劉曉軍 羅春霞

患者女，55 歲，2 個月前于左乳發(fā)現(xiàn)一“雞蛋”大小腫塊，且腫塊逐漸增大來我院就診?；颊咦栽V無疼痛、無乳頭溢液、無凹陷、無皮膚紅腫、破潰、發(fā)熱等癥狀，既往無特殊病史。體格檢查：左乳外下象限捫及一大小約4.0 cm×3.0 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清晰，活動度可。鉬靶檢查：于左乳外下象限見一類圓形腫塊影，邊界大部分清晰，與周圍腺體重疊，局部成角改變，似可見毛刺征，內(nèi)未見明顯鈣化灶。鉬靶提示：BI-RADS 4A類（圖1）。超聲檢查：左乳外下象限腺體內(nèi)見一大小約3.8 cm×3.1 cm 腫塊，呈橢圓形，分葉狀，方位與皮膚平行，邊緣完整，內(nèi)部回聲不均，以實性為主，可見條狀及管狀無回聲，內(nèi)未見明顯鈣化灶，腫塊后方回聲增強，周圍腺體結(jié)構(gòu)無扭曲，周圍導(dǎo)管未見擴張，局部皮膚未見增厚及內(nèi)陷（圖2）；CDFI 于其內(nèi)探及短線樣血流信號（圖3）；腋窩、鎖骨淋巴結(jié)均未見異常腫大。超聲提示：BIRADS 4B類?；颊咝谐曇龑?dǎo)下穿刺活檢，病理診斷：符合血管肉瘤（圖4）。免疫組化檢查：SMA（+），Desmin（-），Vimentin（+），CK（pan，-），CD34（+），CD31（+），ERG（+），Ki67（熱點區(qū)約30%+），p53（灶弱+），Calponin（灶+），CK5/6（-），E-Cadherin（-），ER（-），p120（+），PR（-），Her-2（0），D2-40（-），CD117（灶+），CK18（-），CK8（-），CK（-）。顱腦MRI、胸部CT、腹部超聲檢查均未見轉(zhuǎn)移性病灶。遂行左乳改良根治術(shù)，病理檢查腋窩、胸大小肌間淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以化療，隨訪4個月未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 鉬靶示左乳外下象限類圓形腫塊，部分邊界清晰，周圍腺體牽拉

圖2 聲像圖示左乳外下象限低回聲結(jié)節(jié)，呈分葉狀

圖3 CDFI于腫塊內(nèi)探及短線樣血流信號

圖4 病理圖示血管內(nèi)皮細胞明顯增大，異型性明顯，呈梭形（HE染色，×100）

討論：血管肉瘤是起源于血管或淋巴管的內(nèi)皮細胞的惡性腫瘤，又稱血管內(nèi)皮肉瘤，臨床較罕見。該病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性病因尚不明確，繼發(fā)性多因乳腺癌術(shù)后行放療所致，本例患者為原發(fā)性。乳腺血管肉瘤臨床表現(xiàn)無特征性，患者多因觸及無痛性腫塊就診，且腫塊生長迅速。乳腺血管肉瘤超聲特征與良性腫瘤相似，但中老年患者若發(fā)現(xiàn)短期生長速度較快的腫塊，應(yīng)考慮惡性可能，確診仍依靠病理檢查。本例患者超聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均質(zhì)腫塊，以實性為主，內(nèi)見多發(fā)條狀及管狀無回聲區(qū)，CDFI 探及短線樣血流信號，與張秉宜等［1］報道一致。本病超聲表現(xiàn)需與葉狀腫瘤、囊性乳腺增生、炎性包塊、浸潤性乳腺癌、黏液性腫瘤等鑒別。治療方式主要以單純手術(shù)切除乳腺為主，一般不需行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后是否需行放療或化療尚無共識。本病預(yù)后差，低分化乳腺血管肉瘤5年生存率<20%［2］，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

總之，超聲檢查可作為乳腺血管肉瘤首診時的影像學檢查方法，在術(shù)后隨訪中也具有重要作用。但由于該病無特征性超聲表現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是其最為方便且可靠的診斷方法。