1 例卟啉病患者肺部感染的用藥分析

康新莉，王海濤

1 咸陽市第一人民醫(yī)院咸陽 712000；2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院西安 710004

卟啉?。≒orphyria）是一種罕見染色體顯性遺傳性疾病，主要是由于血紅素生物合成途徑中的酶活性缺乏，引起卟膽原濃度異常升高，造成細胞損傷而引起的代謝性疾病[1]。有研究報道表明，卟啉病患者使用不安全（致卟啉）藥物可能會誘發(fā)或者加重卟啉病，故對卟啉病患者的抗感染用藥選擇需要慎重[2]。嗜麥芽窄食單胞菌（S.maltophilia，SMA）是革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，感染常出現(xiàn)在免疫力低下、病情危重的患者中，可引起肺部感染、尿路感染等[3]。而卟啉病合并SMA 肺部感染的抗感染治療具有一定的難度。現(xiàn)報道臨床藥師參與1 例卟啉病患者SMA 引起肺部感染的治療，旨在探討藥師在其治療過程中的作用，并為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者女，24 歲，2 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢疼痛，腹部絞痛，發(fā)作時伴情緒煩躁。因3 天前，疼痛加重，門診以“肌無力”收住ICU。入院檢查：神志清楚，雙下肢見散在青紫，四肢肌力0 級，體溫36.6 ℃，脈搏118 次/分，呼吸31 次/分，血壓102/63 mmHg。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）18.78×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT）92.2%。感染指標：降鈣素原（PCT）5.56 ng·mL-1；胸部CT 示兩肺多發(fā)滲出性病變。初步診斷：肌無力待查、肺部感染，呼吸衰竭?？紤]患者膈肌麻痹，立即行氣管插管，呼吸機輔助通氣等對癥支持治療。肺部感染經驗性給予美羅培南，抗感染效果不佳。故請臨床藥師會診。

2 診療過程

2.1 會診分析及建議

2.1.1 患者病情及用藥情況患者處于對癥支持治療。期間，相關基礎檢查與入院檢查各項指標變化不大。隨后患者確診卟啉病，痰培養(yǎng)回報SMA 陽性，藥敏結果為復方新諾明、米諾環(huán)素敏感，左旋氧氟沙星和頭孢他啶均耐藥。遂停用美羅培南，重新調整用藥方案。

2.1.2 SMA 感染藥物的選擇根據(jù)《熱病指南》（第48 版）[4]，SMA 首選SMZ/TMP，可選擇米諾環(huán)素、替加環(huán)素以及頭孢他啶、頭孢吡肟等；而根據(jù)專家共識[4]，治療可選用藥物有SMZ/TMP、四環(huán)素類等。會診認為:治療SMA 感染首選的藥物是SMZ/TMP；但考慮患者原發(fā)病是卟啉病，病情嚴重，抗感染藥物選擇需結合卟啉病的特殊性及患者的病情。

2.1.3 個體化給藥方案的制定考慮該患者目前屬于卟啉病的急性發(fā)作期，某些藥物可能會導致該病的急性發(fā)作或者加重，應盡量避免使用[2]。所以患者在使用藥物前需要查詢藥物是否安全。查詢急性卟啉癥藥物數(shù)據(jù)庫：在該數(shù)據(jù)庫中[5]，依照藥物其誘發(fā)癥狀的潛在能力，即根據(jù)它們的卟啉原性分為五類：一般按NP、PNP、PRP、P/NC 的順序選擇藥物（NP：不致卟啉；PNP：可能不致卟啉；PRP：可能是卟啉原；P：卟啉原；NC：尚未分類）。該數(shù)據(jù)庫顯示：磺胺類藥物（P）、紅霉素（P）應避免使用；米諾環(huán)素（NC）、氯霉素（NC）、多黏菌素B（NC）因風險未知，不建議選用；頭孢他啶（PNP）、左氧氟沙星（PNP）、頭孢吡肟（PNP）相對風險較小，可選用。

由上述可知，該卟啉病患者應避免使用磺胺類藥物、米諾環(huán)素，因藥敏結果顯示頭孢他啶和左氧氟沙星耐藥，所以臨床藥師建議選用注射用頭孢吡肟。

2.2 調整抗感染方案

會診確定：立即停用美羅培南，調整抗感染方案為：注射用頭孢吡肟2.0 gi.v.gtt q12h。

2.3 患者病情好轉

上述藥物使用5 天后，患者體溫恢復正常，病情明顯好轉。感染指標PCT 進行性下降，WBC、NEUT降至正常，痰培養(yǎng)SMA 陰性，表明抗感染有效。

3 討論

卟啉病屬于罕見的遺傳性代謝疾病，該患者基因檢測HMBS 基因變異，屬于神經癥狀型中的急性間歇性卟啉?。ˋIP），臨床表現(xiàn)為該病急性發(fā)作，最常見是胃腸道和神經系統(tǒng)癥狀，主要有腹部（發(fā)生率為85%～95%）和肢體疼痛[6]。AIP 多數(shù)患者在20～40 歲發(fā)病，一般呈急性起病，反復發(fā)作；AIP 帶有致病基因的患者中外顯率約10%，即約有10%的患者有臨床癥狀[7]。AIP 治療方面，在發(fā)作期以對癥支持治療為主，避免可預見發(fā)作或者加重的誘因，如預防感染，勿吸煙、飲酒等[8]。

SMA 對包括碳青霉烯類在內的多種抗菌藥物天然耐藥，痰培養(yǎng)的藥敏結果顯示：SMZ/TMP 及米諾環(huán)素敏感，頭孢他啶耐藥。根據(jù)指南及專家共識[3]推薦首選SMZ/TMP。而對于使用磺胺類禁忌的患者，米諾環(huán)素是SMZ/TMP 的替代藥物。周迎實驗報道[9]，對嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥物選擇，米諾環(huán)素治療SMA 與SMZ/TMP 效果相當。因該卟啉病患者治療受到基礎疾病的限制，米諾環(huán)素及SMZ/TMP 均不能使用。有研究顯示，SMA 對頭孢三代耐藥率逐漸增長，該菌對頭孢他啶的耐藥率高達67.5%[10]，而該患者藥敏結果也對頭孢他啶耐藥。耐藥的機制可能是該菌分泌兩種β-內酰胺酶L1 和L2，通過兩酶的介導，能夠水解大多數(shù)β-內酰胺類藥物[11]。第四代頭孢菌素類藥物頭孢吡肟作為廣譜抗生素對細菌染色體編碼的β-內酰胺酶親和力低于頭孢三代，可高度耐受多數(shù)β-內酰胺酶的水解，并且指南也有推薦[3]，故臨床藥師建議以頭孢吡肟治療。該患者經抗感染治療后，肺部感染情況明顯好轉，最終經治療后出院。