劉憲麗，馮 曉，熊 英△，許文馨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.護(hù)理部 400016)

護(hù)士是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是建設(shè)健康中國的重要力量[1]，其配置的公平性可間接反映當(dāng)?shù)氐慕】登闆r[2]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]指出，健全和完善衛(wèi)生服務(wù)體系需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置。有研究顯示，我國部分省區(qū)市對護(hù)理人力資源的配置仍不充足，需要優(yōu)化[4-5]。因此，如何將有限的護(hù)理人力資源進(jìn)行合理配置，使之既能提升公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，又能有效提高公共衛(wèi)生資源的效率，是實(shí)現(xiàn)人人享有均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵[6-7]。當(dāng)前，少有對重慶市護(hù)理人力資源開展的研究，其配置合理性尚未得到充分評估。本研究旨在分析重慶市護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀，并借助衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的基尼系數(shù)和洛倫茲曲線，綜合評價(jià)重慶市注冊護(hù)士配置的合理性及公平性，為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門推動(dòng)護(hù)理人力資源使用和配置的科學(xué)優(yōu)化提供積極借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)和指標(biāo)來自2016-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和《重慶衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 方法

1.2.1護(hù)理人力資源配置的基本情況

采用多個(gè)基本指標(biāo)進(jìn)行描述，如衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、每千人注冊護(hù)士數(shù)和每平方千米注冊護(hù)士數(shù)等[8]。

1.2.2護(hù)理人力資源配置的公平性

通過洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對注冊護(hù)士配置的公平性、合理性開展綜合性的評價(jià)。

1.2.2.1洛倫茲曲線

美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家洛倫茲在1905年提出洛倫茲曲線，最開始被用于衡量收入公平性，目前則被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置的公平性評價(jià)。本文將2020年重慶市41個(gè)區(qū)縣注冊護(hù)士數(shù)量分別按每千人口注冊護(hù)士數(shù)、每平方千米注冊護(hù)士數(shù)由少到多進(jìn)行排序，分別以各區(qū)縣(自治縣)常住人口累計(jì)百分比及各區(qū)縣(自治縣)地域面積累計(jì)百分比為橫軸，以相應(yīng)的注冊護(hù)士累計(jì)百分比為縱軸，繪制出重慶市各區(qū)縣(自治縣)按人口分布及按地域面積分布注冊護(hù)士的洛倫茲曲線。45°對角線是絕對公平線，洛倫茲曲線距離對角線越近則表示越公平[9]。

1.2.2.2基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是建立在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上，用于衡量分配公平程度的定量指標(biāo)，其結(jié)果為45°的對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比?；嵯禂?shù)值介于0～1，<0.2表示絕對公平，0.2～<0.3表示比較公平，0.3～<0.4表示相對合理，0.4～<0.5表示差距較大，0.5～<0.6表示差距懸殊，≥0.6表示高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[10]。按照慣例，基尼系數(shù)值以0.4為臨界點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel2016建立數(shù)據(jù)庫，雙人對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢錯(cuò)和復(fù)查。洛倫茲曲線的繪制與基尼系數(shù)的計(jì)算均用Excel2016軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 重慶市注冊護(hù)士配置的基本情況

自2016年以來，重慶市護(hù)理資源配置的基本指標(biāo)呈逐年增長態(tài)勢，見表1。

2.2 重慶市注冊護(hù)士配置情況與全國水平比較情況

重慶市在每千人口注冊護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比高于全國平均水平，但實(shí)際床護(hù)比值低于全國平均水平，與北京、上海差距更大，見表2。

2.3 重慶市各區(qū)縣注冊護(hù)士配置情況

2020年，渝中區(qū)在重慶市注冊護(hù)士數(shù)排名中位列第1，為11 318名，在衛(wèi)生技術(shù)人員中占比也排在全市首位，為50.14%。同時(shí)，在每千人口注冊護(hù)士數(shù)的排名中，渝中區(qū)也高居全市首位，為19.23名；巫溪縣最少，僅為1.61名，全市平均水平為3.41名。對于每平方千米注冊護(hù)士數(shù)，渝中區(qū)同樣位居全市第1，為49名；城口縣則最少，只有0.15名，全市平均水平為1.33名。在醫(yī)護(hù)比方面，17個(gè)區(qū)縣達(dá)到平均水平1∶1.23，萬盛經(jīng)開區(qū)醫(yī)護(hù)比為1∶1.76、位列全市首位，最低的為江津區(qū)、僅為1∶0.85。在床護(hù)比方面，17個(gè)區(qū)縣達(dá)到全市平均水平1∶0.46，兩江新區(qū)床護(hù)比1∶0.91、位列全市第一，最低的是云陽縣和武隆區(qū)，為1∶0.25。

2.4 重慶市“一區(qū)兩群”注冊護(hù)士配置現(xiàn)狀

重慶市“一區(qū)兩群”護(hù)士配置不均衡，主城都市區(qū)每千人口注冊護(hù)士數(shù)和床護(hù)比高于兩個(gè)城鎮(zhèn)群，見表3。

表1 重慶市2016-2020年注冊護(hù)士配置現(xiàn)狀

表2 2020年重慶市注冊護(hù)士配置情況與全國水平比較情況

表3 重慶市“一區(qū)兩群”注冊護(hù)士配置情況

2.5 重慶市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資源配置情況

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《重慶衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分共有3類，分別是醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在全市所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，擁有的注冊護(hù)士人數(shù)最多的是醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比最低，見表4。

表4 2020年重慶市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士配置現(xiàn)狀

2.6 重慶市護(hù)理人力資源配置的洛倫茲曲線與基尼系數(shù)

通過將重慶市護(hù)理人力資源按各區(qū)縣每千人口擁有量從小到大進(jìn)行排序，繪制出2020年重慶市護(hù)理人力資源按常住人口、地域面積配置的洛倫茲曲線，見圖1。再通過函數(shù)計(jì)算，可以得出重慶市護(hù)理人力資源按人口分布的基尼系數(shù)為0.20，表明重慶市注冊護(hù)士按常住人口配置屬于相對公平狀態(tài)；按地域面積分布的基尼系數(shù)為0.58，表明重慶市注冊護(hù)士配置按地域面積配置差距較大，屬于警戒狀態(tài)。

圖1 2020年重慶市注冊護(hù)士人數(shù)按常住人口和地域面積對比洛倫茲曲線圖

3 討 論

3.1 重慶市護(hù)理人力資源配置持續(xù)改善，但總體上數(shù)量仍不足

重慶市注冊護(hù)士總數(shù)從2016年的7.75萬名增加至2020年的10.94萬名，注冊護(hù)士的總?cè)藬?shù)增加了41.26%，全市注冊護(hù)士的數(shù)量得到了大幅度的增長，同時(shí)在衛(wèi)生技術(shù)人員中的占比也由2016年的43.19%提升到了2020年的46.03%。根據(jù)《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008版)》[11]、《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[12]、《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[13]等相關(guān)文件規(guī)定，護(hù)理人力資源配置的標(biāo)準(zhǔn)要求是：護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例為50%，床護(hù)比為1∶0.60，醫(yī)護(hù)比則為1∶2.00。本研究結(jié)果顯示，2020年重慶市注冊護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例為46.03%，床護(hù)比為1∶0.46，醫(yī)護(hù)比為1∶1.24，都低于上述相關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求，與北京、上海相比差距更大。另有研究表明，上述文件提出的護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足新時(shí)代護(hù)理工作對患者的實(shí)際需求[14-15]。

雖然受新一輪醫(yī)改政策的影響，重慶在護(hù)理人才培養(yǎng)、護(hù)士配置等方面采取了積極有效的措施，推動(dòng)護(hù)理人力資源得到大幅增長，護(hù)士數(shù)量增加至2016年的1.41倍，但還未達(dá)到既定的要求。此外，2018年世界衛(wèi)生組織頒布的《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2018》提出合理的醫(yī)護(hù)比應(yīng)該是1∶3[16]。因此，重慶市護(hù)士資源配置在數(shù)量上仍然存在一定的缺口，護(hù)理人才的培養(yǎng)和護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)任重道遠(yuǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應(yīng)積極制訂相關(guān)政策法規(guī)及護(hù)理人員培養(yǎng)方案，培養(yǎng)更多的護(hù)理人才，促進(jìn)護(hù)士在數(shù)量及質(zhì)量上實(shí)現(xiàn)全面增長。同時(shí)，合理調(diào)整在醫(yī)院管理資源規(guī)劃模型的背景下護(hù)士數(shù)量與患者實(shí)際需求的比例，統(tǒng)籌規(guī)劃推進(jìn)我市護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展，真正滿足社會(huì)大眾對高質(zhì)量臨床護(hù)理服務(wù)的需求。

3.2 在護(hù)理人力資源配置公平性上，按人口分布優(yōu)于按地理分布

2020年，重慶市護(hù)理人力資源按人口分布的基尼系數(shù)為0.20，按地理分布的基尼系數(shù)為0.58，表明公平性上按人口分布高于按地理分布。重慶市人口眾多，集大城市和大農(nóng)村為一體，地形地勢復(fù)雜。為推動(dòng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，提出了“一區(qū)兩群”的發(fā)展規(guī)劃，主要是指重慶主城都市區(qū)，該區(qū)域包括渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)等21個(gè)區(qū)和萬盛經(jīng)開區(qū)；渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群有11個(gè)區(qū)縣；渝東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群有6個(gè)區(qū)縣(自治縣)[17]。主城都市區(qū)每千人口注冊護(hù)士約3.81名，床護(hù)比約1∶0.52，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于兩個(gè)城鎮(zhèn)群的配置情況。護(hù)士資源主要集中在渝中區(qū)(49.00名/平方千米)、江北區(qū)(25.15名/平方千米)、南岸區(qū)(16.06名/平方千米)等主城都市區(qū)；而城口縣(0.15名/平方千米)、巫溪縣(0.16名/平方千米)、酉陽縣(0.20名/平方千米)等渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群和渝東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群護(hù)理人力資源配置較低。渝中區(qū)是每千人口擁有的注冊護(hù)士數(shù)最多的區(qū)縣，為19.23名，是巫溪縣(1.61名)的12倍。

此外，通過本研究可以得出，醫(yī)院是重慶市護(hù)理人力資源的集中地，但作為醫(yī)療系統(tǒng)重要組成部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比僅為1∶0.74，可見基層護(hù)理人力資源嚴(yán)重短缺。出現(xiàn)這種情況，一方面是地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、環(huán)境優(yōu)越、工資待遇高、職業(yè)發(fā)展前景好等條件有利于吸引和積聚更多的護(hù)理人才[18]；另一方面是因?yàn)殚L期以來，我國衛(wèi)生系統(tǒng)采用以每千人口衛(wèi)生資源擁有量指標(biāo)，對各地區(qū)護(hù)理人力資源進(jìn)行衡量并予以配置，忽視了資源配置的地理因素和空間分布[19]?；谝陨显颍瑢?dǎo)致人口較為聚集、經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件較好的地區(qū)積聚了大量的護(hù)理人力資源，邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村及基層護(hù)士配置情況不容樂觀。然而，隨著分級診療政策的不斷推進(jìn)，基層單位將承擔(dān)更多常見疾病防治、慢病管理、過渡期護(hù)理、社區(qū)及上門醫(yī)療等綜合初級衛(wèi)生服務(wù)，屆時(shí)護(hù)理人力資源需求將會(huì)增加，未來基層護(hù)理人力資源短缺的現(xiàn)象將會(huì)變得更加嚴(yán)重[20]。

為了實(shí)現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的目標(biāo)，一方面，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)區(qū)域規(guī)劃，綜合考慮人口、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)發(fā)展等諸多因素，對護(hù)理人力資源進(jìn)行宏觀上的調(diào)控，合理配置護(hù)理資源，制定切實(shí)可行的惠民政策向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為薄弱地區(qū)傾斜。如制訂“傳、幫、帶”計(jì)劃，護(hù)理事業(yè)發(fā)展較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與護(hù)理事業(yè)發(fā)展相對薄弱、落后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)對共建，進(jìn)行精準(zhǔn)扶持。制訂長期與短期相結(jié)合的幫扶計(jì)劃，定期選送一批優(yōu)秀的護(hù)理人員到對口醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)及實(shí)踐指導(dǎo)，提升當(dāng)?shù)刈o(hù)理服務(wù)的水平和質(zhì)量。另一方面，要保障基層護(hù)士待遇，有效吸引護(hù)士留在基層，夯實(shí)基層護(hù)理力量，從而促進(jìn)護(hù)理資源在不同區(qū)縣和不同層級級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的科學(xué)合理分布。

綜上所述，2020年重慶市注冊護(hù)士數(shù)量較之前均有穩(wěn)定增長，但注冊護(hù)士總量配置不足的現(xiàn)狀仍不容忽視。具體表現(xiàn)在渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群、渝東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群及村、社區(qū)護(hù)理人力資源配置的形勢不太樂觀。從護(hù)理人力資源配置公平性上來看，按照人口配置優(yōu)于按照地域面積配置。按照地域面積配置護(hù)理人力資源仍有較大的推進(jìn)空間，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)深入研究、綜合考量，再進(jìn)行合理布局，努力縮小“一區(qū)兩群”區(qū)域之間的護(hù)理人力資源配置的差距，想盡辦法吸引護(hù)理人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安心工作，真正推動(dòng)護(hù)理人力資源在全市區(qū)域內(nèi)的優(yōu)化配置?？傊?，為實(shí)現(xiàn)全市護(hù)理人力資源的科學(xué)合理配置，需要主管部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、具體負(fù)責(zé)，各下屬單位協(xié)同發(fā)力，高度重視各區(qū)域護(hù)理人力資源的差異性等問題，不斷培養(yǎng)護(hù)理人才的同時(shí)，進(jìn)一步提升護(hù)理人力資源配置的公平性和可及性，促進(jìn)不同區(qū)域和不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。