晏興莉

1、臨床資料

某醫(yī)院患者女性，47歲，已婚，農(nóng)民，小學(xué)文化，因“反復(fù)下腹痛10年，CT提示盆腔內(nèi)異常致密影半天”入院。10年前患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性脹痛不適，每次持續(xù)時(shí)間為3-4小時(shí)，以夜間明顯，能忍受。曾在多家醫(yī)院反復(fù)行全腹部超聲檢查均未提示異常，未行正規(guī)治療，疼痛能緩解，但反復(fù)發(fā)作。入院10余天前，患者自覺夜間腹痛加重，為刺痛，陣發(fā)性，伴有腰骶部脹痛不適，影響夜間睡眠質(zhì)量，改變體位后疼痛減輕，白天能自行緩解?；颊叩皆撛簩で笾委?，入院4天前患者在該院消化內(nèi)科就診，為排出消化系統(tǒng)疾病，該科予以行消化道氣鋇雙重造影檢查，結(jié)果提示胃腸道未見異常。入院半天前在該院進(jìn)一步行全腹部及盆腔CT檢查提示右下腹部盆腔內(nèi)致密影，周圍放射偽影，考慮金屬異物可能性大，故門診以“下腹部疼痛原因待查：盆腔異物殘留可能？”收入院。查體：生命體征正常，心肺陰性，全腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張;婦科檢查未見明顯異常。既往史：無特殊。手術(shù)史：2007年于某私立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)（具體手術(shù)情況不詳）;剖宮產(chǎn)術(shù)后有2次放置宮內(nèi)節(jié)育器及取出宮內(nèi)節(jié)育器病史（具體時(shí)間及手術(shù)情況不詳）;輔助檢查：該醫(yī)院腹部CT（圖1A）提示右下腹部盆腔內(nèi)致密影，周圍放射偽影，考慮金屬異物可能性大;骨盆平片（圖1B）提示右下腹見條狀高密度影。消化道氣鋇雙重造影檢查未見異常。

2、手術(shù)情況

患者反復(fù)下腹痛10年，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)及放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器病史，因患者文化水平有限，具體每次手術(shù)情況不能詳細(xì)描述清楚?；颊呦赂雇炊嗄?，近期腹痛加重，影響生活質(zhì)量，患者尋求治療。結(jié)合患者輔助檢查，考慮盆腔金屬異物殘留可能，不能排出剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)金屬異物殘留或者宮內(nèi)節(jié)育器盆腔移位可能，需要行手術(shù)探查明確診斷。征得患者及家屬溝通知情同意簽字后，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中以下腹部正中為手術(shù)切口，術(shù)中反復(fù)檢查盆腔、腹腔腸間隙、右側(cè)骨盆均未見且未捫及金屬異物;術(shù)中立即請(qǐng)?jiān)撛簨D科、胃腸外科、放射科、骨科醫(yī)師共同會(huì)診，決定再次行盆腹腔X線檢查，再次檢查（見圖2A）提示可見長條形金屬樣高密度影，位于盲腸區(qū)，形狀類似闌尾。結(jié)合病史，患者入院4天前在該院有行消化道氣鋇雙重造影檢查，故考慮該金屬高密度影為闌尾鋇劑殘留可能。故術(shù)中立即將闌尾位置改變方向放置后（圖2B）再次行盆腹腔X線檢查，X片提示高密度影隨之改變，故術(shù)中確定為闌尾鋇劑殘留。術(shù)中與患者的家屬溝通術(shù)中情況并簽字后，患者家屬要求行闌尾切除術(shù)。術(shù)后再次行腹腔X線檢查，盆腹腔均未見異物影（見圖2C）。術(shù)后剖視標(biāo)本：闌尾細(xì)長10cm，直徑1cm;闌尾腔內(nèi)見白色鋇劑殘留;術(shù)后病檢：闌尾組織炎性改變，闌尾系膜組織鏡下見纖維組織增生。

3、討論

患者47歲中年圍絕經(jīng)期女性，下腹部疼痛多年，近10余天下腹痛癥狀加重，夜間明顯，影響睡眠質(zhì)量，到醫(yī)院尋求治療。到消化內(nèi)科就診，需要排除消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腹痛，故行消化道氣鋇雙重造影檢查消化道疾病。消化道氣鋇雙重造影是口服少量高濃度低粘稠度的鋇劑后，經(jīng)胃管注入適量的空氣，鋇劑不被X線通過，而空氣容易通過X線，從而形成了氣鋇雙重對(duì)比圖像，從而檢查消化道疾病。消化道氣鋇雙重造影檢查經(jīng)濟(jì)、方便且無痛苦，適合基層醫(yī)院開展。鋇劑既不能水解也不能吸收，當(dāng)闌尾有病態(tài)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)鋇劑排空遲緩，使鋇劑停留數(shù)日或數(shù)周以上。闌尾內(nèi)鋇劑正常排空應(yīng)當(dāng)與盲腸同步，一般闌尾正常排空時(shí)間為48 h，若超過72 h 仍未排空，則認(rèn)為闌尾排空延遲。在腹部X 射線鋇劑透視檢查中，如果出現(xiàn)闌尾不充盈或充盈不全，或者出現(xiàn)闌尾腔不規(guī)則的情況，經(jīng)72 h后透視復(fù)查，如果可見闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，就可以診斷為慢性闌尾炎;闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一個(gè)細(xì)長盲管，長 5～7 cm，直徑 0.5～1.0 cm，其基底部在盲腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5 cm處[7]。本患者入院4天前因腹痛在該院行消化道氣鋇雙重造影檢查導(dǎo)致闌尾鋇劑殘留，正常闌尾排空時(shí)間為48小時(shí)，但該患者消化道氣鋇雙重造影已超過72小時(shí)闌尾鋇劑仍未排空，證明此患者有慢性闌尾炎。此患者闌尾長10 cm，直徑1cm，超出正常闌尾長度，可能為其鋇劑殘留原因之一。慢性闌尾炎后腸壁纖維化可使闌尾蠕動(dòng)消失，漿膜層纖維素滲出可使闌尾與周圍器官粘連使顯影的闌尾形態(tài)扭曲成角并固定不變，這使得想通過X線透視鑒別鋇劑殘留和盆腔異物變得困難;而粘膜潰爛可出現(xiàn)內(nèi)壁邊緣毛糙不規(guī)則，糞石的形成可造成顯影的闌尾呈充盈缺損狀改變，結(jié)合可能的盆腔異物形態(tài)有助于和鋇劑殘留鑒別。患者慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)和影像學(xué)不典型，而慢性闌尾炎一經(jīng)診斷明確，應(yīng)行闌尾切除手術(shù)，本患者已行闌尾切除術(shù)，術(shù)后傷口恢復(fù)好。患者是否為慢性闌尾炎導(dǎo)致腹痛，需密切隨訪腹痛情況進(jìn)一步證實(shí)。此病例患方因誤診為理由切除了闌尾導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛，要求醫(yī)院賠償。

臨床上盆腹腔異物殘留多見，但闌尾鋇劑殘留誤認(rèn)為是盆腔異物殘留行剖腹探查手術(shù)治療的少見報(bào)道。本例患者腹痛多年，在私立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)及放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器病史，不排除剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致金屬異物殘留或者宮內(nèi)節(jié)育器盆腔移位可能，但術(shù)中證實(shí)為闌尾鋇劑殘留，行闌尾切除術(shù)。本病例較少見，術(shù)前未預(yù)料此情況，若非妥善處理可能會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。目前腸鏡技術(shù)成熟，腸鏡下逆行闌尾沖洗術(shù)能安全有效的清除闌尾內(nèi)糞石、鋇石和膿液。對(duì)于此類短期類已行氣鋇雙重造影檢查，又懷疑有腹盆腔異物患者，需結(jié)合患者病史、體征，腹盆部平片，必要時(shí)可行結(jié)腸鏡下沖洗后再行腹盆部平片、腹盆部CT檢查加以鑒別。另外患者為圍絕經(jīng)期女性，反復(fù)腹痛多年，近期加重，疼痛以夜間明顯，多醫(yī)院、多科室、多次輔助檢查均不能明確病因，不能排出是慢性盆腔疼痛或者圍絕經(jīng)綜合征可能，仍需切除闌尾手術(shù)恢復(fù)好后長期隨訪、觀察腹痛情況并積極治療。

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