李 曼，吳 敏，倪明明，季 興**

1 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 藥學部，南京 210008；2 南京醫(yī)科大學 藥學院，南京 210029

隨著國家分級診療制度的推薦，越來越多的患兒下沉到基層醫(yī)院就診，其中出現(xiàn)的藥品短缺的新特點、新變化值得警惕和研究。而既往研究只關(guān)注大型三甲兒童專科醫(yī)院的藥品短缺情況，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的兒童藥品的可及性[1]。特別是我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有多、小、散的特征，存在藥物需求量較小、管理難度較大等問題，易出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象[2]。本研究以南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體單位調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒童藥品短缺現(xiàn)狀與短缺原因，提出相關(guān)解決對策和建議，為提高基層醫(yī)療機構(gòu)兒童藥品的可及性與可獲得性、保障兒童的基本用藥需求提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本調(diào)研中“藥品短缺”定義為：在參與調(diào)研的各醫(yī)療機構(gòu)藥品采購計劃中，以調(diào)查當月未按要求完成供應(yīng)、對臨床用藥造成不便或嚴重影響的藥品，按通用名及品規(guī)進行統(tǒng)計分類。兒童專用藥品定義為僅供14 歲以下兒童患者使用，藥品說明書詳細標注兒童用法用量的藥品。藥品短缺數(shù)據(jù)來源于南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院所轄的兒科醫(yī)聯(lián)體單位，覆蓋江蘇省內(nèi)13 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要為南京及周邊地區(qū)二級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。調(diào)研的時間段為2020 年1～12 月，藥品短缺信息由各醫(yī)聯(lián)體單位逐月向南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院報送，其內(nèi)容繁多、分門別類，最后作數(shù)據(jù)匯總及數(shù)據(jù)甄別。

1.2 研究方法

本調(diào)研采用描述性統(tǒng)計分析的方法。為具體分析兒童短缺藥品的分布特征，首先經(jīng)專家討論后確定調(diào)查問卷內(nèi)容及格式，針對分項屬性情況包括藥品短缺品種及劑型、治療類別、替代藥品、是否為兒童專用藥品、價格分布、短缺原因等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)兒童藥品短缺情況分析

2.1.1 兒童藥品短缺的種類本調(diào)研共納入兒科醫(yī)聯(lián)體各單位上報的兒童藥品短缺信息121 條，其中有80 條（占66.12%）屬于國家基本藥物，涉及藥物品規(guī)42 種，品種類別廣泛，涉及多個系統(tǒng)，其中上報頻次較高藥品為神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、維生素、營養(yǎng)類、酶抑制和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡藥物等。見表1。

表1 兒科短缺藥品種類

這表明兒童短缺藥品廣泛分布在各個治療領(lǐng)域，沒有在某個領(lǐng)域集中的態(tài)勢，與某類疾病關(guān)聯(lián)性不大。同時基本藥物品種占比較高，而對應(yīng)的基本藥物品種短缺占比也較大（80/121，66.12%）。

2.1.2 兒童藥品短缺的劑型本調(diào)研顯示，短缺藥品多數(shù)為注射劑，少數(shù)是口服制劑。見表2。

表2 兒科短缺藥品劑型

患兒因為特殊的生理特點，在不能口服給藥時，醫(yī)師會選擇靜脈給藥作為治療手段，因此注射劑品種短缺對患兒治療影響較大。

2.1.3 兒童專用藥品短缺情況本調(diào)研顯示，有56.52%（26/46）的短缺品種屬于兒童專用藥品，其余短缺品種為成人用藥品；此外，多達39.13%（18/46）的短缺品種無替代品種，這在臨床藥物治療策略中如選用相同通用名藥品替代，可能因劑型或規(guī)格改變造成患兒用藥依從性下降；如選用相近功效的藥品替代，則可能因藥物作用機制的改變造成治療效果的下降，同時此舉極有可能造成醫(yī)療成本的上升[3]。

2.2 兒童短缺藥品的價格分布及原因

本調(diào)研的藥品價格按標準化包裝單位計算。統(tǒng)計顯示，低價藥品短缺品規(guī)數(shù)較多。見表3。

表3 兒童短缺藥品價格分布

根據(jù)上報情況分析，短缺原因主要為藥品交易價格低，企業(yè)不愿意生產(chǎn)，故藥品短缺與價格呈肯定的相關(guān)性。見表4。

表4 兒童藥品短缺原因

分析認為，兒童用藥短缺與藥品價格呈現(xiàn)強相關(guān)性。深入分析原因，長期以來，兒童藥品具有規(guī)格小、受眾窄、利潤低等不利因素，故企業(yè)無奈生產(chǎn)或降低產(chǎn)量、或不生產(chǎn)，造成供應(yīng)不穩(wěn)定甚至斷供[4]。受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布多、患兒規(guī)模較小、用藥量低、儲備品種和數(shù)量少等影響，藥品生產(chǎn)、流通和配送環(huán)節(jié)一旦出現(xiàn)中斷或響應(yīng)不及時，就會出現(xiàn)藥品短缺。

3 討論與建議

開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力[5]。而藥品短缺對分級診療制度的實施造成嚴重影響,某些臨床必需藥品的短缺成為困擾醫(yī)患的難題，特別是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診時,往往會遇到“無藥可用”的情況。針對此種兒童用藥短缺存在的問題，提出以下改進措施。

3.1 推進藥品采購目錄銜接，保障藥品供應(yīng)同質(zhì)化

在完善藥品供應(yīng)保障、推進醫(yī)聯(lián)體各機構(gòu)上下轉(zhuǎn)診過程中，在用藥種類、藥物目錄上銜接一致。上級醫(yī)院可以和基層醫(yī)聯(lián)體各單位建立藥品聯(lián)動管理機制，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標采購和管理平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品共享與配送[6]。政府主管部門也可牽頭對兒童藥品的供應(yīng)目錄提出參考建議，以保障轄區(qū)內(nèi)兒童用藥的供應(yīng)。比如，江蘇省在2019 年10 月由省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局共同出臺政策，簡化兒童專用院內(nèi)制劑、在不同醫(yī)院之間調(diào)劑使用手續(xù)，采取定品種、定范圍、定數(shù)量，一年一審批、一季一報備等方式，將兒童臨床使用10 年及以上的醫(yī)院兒童專用院內(nèi)制劑列入調(diào)劑使用范圍，進一步擴大兒童用藥供給渠道，銜接了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的兒童用藥目錄，這對保障兒童用藥是一種有益嘗試。

3.2 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部制定藥品短缺管理決策程序，為建立替代用藥創(chuàng)造一個標準化的機制

現(xiàn)階段藥品短缺、特別是兒童用藥短缺或不可避免，從國家和省級層面建立藥品短缺上報和預(yù)警機制。因此，結(jié)合本調(diào)研結(jié)果，建議在相對固定的醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)組建一個臨床醫(yī)學、藥學、醫(yī)院管理、信息管理等多學科人員組成的藥品短缺管理團隊，由上級醫(yī)院牽頭對藥品短缺進行預(yù)警和管理。該團隊負責對藥物短缺進行分類和程度分級，根據(jù)庫存、采購量或消耗量，發(fā)出短缺預(yù)警，必要時由上級醫(yī)院通過相關(guān)渠道向主管部門進行反映，以保障基層患者的基本用藥需求。而對于頻繁短缺的藥品品種，該團隊應(yīng)遵循安全性、有效性和經(jīng)濟性的原則，評估和遴選最佳替代藥品，確保和滿足臨床需求。

3.3 政府應(yīng)建立對生產(chǎn)兒童藥品的企業(yè)，給予政策傾斜或補償機制

解決藥品短缺從根本上應(yīng)從藥品供給端發(fā)力。對于部分兒童專用藥品，政府可通過稅費減免、定向補助等措施給予藥品生產(chǎn)企業(yè)商業(yè)補貼，適當提高兒童藥品銷售價格，調(diào)動生產(chǎn)廠家的積極性，同時保障流通企業(yè)的合理利潤，避免兒童用藥短缺。