的經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理體會(huì)。對52例氣管插管患者一次置管成功50例， 失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內(nèi)打折盤曲未進(jìn)入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功。操作過程中可能會(huì)出現(xiàn)心率、血壓的波動(dòng)， 所以要加強(qiáng)監(jiān)測， 出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理， 做好醫(yī)護(hù)配合[5]。

總之， 在床旁對氣管插管機(jī)械通氣患者行空腸管置入， 取得了良好的臨床效果， 可早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑， 具有簡便易操作的特點(diǎn)， 良好的護(hù)理配合， 可有效減少操作中并發(fā)癥， 提高成功率。

參考文獻(xiàn)

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[2] 曾妃. 機(jī)械通氣患者胃鏡下置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理. 護(hù)理與康復(fù)， 2008， 7（6）：436-438.

[3] 李愛琴， 趙曉軍， 陶玉榮， 等. 重型顱腦損傷患者床旁胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì). 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2014， 29（5）：459-461.

[4] 趙展慶， 王俊娜， 游錦燕. 采用鼻空腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)的可行性及療效. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 28（32）：3950-3952.

[5] 李婷婷， 樊拖迎， 幸軍. 內(nèi)鏡下放置螺旋型鼻空腸管方法的探討. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2011， 16（6）：381-382.

[收稿日期：2016-08-25]