李妙蘭?劉雪云

摘要：外周中心靜脈置管（PICC）技術(shù)在新生兒重癥病房（NICU）中開展日益廣泛，成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒的重要生命通道。但新生兒PICC導(dǎo)管由于各種因素導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CRBSI）發(fā)生率較高，這對于新生兒疾病的治療、預(yù)后和住院時間及費用方面都有很大的影響。因此對新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素及預(yù)防措施進行綜述，以期引起臨床上對新生兒CRBSI的重視，強化管理，提高預(yù)防意識，降低CRBSI發(fā)生率，為臨床CRBSI的預(yù)防提供建議和指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：新生兒;PICC;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;影響因素;預(yù)防措施

【中圖分類號】 R272.1 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--02

外周中心靜脈置管（PICC）技術(shù)在新生兒重癥病房中已成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒的重要生命通道。新生兒靜脈通路的順暢，減輕了反復(fù)穿刺帶來的痛苦，減少了血管活性藥、鈣劑或營養(yǎng)液體的外滲引發(fā)的水腫、壞死、攣縮等不良反應(yīng)，為新生兒的救治帶來了很大的幫助。但由于各種原因該技術(shù)也很容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CRBSI） 等一系列的并發(fā)癥，不僅會影響到原發(fā)病的治療，甚至還可能延長新生兒住院的時間，增加病人的費用，使新生兒病死率增長。因此，如何通過有效的方式來實現(xiàn)PICC導(dǎo)管的積極效果得到充分發(fā)揮、防止因為一些不良反應(yīng)所導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費和治療成本的增加、醫(yī)院感染發(fā)生率提高是我們當(dāng)前密切關(guān)注的內(nèi)容。本文就近年來國內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）危險因素及預(yù)防護理進展進行綜述，從而為臨床導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防提供建議和指導(dǎo)。

一、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的定義

血管導(dǎo)管相關(guān)感染是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后 48 h 內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染。患者局部感染時出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會出現(xiàn)發(fā)熱（>38 ℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實驗室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[1] 。

二、 CRBSI感染途徑

CRBSI常見感染途徑有 3種： 1.經(jīng)皮膚、血源性感染。內(nèi)在因素是新生兒自身帶有感染病灶或皮膚定植菌，外在因素是醫(yī)護人員消毒隔離不嚴(yán)格、污染穿刺點周圍皮膚、皮膚消毒劑受污染、穿刺點周圍傷口污染等。2.導(dǎo)管接口引發(fā)的感染。因護理消毒技術(shù)不規(guī)范而導(dǎo)致導(dǎo)管接口污染，或因連接輸液器時消毒不到位導(dǎo)致細(xì)菌侵入管腔而引起CRBSI，此類感染是可控的感染類型，但是在臨床上卻很常見。3.輸注藥液被污染。液體、藥物、外來雜質(zhì)、操作過程中的污染。

三、新生兒留置 PICC導(dǎo)管 致CRBSI危險因素

有研究[2]分析顯示，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、氣管插管、抗菌藥物使用、中心靜脈置管時間和住院時間等是引起新生兒血流感染的高危因素;其中獨立危險因素主要有早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒，考慮主要與患兒的免疫功能相關(guān)。

3.1? 患者自身因素? ?新生兒自身皮膚屏障功能薄弱、免疫能力低下等因素是導(dǎo)致 CRBSI 的重要因素。新生兒皮膚極為嬌嫩，表皮厚度僅為成人的 60%，皮膚黏膜的屏障功能相對較差，極易遭受損傷而引起細(xì)菌入侵，再加上新生兒皮膚中的含水量與 p H 值均較高，是細(xì)菌寄生與繁殖的溫床;而新生兒自身免疫力普遍較低，免疫球蛋白的不足為細(xì)菌入侵引發(fā)感染提供了條件[3]。新生兒身體的特殊性導(dǎo)致了CRBSI的高發(fā)率：出生時胎齡小于37周、胎膜早破、出生時體質(zhì)量、機械通氣、既往抗菌藥物治療、應(yīng)用第3代頭孢菌素、住院時間、新生兒肺透明膜病及肺發(fā)育異常、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒患者感染多重革蘭陰性菌感染的危險因素[4] 。

3.2? 護理人員的因素? 護士置管操作技術(shù)不熟練，患兒血管條件差，反復(fù)局部多次穿刺和送管，導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷或誤傷其他血管引起局部血腫形成而致使感染的風(fēng)險增大;穿刺時間過長，無菌物暴露在空氣中時間過久引起人為的導(dǎo)管醫(yī)源性感染。在 PICC 維護過程當(dāng)中，護士無菌觀念意識薄弱，未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，導(dǎo)致皮膚污染未做到徹底消毒，殘留的細(xì)菌可沿導(dǎo)管表面轉(zhuǎn)移黏附或是定植在導(dǎo)管上。

3.3? 導(dǎo)管留置時間? 導(dǎo)管留置時間長短在不同程度上可引發(fā)感染。有研究[5]顯示 CRBSI 發(fā)生率與留置時間長短的差異有一定關(guān)系，留置時間< 20天的患兒感染發(fā)生率明顯低于≥20天的早產(chǎn)兒。導(dǎo)管感染過程中的一個主要步驟是在腔外和腔內(nèi)形成生物膜，其中在長期保留超過10天的導(dǎo)管中，易在內(nèi)表面上形成生物膜，抗生素對生物膜非常難以滲透，嵌入生物膜中的細(xì)菌由于其低代謝率而不易受抗生素的影響，因此，如果不移除受感染的物體，很難根除感染。

3.4? 無菌敷料與輸液接頭相關(guān)因素? ?敷料更換是導(dǎo)管維護中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。新生兒尤其是早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，頻繁更換敷料容易造成醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷;在敷料更換過程中，穿刺部位暴露，容易污染局部皮膚，引起穿刺口感染或CRBSI[6]。PICC導(dǎo)管接頭濾器也是常見的感染之一，在連接輸液時，接頭處粘來自皮膚、導(dǎo)管接頭等處的細(xì)菌，消毒不到位有可能促使微生物進入靜脈管道而引發(fā)感染;有研究[7]表明輸液裝置接頭多次分離、連接裝置死腔沖管不干凈、輸液接頭消毒時消毒劑未晾干等都可能導(dǎo)致污染。

3.5? 藥物的因素? ?受污染的藥液經(jīng) PICC 輸入可引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。有條件的藥物配置交由靜脈配置中心來配置;在病區(qū)配藥室配置的要改善環(huán)境，每天做好室間、物表的消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。對調(diào)配藥品的有效期、完整性、澄清度進行檢查，保證藥物的穩(wěn)定性。一次性營養(yǎng)液裝置袋注射器、藥品、器材需保證在有效期內(nèi)且包裝完好，規(guī)范配置操作規(guī)程，按照配置流程完成靜脈營養(yǎng)液配置[8]，并做到現(xiàn)用現(xiàn)配。連接輸液器和輸液接頭時嚴(yán)格消毒。應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進行封管，不應(yīng)使用無菌注射用水沖洗導(dǎo)管;沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水;特殊情況下使用袋裝生理鹽水時，應(yīng)保證有效消毒，防止交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一棄[9]。

四、PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防管理

有研究[10]表明中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略能有效降低CRBSI 的發(fā)生。大量臨床實踐證明有效的預(yù)防措施可以使導(dǎo)管相關(guān)性感染率降低，最大無菌防護屏障操作、嚴(yán)格手衛(wèi)生、皮膚消毒、優(yōu)質(zhì)置管部位的選擇、及置管后每日護理評估是否保留導(dǎo)管等措施均能有效預(yù)防感染[11]。因此 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染是可以預(yù)防和控制的。

4.1? 最大化無菌防護屏障? ?PICC 置管是一項侵入性操作，CRBSI的發(fā)生與穿刺操作環(huán)境有著很大關(guān)系。穿刺前做好室間消毒及按無菌操作要求操作是減少術(shù)后感染發(fā)生率的重要手段。置管及維護時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、實行最大化無菌屏障，進行最高級別的防護（ 術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，戴手術(shù)帽、口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌無粉手套、無菌孔巾完全覆蓋患者）。消毒液選用濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月應(yīng)慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的聚維酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干[9]，或采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒液進行局部消毒[1]。穿刺操作要輕快穩(wěn)準(zhǔn)，爭取一次穿刺成功，減少穿刺部位的長時間暴露?？衫贸曉O(shè)備等輔助儀器觀察導(dǎo)管的走向，避免導(dǎo)管損傷靜脈周圍的其他組織，避免反復(fù)穿刺造成感染[12]。應(yīng)熟練掌握輸液接頭用法，用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面及外圍5～15秒或參照產(chǎn)品說明書。當(dāng)懷疑輸液接頭污染、松脫、破損應(yīng)立即更換輸液接頭，同時每周更換 1 次肝素帽或無針接頭。PICC導(dǎo)管盡量減少三通接頭等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國家相關(guān)規(guī)定的消毒劑，按照消毒劑使用說明對端口周邊進行消毒，待干后方可注射藥物;如端口內(nèi)有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換[1]。

4.2? 強調(diào)醫(yī)護人員的手衛(wèi)生? ?醫(yī)護人員是引發(fā)醫(yī)院感染的首要因素。嚴(yán)格的手衛(wèi)生消毒有助于降低交叉感染的發(fā)生。美國2011版CRBSI的防控指南中規(guī)定新生兒護士在進行 PICC 置管過程中應(yīng)嚴(yán)格做到以下 3 點[13]：①按規(guī)范洗手法洗手，護士置管或是導(dǎo)管維護中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程來執(zhí)行手衛(wèi)生清潔消毒后再操作。除必要的無菌操作，應(yīng)嚴(yán)格避免觸碰已經(jīng)消毒處理的置管部位，防止細(xì)菌污染;②置管前及導(dǎo)管維護時除規(guī)范洗手消毒外還必須帶無菌手套，加強防護措施。③無菌敷料受到污染或破損時需消毒穿刺部位并及時更換。

4.3? 適宜的穿刺部位? ?新生兒經(jīng)外周中心靜脈穿刺時應(yīng)首選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等上肢近心端的靜脈，其中位于上臂內(nèi)側(cè)、走向較直、靜脈瓣少的貴要靜脈應(yīng)為首選靜脈。有研究[14]顯示，相較于上肢靜脈，下肢靜脈置入 PICC出血量少、操作時間短、留置時間長、一次性穿刺成功率高，導(dǎo)管異位、感染、外滲發(fā)生率低。下肢靜脈置管新生兒靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率明顯低于上肢靜脈置管[15]，新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC 有一定優(yōu)勢，因此可將下肢靜脈作為新生兒 PICC穿刺時常規(guī)選擇靜脈。

4.4? 定位方法? 對于血管條件差、末梢循環(huán)不良等穿刺難度大的、不具備B超引導(dǎo)PICC置管條件和技術(shù)的患兒，可以使用紅外血管顯影儀，提高穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺引起的傷口感染，縮短操作時間[16]。置管成功后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，上肢靜脈穿刺時導(dǎo)管尖端的最佳位置是位于上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處;當(dāng)導(dǎo)管位于下腔靜脈時，最佳位置是位于下腔靜脈內(nèi)、膈肌之上，早產(chǎn)兒心影外1cm 處，足月兒心影外2cm處[17]。目前PICC導(dǎo)管定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”—X光定位比較滯后，當(dāng)確定PICC導(dǎo)管尖端異位時置管操作已完成，如果需要重新調(diào)整位置退管、再次X光定位，甚至需要拔管重新置管，這就增加了醫(yī)療資源的消耗、新生兒放射暴露和感染機會[18]。近年來，心電圖定位法在新生兒PICC置管中的已逐步開展應(yīng)用，有研究[18]顯示，借助心電圖定位技術(shù)，新生兒PICC置管操作的一次性成功率高達95%，顯示了IC-ECG輔助定位技術(shù)在新生兒PICC置管中良好的準(zhǔn)確性，避免了導(dǎo)管固定后再次調(diào)整位置而引起的感染風(fēng)險。

4.5? 導(dǎo)管留置時間? ?發(fā)生CRBSI其中一個危險因素就是PICC留置時間。有研究[5]對新生兒PICC相關(guān)血流感染的危險因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)置管時間≥20天是PICC置管新生兒發(fā)生CRBSI的獨立危險因素。護士每班檢查導(dǎo)管情況，做好導(dǎo)管維護單的記錄。觀察導(dǎo)管穿刺點皮膚有無紅腫、疼痛、硬結(jié)、外滲;有無發(fā)熱及全身感染癥狀，評估是否需要采取優(yōu)化維護措施或拔除管道來預(yù)防感染，有研究[19]表明置管時間達3周時需要評估是否拔除或者更換導(dǎo)管、重新置管，治療結(jié)束盡早拔管。

4.6? 敷料更換頻率? ?為便于觀察，穿刺部位予無菌透明敷料覆蓋，導(dǎo)管有刻度面朝上，方面觀察導(dǎo)管有無脫出。無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換 1 次，有研究[20]表明，置管后24h內(nèi)進行第1次、每5天1次、每7天1次更換敷料對發(fā)生CRBSI沒有統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒透明敷料更換頻率設(shè)定為每7天1次較為合理，其能夠在有效保證患兒置管安全性的同時，降低護理人員工作負(fù)荷。每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性，當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、滲血、卷邊、松動等情況時，要及時對敷料進行更換，以保證患兒治療期間的安全性。

4.7? ?靜脈治療專科護士隊伍的建立與培訓(xùn)? ?培養(yǎng)靜脈治療小組PICC 置管專管人員，制定并執(zhí)行PICC技術(shù)準(zhǔn)入制度，定期更新新生兒PICC維護規(guī)范[21]，執(zhí)行靜療小組專項檢查工作;靜療小組定期培訓(xùn)，不斷提高護理人員新知識和技術(shù)操作水平;每年院感部門開展CRBSI新知識講座，以提高標(biāo)準(zhǔn)化維護管理意識，從而降低 CRBSI 的發(fā)生率。護士未接受感染防控培訓(xùn)屬于新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的危險因素，經(jīng)感控培訓(xùn)能規(guī)范護士無菌操作、增強其醫(yī)院感染防控意識，有助于實現(xiàn)對高風(fēng)險患兒的有效識別，并采取相應(yīng)干預(yù)措施[22]。

4.8? 抗菌藥物的應(yīng)用? ?有研究[23]結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌及真菌是 CRBSI 的主要致病菌。對于高度懷疑 CRBSI的患兒，在藥敏試驗結(jié)果未報告前，應(yīng)早期選擇敏感率較高的抗菌藥物如美羅培南及亞胺培南等抗生素治療，藥敏結(jié)果報告后選擇敏感抗生素以減少耐藥。如血培養(yǎng)為真菌感染或金黃色葡萄球菌感染，拔除PICC導(dǎo)管取導(dǎo)管末端送細(xì)菌培養(yǎng)，同時給予相應(yīng)抗菌藥物治療。嚴(yán)格落實各項消毒隔離工作，避免NICU院內(nèi)感染暴發(fā)[23] 。

五、小結(jié)

在日常的PICC維護中根據(jù) CRBSI的感染途徑和危險因素，加強護理人員靜療相關(guān)知識和感控的培訓(xùn)，提高專業(yè)能力和理論知識，有針對性的預(yù)防措施，從多方面、全方位的干預(yù)，減少 CRBSI的發(fā)生。

參考文獻：

[1] 血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021版）[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2021，19（05）：388-389.

[2]羅軍，陳妍汶，劉云兵.新生兒真菌血流感染臨床特點及危險因素分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（22）：2715-2717.

[3]郭潔婷.新生兒重癥監(jiān)護室導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防治護理研究現(xiàn)狀[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（09）：176-178.

[4]劉艷，馬丹娟，黃瑞玉，梁鎮(zhèn)杰，穆小萍.新生兒重癥監(jiān)護病房多重耐藥革蘭陰性菌血流感染危險因素回歸分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（06）：783-785+789.

[5]呂倩，陳茜，徐敏，賴曉全.新生兒PICC相關(guān)血流感染的危險因素[J].中國感染控制雜志，2019，18（06）：587-589.

[6]周煚，田春輝 . 極低出生體重兒 PICC 穿刺部位皮膚護理措施的改進 [J]. 中華護理雜志，2018，53（3）：281-284.

[7]謝建寧，高平明，黃朝梅，王兆莉.新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（04）：618-620.

[8]胡曉芬.全靜脈營養(yǎng)液處方在靜脈配置中心的應(yīng)用和管理措施[J].醫(yī)療裝備，2018，31（24）：61-62.

[9]孫紅，陳利芬，郭彩霞，楊巧芳，李旭英，趙改婷，梅贛紅，陳英，邢紅，馮畢龍，王蕾.臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識[J].中華護理雜志，2019，54（09）：1334-1342.

[10]蔡容燕，李淑妮.新生兒重癥監(jiān)護室集束化臨床干預(yù)預(yù)防PlCC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究[J].中國地方病防治雜志，2017，32（04）：442.

[11]閆晶，李興霞，王秀美.集束化護理管理在預(yù)防新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2019，25（05）：50-52.

[12]湯小坤.新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護理的研究進展[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（02）：112+120.

[13]馬堅，胡必杰.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2648-2650.

[14]付貞艷，權(quán)明桃，陳開永，劉照平，陳燕，黃馳，熊露，游彤陽.新生兒不同靜脈置入PICC效果的Meta分析[J].護士進修雜志，2020，35（03）：218-225.

[15] 張艷.新生兒PICC置管部位與置管成功率、出血量、靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)系[J].國際護理學(xué)雜志，2020，39（22）：4188-4192.

[16]王玲，曹慧麗，李智瑞.紅外血管顯影儀引導(dǎo)在新生兒PICC四肢靜脈穿刺中的應(yīng)用[J].全科護理，2021，19（15）：2074-2076.

[17]吳本清.新生兒危重癥監(jiān)護診療與護理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：350.

[18]凌其英，陳虹，唐敏，屈藝，唐彬秩.心電監(jiān)護儀在新生兒PICC置管中的定位效果[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2018，20（05）：363-367.

[19]朱煒，黃英，莊德義.持續(xù)質(zhì)量改進防治極低體重兒PICC相關(guān)血流感染的效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2020，21（02）：48-50+56.

[20]何英英，徐曉麗，黃麗萍，伍志慧.透明敷料不同更換頻率對消化道畸形新生兒PICC相關(guān)性感染的影響[J].全科護理，2021，19（04）：482-484.

[21]李麗玲，Alexa McArthur，姚莉莉，李昭穎，顧鶯，胡雁，呂天嬋，朱曉婷，胡曉靜.基于JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防管理實踐[J].護士進修雜志，2021，36（04）：311-316.

[22]林少英.新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的危險因素分析[J].護理實踐與研究，2021，18（11）：1622-1625.

[23]謝淑霞，楊漢華，凌衛(wèi)濱，鐘艷琳，鐘敏.NICU早產(chǎn)兒PICC相關(guān)血流感染的病原學(xué)調(diào)查及臨床研究[J].中外醫(yī)療，2019，38（18）：132-136.