王 娜，肖俊輝

(廣東醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東東莞 523808)

國務院辦公廳2015年9月8日印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，意見強調構建醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制以保障分級診療制度建設的加快推進。雙向轉診可助力醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制的建立[1]，在醫(yī)聯(lián)體集團中，雙向轉診更是銜接醫(yī)聯(lián)體集團各個醫(yī)療衛(wèi)生機構的紐帶，是醫(yī)聯(lián)體集團運營的重要部分，但雙向轉診存在“上轉容易下轉難”的局面，如何緩解下轉難的問題成為學者們關注的話題。收入作為基本人口統(tǒng)計學指標，是多項指標的影響因素[2]。收入是否也影響下轉？在收入與下轉之間是否存在某個中介效應的影響因素？這些問題在下轉研究中可以嘗試涉足。本課題擬以醫(yī)聯(lián)體為研究對象框架，分析醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院醫(yī)護人員的下轉行為現狀，尋找收入與下轉行為的相關性，再引入滿意度做中介因素，進一步研究滿意度在收入與下轉行為間的中介效應作用。通過探討收入對下轉行為的影響和滿意度在收入與下轉行為間的中介效應作用，尋找解決醫(yī)聯(lián)體內下轉難的方法，為分級診療的推薦提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3-8月在深圳、湛江和東莞3個地區(qū)的某些醫(yī)聯(lián)體集團下部分醫(yī)院的醫(yī)生和護士為研究對象。問卷調查內容主要包括人口統(tǒng)計學基本資料、月收入情況、下轉行為情況和工作滿意度評價指標(包括工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績效考核方案4個方面的滿意度指標)。

1.2 方法

1.2.1抽樣方法及資料收集整理

采用多階段抽樣的方法抽取研究對象，(1)采用單純隨機抽樣的方法在每個城市隨機抽取3個區(qū)(縣或鎮(zhèn))，在每個區(qū)(縣或鎮(zhèn))中隨機抽取1個醫(yī)聯(lián)體集團；(2)采用單純隨機抽樣的方法在醫(yī)聯(lián)體集團中抽取2所醫(yī)院(三級醫(yī)院或二級醫(yī)院)，共計18所醫(yī)院；(3)在18所醫(yī)院中采用整群抽樣的方法，抽取3個臨床科室的所有醫(yī)生和護士作為調查對象。共抽取調查對象1 028名，現場發(fā)放問卷，匿名填寫，現場收回。剔除填寫不完整及錯誤問卷，獲得有效問卷844份，有效率82.10%。對有效問卷進行統(tǒng)一編號。

1.2.2變量設定

本研究擬定月收入為自變量(X)，下轉行為為因變量(Y)，工作滿意度為中介變量(M)。3個變量均為問卷調查表中的變量。其中，月收入分為5個選項，下轉行為指標有3個選項，工作滿意度涉及工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績效考核方案4個方面的滿意度指標，采用Likert 5級計分法，分1～5分。詳見表1。

表1 變量設定情況

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，采用Pearson相關分析法檢驗變量的相關性，采用Bootstrap自助抽樣法判斷中介效應的回歸系數的差異性是否存在統(tǒng)計學意義。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本人口統(tǒng)計學資料

844名醫(yī)護人員中，醫(yī)生456，護士388名；男273名(占32.35%)，女571人(占67.65%)；年齡18～62歲，平均(34.09±8.47)歲；工作年限1～40年，平均為(7.69±6.50)年。高級職稱105名(占12.41%)，中級職稱282名(占33.45%)，初級職稱369名(占43.72%)，其他88名(占10.43%)。碩士及以上98名(占11.61%)，大學本科417名(占49.41%)，?？?10名(占24.88%)，高中或中專及以下119名(占14.10%)。

2.2 醫(yī)護人員月收入水平及下轉行為情況

844名醫(yī)護人員中，月收入小于2 500元的有107名，百分比為12.68%，2 500～<5 000元278名，占32.94%，5 000～<7 500元225名，占26.66%，7 500～<10 000元130名，占15.40%，≥10 000元104名，占12.32%。選擇經常將患者下轉到社區(qū)衛(wèi)生服務站進行后續(xù)治療的醫(yī)護人員109名，占12.91%，選擇很少的485名，占57.46%，從未有下轉經歷的250名，占29.62%。

2.3 工作滿意度評價指標分析

本研究的工作滿意度評價指標包括工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績效考核方案4個方面的滿意度指標。對這些指標的評價結果見表2。采用層次分析法確定4個指標權重系數，分別為0.325、0.256、0.113和0.306，最終工作滿意度=工資薪酬水平×0.325+醫(yī)院分配制度×0.256+醫(yī)院工作條件×0.113+醫(yī)院績效考核方案×0.306。

表2 醫(yī)院醫(yī)護人員的工作滿意度評價情況[ n(%)]

2.4 中介效應檢驗

2.4.1工作滿意度、月收入、下轉行為的相關分析

工作滿意度、月收入、下轉行為3個變量均為類別變量，其中工作滿意度得分是采用層次分析法計算的得分，為(1.99±0.61)分，月收入和下轉行為是采用平均值的計算方法獲取的分值，分別為(2.82±1.21)分和(2.17±0.63)分。采用Pearson相關檢驗分析3個變量間的相關性，結果顯示，工作滿意度與月收入呈負相關(P<0.01)，工作滿意度與下轉行為呈正相關(P<0.01)，月收入與下轉行為呈負相關(P<0.01)。見表3。

2.4.2工作滿意度、月收入、下轉行為的回歸分析

在處理學歷、職稱、性別、年齡和工作年限的控制變量影響后，對工作滿意度、月收入、下轉行為3個變量做回歸分析，第1步為月收入(X)對下轉行為(Y)的回歸分析，第2步為月收入對工作滿意度(M)的回歸分析，第3步為月收入和工作滿意度對下轉行為的回歸分析。根據結果建立回歸方程，

第1步：Y=-0.053X+1.725

第2步：M=-0.060X+2.148

第3步：Y=-0.046X+0.112M+1.484

回歸結果顯示，回歸擬合度R2值分別為0.22、0.69和0.79，說明在回歸方程中自變量對因變量的解釋作用占有一定比重，回歸方程的整體效果尚可，對研究結論的驗證作用具有可利用性。見表4。

表3 工作滿意度與月收入、下轉行為的相關分析結果(r)

2.4.3工作滿意度在月收入與下轉行為之間的中介效應分析

據Baron和Kenny的逐步回歸檢驗法做3步回歸檢驗，結果顯示，每一步回歸方程中的系數均顯著(P<0.05)，說明工作滿意度在月收入與下轉行為間有中介效應。將工作滿意度和月收入同時納入回歸方程時，月收入對下轉行為的回歸系數B的絕對值(B=-0.046)小于月收入直接作用于下轉行為的回歸系數B的絕對值(B=-0.053)，說明工作滿意度在月收入影響下轉行為時起部分中介效應。見表4。

2.4.4穩(wěn)健性檢驗

逐步檢驗回歸系數的方法在識別中介效應時存在檢驗力不足的問題，本文在逐步回歸檢驗法的基礎上，采用多種方式對上述檢驗結果的穩(wěn)健性進行檢驗。首先，采用Sobel檢驗法對中介效應進行了穩(wěn)健性檢驗。結果顯示，工作滿意度在收入對下轉行為之間的中介效應P<0.001，說明中介效應成立。研究結果與逐步回歸檢驗法結果基本一致。然后再運用Bootstrap法分析工作滿意度在月收入與下轉行為之間的中介效應作用。結果顯示，95%置信區(qū)間(CI)的中介檢驗結果不包含0，那么工作滿意度在月收入與下轉行為之間的中介效應作用顯著。見表5。

表4 工作滿意度、月收入對下轉行為的回歸分析結果

表5 工作滿意度中介效應檢驗結果

3 討 論

3.1 不同月收入水平對醫(yī)護人員下轉診的影響

結合上述相關分析和回歸分析，其系數均為負數，表明月收入越低的醫(yī)護人員的下轉頻率越低。診療人次數是醫(yī)護人員績效考核的1個重要指標，醫(yī)護人員在對患者進行診療的過程中，會依據患者病情等因素進行綜合考慮[3]，最終決定是否將其下轉至社區(qū)進行后續(xù)醫(yī)療護理。但將患者轉出醫(yī)院后，患者的醫(yī)療費用也隨之轉出，這將影響到醫(yī)院的整體收入[4]，就醫(yī)護人員個人而言，也會影響其業(yè)績，進而影響其收入，因此，當醫(yī)護人員的月收入水平偏低時，他們并不希望將患者轉出醫(yī)院。而針對月收入水平偏高的醫(yī)護人員，他對下轉影響收入的顧慮會減少，所以下轉率會增加。研究結論提示醫(yī)院管理者要想有意識地引導醫(yī)護人員下轉患者，可以從以下幾個方面開展工作。(1)應加大宣傳力度，我國從上至下推行分級診療的力度已達空前，多渠道宣教的難度并不大，關鍵是通過宣教提高醫(yī)護人員下轉患者的意識[5]。因此在宣傳中不應只有言傳，而且還要有身教，挑選轉診的典型案例做重點宣教。(2)制訂嚴格的下轉制度[6]，下轉制度對于醫(yī)護人員而言具有一定程度的強制性，在下轉制度的引導下，醫(yī)護人員的下轉意識會有提升。(3)將下轉率作為績效考核指標之一[7]，績效考核對于醫(yī)護人員來說有很大的導向性，因此，下轉率指標的納入對于下轉率的提高有很大作用。

3.2 不同月收入水平醫(yī)護人員的工作滿意度差異

結合相關分析和回歸分析結果，因其系數為負數，則表明月收入越低的醫(yī)護人員的工作滿意度越低。醫(yī)務工作是1個高強度的工種，而醫(yī)務人員的低收入與其付出的高強度工作極其不匹配[8]，這是導致總體滿意度不高的最主要原因。此外，收入是體現醫(yī)務人員個人價值最直觀的指標，當個人價值與收入不匹配時，往往會嚴重影響到工作滿意度[9]。從此次數據分析結果顯示，收入越低的醫(yī)護人員對醫(yī)院的工作滿意度顯然不高。收入、薪酬是管理者的永恒話題，此指標的度將激勵或制約醫(yī)護人員的工作積極性，同時也影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，故在薪酬問題上，醫(yī)院管理者應做足工作。(1)應適當提高醫(yī)護人員的收入水平[10]，這是最直接也是最有效提高醫(yī)護人員對醫(yī)院的工作滿意度的方法。(2)應加強醫(yī)護人員主人翁意識[11]，在組織各項集體活動中，讓醫(yī)護人員形成“我是醫(yī)院主人翁”的意識，進而提升醫(yī)護人員對醫(yī)院總體滿意度。(3)應該提升醫(yī)院的人文情懷[12]，讓醫(yī)護人員體驗醫(yī)院為家的感受。在無法提高收入水平情況，后兩方面不失為1種切實可行的方法。

3.3 工作滿意度在月收入與下轉行為間的中介作用

研究顯示，在控制學歷、職稱、性別、年齡和工作年限變量的影響后，月收入對下轉行為的影響是通過工資薪酬水平滿意度、醫(yī)院分配制度滿意度、醫(yī)院工作條件滿意度和醫(yī)院績效考核方案滿意度而產生的。這一結論揭示了各指標滿意度對下轉率的1條作用路徑。從個人依從性角度分析，滿意度可以提高醫(yī)護人員對醫(yī)院轉診等各項工作要求的依從性[13]，對醫(yī)院各項指標的滿意度越高，對醫(yī)院轉診要求的依從性越高，反之則越低。鑒于在月收入對下轉行為的間接影響中，各項滿意度指標擬合的工作滿意度對下轉率起到的中介作用，提示醫(yī)院管理者在具體的管理工作中應適當重視各項滿意度指標的影響。顯然首要工作應該是提高醫(yī)護人員對醫(yī)院工資薪酬，醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績效考核方案的滿意度，這需要醫(yī)院做好充分的準備工作：提高工資薪酬待遇[14]，調整醫(yī)院分配制度[15]，優(yōu)化醫(yī)院工作條件，完善醫(yī)院績效考核方案[16]。上述指標涉及醫(yī)院管理的核心，對于醫(yī)院的改進并非易事，但醫(yī)院管理者應重視各項滿意度指標。此外，上述提及的“主人翁意識”[11]和“醫(yī)院人文情懷”[12]是醫(yī)院管理者可以構建的兩大主題，對于提高醫(yī)護人員的工作滿意度有一定效果。

月收入水平對下轉率有影響，工作滿意度作為中介變量在月收入與下轉間起著部分中介效應作用。應該多加強下轉宣教，制訂嚴格的下轉制度，制訂下轉績效考核指標，提高醫(yī)護人員的收入水平，調整醫(yī)院分配制度，優(yōu)化醫(yī)院工作條件，增強醫(yī)護人員的“主人翁意識”和“醫(yī)院人文情懷”，以促進下轉率的提升。