互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐與思考

蔣欣靜?王高玲?張紹峰

摘要：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)作為衛(wèi)生行業(yè)的新業(yè)態(tài)，在促進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展具有重要作用。闡述互聯(lián)網(wǎng)診療在實(shí)踐中應(yīng)用，指出存在不足。提出加強(qiáng)政府監(jiān)管、線上線下同質(zhì)化管理、加強(qiáng)信息安全建設(shè)、完善收付費(fèi)制度的發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展思路

【中圖分類號】 R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--02

Abstract：As a new format of the health industry，Internet+medical services play an important role in promoting the development of the health industry..Explain the practical application of Internet+healthcare in practice，and point out that there are deficiencies.Put forward the development ideas of strengthening government supervision，online and offline homogeneous management，strengthening information security construction，and improving the collection and payment system.

Key words：Internet plus;internet hospital;Development ideas

從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”興起到逐漸成熟，國家發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等一系列政策文件，鼓勵(lì)并支持各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)[1]。在2021全國醫(yī)療管理工作會議及十三屆全國人大四次會議均提出要加快發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展。據(jù)《中國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展報(bào)告（2021）》統(tǒng)計(jì)，2020年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康市場規(guī)模1961億元，同比增長47%，預(yù)測2021年2831億元，同比增長45%[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是一把雙刃劍，通過互聯(lián)網(wǎng)將患者與醫(yī)療服務(wù)鏈接起來，讓患者可以隨時(shí)隨地享受到便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，給患者帶來便利的同時(shí)也蘊(yùn)含相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。2021年4月27日國家衛(wèi)健委規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定要以實(shí)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，進(jìn)行線上線下一體化監(jiān)管。本文闡述互聯(lián)網(wǎng)診療在實(shí)踐中的應(yīng)用、蘊(yùn)含的問題，并提出發(fā)展新思路。

1“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”在實(shí)踐中的應(yīng)用

1.1改變患者就醫(yī)模式

患者利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行預(yù)約掛號、體檢預(yù)約，根據(jù)預(yù)約的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)生的醫(yī)囑、檢查項(xiàng)目、甚至掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等都可以在手機(jī)“一站式解決”，避免了以往的長時(shí)間等待。醫(yī)院的檢查結(jié)果在醫(yī)院的檢查結(jié)果也可以直接在手機(jī)上查詢，避免來回奔波。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)全國三級醫(yī)院開展預(yù)約診療的比例超過50%，7700多家二級以上的醫(yī)院建立了預(yù)約診療制度，其中能夠做到分時(shí)段的精準(zhǔn)預(yù)約診療的超過80%。有長期用藥需求的復(fù)診患者可以選擇圖文或視頻方式就自己的病情與醫(yī)生進(jìn)行交流與咨詢，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況，在線開具處方，藥品經(jīng)由第三方配送服務(wù)或患者拿著電子處方在家附近的藥店購買。在特殊時(shí)期多地規(guī)定通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥品配送服務(wù)可以為慢性病患者開具3個(gè)月的藥品，給患者帶了極大的便利。

1.2開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

5G技術(shù)融入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，使得醫(yī)療信息不受時(shí)間、空間的限制高效流通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程帶教、查房，在醫(yī)院間遠(yuǎn)程直播復(fù)雜且有教學(xué)意義的手術(shù)，提升醫(yī)療水平。同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療向醫(yī)聯(lián)體成員單位輻射，包括偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)，借助這一載體，為不具備良好醫(yī)療資源地區(qū)提供服務(wù)，引導(dǎo)資源下沉，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，另一方面幫助成員單位的醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療水平，提升公眾對基層醫(yī)療服務(wù)的信心，極大地惠及公眾。據(jù)衛(wèi)健委公開資料，目前我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋了全國約90%的縣區(qū)，覆蓋了全國100%的貧困縣。

1.3實(shí)現(xiàn)慢性病患者的連續(xù)性管理

據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，2019年我國慢性病患病率已達(dá)23%，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%[3]。這部分群體總體呈現(xiàn)知曉率、治療率、控制率低現(xiàn)象。隨著各種行為危險(xiǎn)因素的流行，我國慢性病患者基數(shù)仍在不斷擴(kuò)大，因此慢性病死亡的比例也在持續(xù)增加。需要合理的慢病管理幫助他們完成治療方案、加強(qiáng)自我管理。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對出院的慢性病患者實(shí)現(xiàn)隨訪跟蹤，進(jìn)行服藥定時(shí)提醒、用藥教育、康復(fù)運(yùn)動的音視頻資料推送，進(jìn)一步提升慢性病患者藥物治療的安全性、依從性和有效性，打破了以往片段式、分散式醫(yī)療模式，對慢性病患者實(shí)現(xiàn)連續(xù)性、精準(zhǔn)性、個(gè)性化的全病程管理。

2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)存在問題

2.1監(jiān)管短板制約互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展

從制度設(shè)計(jì)上來看，各地在審批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之前一定要先建立省一級的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管平臺。到目前為止，全國除了西藏和兵團(tuán)之外，其它30個(gè)省市都已經(jīng)建有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，但是平臺能實(shí)現(xiàn)的功能、監(jiān)管手段、方法監(jiān)管效果等存在不平衡現(xiàn)象。不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺在服務(wù)語言、病歷書寫、內(nèi)部管理規(guī)范及制度建設(shè)存在發(fā)展差異性問題。尤其在企業(yè)為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺在醫(yī)療規(guī)律、制度建設(shè)方面面臨更多的問題。此外針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否開放首診、醫(yī)生準(zhǔn)入如何審核監(jiān)管、接診醫(yī)生的培訓(xùn)、醫(yī)生在其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)需要的手續(xù)、人工智能能否應(yīng)用于接診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的校驗(yàn)、診療信息保存期等等監(jiān)管問題都需要進(jìn)一步明確。

2.2患者隱私保護(hù)

隨著以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為代表的互聯(lián)網(wǎng)診療互動的開展與深入，醫(yī)院內(nèi)外部網(wǎng)絡(luò)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打通和信息共享，也對信息安全系統(tǒng)提出了更高的要求，患者數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)尤其重要。醫(yī)療信息安全環(huán)境并不樂觀，黑客入侵、信息泄露等不容忽視。信息安全事件頻發(fā)。2020年4月青島市膠州中心醫(yī)院的6000多名患者信息遭泄露?；颊叩膫€(gè)人數(shù)據(jù)等敏感信息一旦泄露，會造成嚴(yán)重的后果。據(jù)《2019-2020中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》每年都有信息化固定預(yù)算的醫(yī)院比例為84.56%，較2018-2019年度的66.53%有所增加，沒有信息化建設(shè)預(yù)算的醫(yī)院比例為15.44，通過三級等保測評的醫(yī)院比例為21%[4]。

2.3收付費(fèi)政策與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不配套

國家層面出臺了《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作的通知》等相關(guān)收費(fèi)與醫(yī)保支付政策文件，規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)包含4個(gè)部分，10個(gè)項(xiàng)目。政策出臺時(shí)間相對較短，各地執(zhí)行存在差異，有的地方?jīng)]有出臺細(xì)則。部分已設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未出臺互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)收費(fèi)政策，未出臺遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策。已擬定細(xì)則的地域間收費(fèi)差異顯著，普遍不高。項(xiàng)目內(nèi)容少，不齊全。部分已擬定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未實(shí)現(xiàn)差異化，比如正高博導(dǎo)、主任、副主任等的收費(fèi)是一樣的，不能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。相應(yīng)而來的醫(yī)保支付、結(jié)算、監(jiān)管也是亟待解決的問題[5]。

3互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展思路

3.1加強(qiáng)政府監(jiān)管

政府層面細(xì)化互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管制度、規(guī)范、內(nèi)容[6]。相關(guān)監(jiān)管部門在實(shí)踐中，切實(shí)實(shí)現(xiàn)事前準(zhǔn)入、事中閉環(huán)、事后評估管理。對機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、服務(wù)準(zhǔn)入，流程合規(guī)性，數(shù)據(jù)安全，診療行為，處方等進(jìn)行監(jiān)管。建立切實(shí)可行的激勵(lì)評價(jià)機(jī)制，把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和診療服務(wù)納入公立醫(yī)院績效考核，建立具體的考核指標(biāo)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營分析的模型，綜合量化評價(jià)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)效果，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化監(jiān)管。發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺的功能，使得監(jiān)管更加有效，并對各地監(jiān)管平臺運(yùn)行情況和發(fā)揮的監(jiān)督功能進(jìn)行評估。制定相關(guān)政策，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、建立數(shù)據(jù)共享管理辦法，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息集成和互聯(lián)互通共享，使得醫(yī)療信息打破醫(yī)院的圍墻，服務(wù)更廣范圍的患者。

3.2線上線下同質(zhì)化管理

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)是將線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源搬到互聯(lián)網(wǎng)端，讓公眾享受到方便的、與線下同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。雖有國家相關(guān)監(jiān)管文件，到具體實(shí)踐層面，各機(jī)構(gòu)要探索創(chuàng)新自身的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式，根據(jù)自家的規(guī)劃、定位、性質(zhì)、等級實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能定位、需求差異化發(fā)展。需要各機(jī)構(gòu)細(xì)化出臺相應(yīng)管理規(guī)范文件，如互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、不良事件報(bào)告制度、處方管理制度、電子病歷管理制度、患者知情同意制度等。同時(shí)設(shè)置制度與技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)督促醫(yī)師線上準(zhǔn)時(shí)就診。通過醫(yī)生工作組方式，篩選和分組患者，不同病情的患者對應(yīng)不同級別的醫(yī)生，提高醫(yī)生線上診療服務(wù)效率。嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，通過不同形式定期定期或不定期開展操作流程、問診技巧等內(nèi)容培訓(xùn)，確定考核與退出機(jī)制，設(shè)置質(zhì)控專員，監(jiān)管日常工作，評估診療情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題匯總分析并改正。

3.3加強(qiáng)信息安全建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)需要在醫(yī)院與各主體間信息相互聯(lián)通，做好信息安全建設(shè)尤其重要。要尋求數(shù)據(jù)開放與安全防護(hù)的最佳均衡。增加信息系統(tǒng)建設(shè)投入，達(dá)到國家規(guī)定達(dá)到三級等保的標(biāo)準(zhǔn)，提升系統(tǒng)防護(hù)能力。嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)法律法規(guī)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)全生命周期安全治理。完善院內(nèi)信息安全管理制度，制定信息安全突發(fā)事件應(yīng)急制度，定期開展信息安全自查，排除隱患，建立起主動防御態(tài)勢感知體系。配備信息安全防護(hù)設(shè)備，如云上開啟管控權(quán)限的堡壘機(jī)、使用防止攻擊的web應(yīng)用防火墻等。開展全員培訓(xùn)，工作中切實(shí)保護(hù)患者信息。應(yīng)對好三類安全問題，防范成倍增長的外部入侵、防范數(shù)據(jù)竊取、做好患者和醫(yī)生包括醫(yī)囑平臺數(shù)據(jù)的安全管控。

3.4完善互聯(lián)網(wǎng)診療收付費(fèi)制度

在現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范前提下，適時(shí)把技術(shù)適宜的項(xiàng)目納入技術(shù)規(guī)范。如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中的藥事服務(wù)—電子處方審核、合理用藥指導(dǎo)等。頂層制度出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本測算相關(guān)規(guī)定，客觀測定成本，綜合定價(jià)，使價(jià)格與實(shí)際相符，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。分層管理，實(shí)行差異化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不同級別的醫(yī)生對應(yīng)不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)務(wù)人員有動力去參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。未出臺互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)收費(fèi)政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)出臺相關(guān)政策，將適宜的病種拓展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將藥品目錄拓展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，針對藥品合理使用上線前置審方系統(tǒng)。將適宜條件的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，通過相關(guān)信息系統(tǒng)對醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)管，確?；鸬陌踩c規(guī)范使用。

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通訊作者：蔣欣靜，Brittanyjj56@163.com