鐘兵　劉保國　朱飚　黃斌　張龍　龍潮新　鄭建橋　張能

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因素，并制訂相應(yīng)干預(yù)方案。方法：回顧性分析2018年1月-2020年12月在粵北人民醫(yī)院接受血腫清除術(shù)治療的207例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)腦梗死，將并發(fā)腦梗死的患者設(shè)為腦梗死組（n=37），將無腦梗死發(fā)生的患者設(shè)為非腦梗死組（n=170）。比較兩組患者的臨床資料，并進(jìn)行單因素分析與logistic回歸分析。結(jié)果：207例高血壓腦出血血腫清除術(shù)患者中37例并發(fā)腦梗死，發(fā)生率為17.87%;單因素分析結(jié)果顯示，腦梗死組高血壓病史長于非腦梗死組（P<0.05），收縮壓、舒張壓、血腫量、腦水腫體積較非腦梗死組均明顯更高（P<0.05），降顱壓藥物使用時間>24 h比例明顯更高（P<0.05），格拉斯哥昏迷評分（GCS）明顯更低（P<0.05）;兩組年齡、性別、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。logistic多因素分析結(jié)果顯示，高血壓病史、血腫量、腦水腫體積、收縮壓、舒張壓、降顱壓藥物使用時間>24 h、GCS評分是高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死與高血壓病史、血腫情況、水腫情況、血壓、降顱壓藥物使用時間、GCS評分等存在密切關(guān)系，臨床應(yīng)針對上述因素進(jìn)行針對性干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 高血壓 腦出血 血腫清除術(shù) 腦梗死 影響因素

Study on the Influencing Factors of Cerebral Infarction after Hematoma Evacuation of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/ZHONG Bing， LIU Baoguo， ZHU Biao， HUANG Bin， ZHANG Long， LONG Chaoxin， ZHENG Jianqiao， ZHANG Neng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -164

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of cerebral infarction after hematoma evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage， and to formulate corresponding intervention programs. Method： The clinical data of 207 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who underwent hematoma evacuation in Yuebei People’s Hospital from January 2018 to December 2020 was retrospectively analyzed， according to whether they were complicated by cerebral infarction， patients with cerebral infarction were set as cerebral infarction group （n=37）， and patients without cerebral infarction were set as non-cerebral infarction group （n=170）. The clinical data of the two groups were compared， and univariate analysis and logistic regression analysis were carried out. Result： Among 207 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing hematoma evacuation， 37 cases were complicated with cerebral infarction， and the incidence rate was 17.87%; univariate analysis showed that the history of hypertension in the cerebral infarction group was longer than that in the non-cerebral infarction group （P<0.05）， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， hematoma volume， edema volume were significantly higher than those in the non-cerebral infarction group （P<0.05）， the proportion of intracranial pressure lowering drug use time >24 h was significantly higher （P<0.05）， Glasgow coma score （GCS） was significantly lower （P<0.05）; there were no significant differences in age， sex and blood glucose between the two groups （P>0.05）. logistic multivariate analysis results showed that the history of hypertension， hematoma volume， edema volume， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， intracranial pressure lowering drug use time >24 h and GCS score were independent risk factors for cerebral infarction after hematoma evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage （P<0.05）. Conclusion： Postoperative cerebral infarction after hematoma removal from hypertensive cerebral hemorrhage is closely related to the history of hypertension， hematoma， edema， blood pressure， intracranial pressure lowering drug use time and GCS score， clinical interventions should be targeted at the above factors.

[Key words] Hypertension Cerebral hemorrhage Hematoma evacuation Cerebral infarction Influencing factors

First-author’s address： Yuebei People’s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.040

高血壓腦出血是指腦血管在高壓力下發(fā)生出血，屬于高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，老年人群好發(fā)，血腫壓迫腦神經(jīng)組織，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[1]。血腫清除術(shù)是現(xiàn)階段高血壓腦出血治療的有效手段，但部分患者術(shù)后容易并發(fā)腦梗死，從而導(dǎo)致二次損傷，造成腦組織軟化或壞死，誘發(fā)多器官衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。為減少血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生，對患者預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步改善，本研究通過對207例接受血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險因素，并為預(yù)防腦梗死的發(fā)生制訂干預(yù)對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月在粵北人民醫(yī)院接受血腫清除術(shù)治療的207例高血壓腦出血患者的臨床資料，其中男116例、女91例;年齡49～71歲，平均（53.07±3.15）歲;發(fā)病至入院時間2～21 h，平均（11.85±0.92）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）發(fā)病至入院時間<24 h;（3）患者均接受血腫清除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能嚴(yán)重衰竭者;（2）非高血壓引起的腦出血患者;（3）存在凝血功能障礙者;（4）合并腦部惡性腫瘤者;（5）存在嚴(yán)重精神疾病者;（6）臨床資料缺失者。根據(jù)是否并發(fā)腦梗死將患者分為腦梗死組與非腦梗死組。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 查閱患者的病歷資料，收集患者性別、年齡、高血壓病史、收縮壓、收縮壓、血糖水平、降顱壓藥物使用情況、血腫量、腦水腫體積等資料。

1.2.2 格拉斯哥昏迷評分（GCS） 使用GCS從睜眼能力、運(yùn)動能力、語言能力3個維度對患者進(jìn)行評分，滿分為15分，得分與患者意識障礙程度呈反比，其中得分8分及以下表示患者昏迷，9～11分表示存在中度意識障礙，12～14分表示存在輕度意識障礙，15分表示患者意識清晰。

1.2.3 腦梗死判定 血腫清除術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊完成，術(shù)后給予患者降顱壓、改善血液循環(huán)、抗水腫及腦營養(yǎng)支持治療，72 h內(nèi)使用腦CT或MRI觀察患者是否并發(fā)腦梗死，對梗死位置及區(qū)域進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料以率（%）描述，組間比較采用字2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）描述，組間比較采用t檢驗;危險因素分析采用單因素與logistic多因素回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的單因素分析 207例高血壓腦出血血腫清除術(shù)患者中共有37例并發(fā)腦梗死，發(fā)生率為17.87%，與非腦梗死組相比，腦梗死組高血壓病史明顯更長（P<0.05），收縮壓、舒張壓、血腫量、腦水腫體積均明顯更高（P<0.05），降顱壓藥物使用時間>24 h比例明顯更高（P<0.05），GCS評分明顯更低（P<0.05），兩組年齡、性別、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的非條件logistic回歸分析 以單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，以并發(fā)腦梗死作為應(yīng)變量，建立logistic多元回歸模型，GCS評分（≤8分=1，>8分=0），結(jié)果顯示，高血壓病史、血腫量、腦水腫體積、收縮壓、舒張壓、降顱壓藥物使用時間>24 h、GCS評分是高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓腦出血具有起病急等特點(diǎn)，通過血腫清除術(shù)能夠?qū)颊吲R床癥狀進(jìn)行有效改善，但術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加致殘率和致死率[4]。術(shù)后腦梗死的發(fā)生影響患者預(yù)后，使其生活質(zhì)量下降，加之先前腦出血的發(fā)生，會增加溶栓治療風(fēng)險[5]。因腦梗死的發(fā)生缺少有效的預(yù)警指標(biāo)，患者一旦合并腦梗死，往往容易加重病情[6]。因此，為減少腦梗死發(fā)生，提高患者生存率，促進(jìn)其生活質(zhì)量的改善，需對影響高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)，并采取針對性方案進(jìn)行干預(yù)[7]。

通過非條件logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、血腫量、腦水腫體積、收縮壓、舒張壓、降顱壓藥物使用時間>24 h、GCS評分是高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險因素。因患者存在高血壓病史，體內(nèi)血壓長期處于偏高狀態(tài)，容易降低腦部血管彈性，若患者存在腦動脈硬化或血管管腔順應(yīng)性較差，容易對腦部血流循環(huán)造成不利影響，因斑塊脫落而導(dǎo)致血栓的出現(xiàn)，加之長期高血壓損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血栓作用減弱，患者機(jī)體內(nèi)血小板被激活，使其黏附性增加，增加血小板聚集，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[8]。彭越等[9]在梗死危險因素分析中也指出，高血壓病史是其獨(dú)立危險因素，即高血壓病史越長，患者越容易發(fā)生腦梗死。因此，對于存在高血壓病史患者，在治療前后應(yīng)及時使用藥物進(jìn)行干預(yù)，從而降低術(shù)后腦梗死發(fā)生率。

高血壓腦出血發(fā)生后患者腦周圍組織容易出現(xiàn)血腫，從而對相鄰腦血管造成擠壓，導(dǎo)致血管回流障礙的發(fā)生，因腦出血的發(fā)生增加腦組織壓力，血腫對周圍腦組織侵犯形成水腫，若腦部水腫存在時間過長，顱內(nèi)壓力將會隨著增加，從而導(dǎo)致腦內(nèi)血腫、水腫的血流灌溉不足，因高血壓腦出血發(fā)生的誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺水平增加，加重對血管刺激，造成腦血管痙攣，并發(fā)腦梗死[9-11]。因此，在高血壓腦出血血腫清除術(shù)后應(yīng)注重患者血腫量及腦水腫體積的變化，若術(shù)后血腫量及腦水腫體積不能有效改善，則應(yīng)進(jìn)行及時干預(yù)，從而防止腦梗死的發(fā)生。

周妙兵等[12]的研究結(jié)果表明，舒張壓高于90 mmHg，收縮壓高于150 mmHg的患者更容易合并腦梗死的發(fā)生，既往研究結(jié)果顯示，收縮壓升高10 mmHg，腦梗死發(fā)生風(fēng)險增加49%，舒張壓升高5 mmHg，腦梗死發(fā)生風(fēng)險增加46%[13-15]。本研究提示舒張壓與收縮壓是高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險因素，需在血腫清除術(shù)圍術(shù)期密切監(jiān)測患者血壓變化，若血壓水平不能得到有效控制，應(yīng)進(jìn)行針對性降壓，對患者進(jìn)行干預(yù)過程中應(yīng)注意降壓藥物的合理使用，因患者長期處于較高血壓環(huán)境中，對低血壓的耐受能力相對較弱，若錯誤使用降壓藥物導(dǎo)致血壓下降速度過快，容易抑制機(jī)體內(nèi)血流循環(huán)速度，從而誘發(fā)腦梗死[16-17]。

降顱壓藥物在高血壓腦出血患者中使用較多，為降低患者顱內(nèi)壓力，常使用藥物進(jìn)行干預(yù)，但降顱壓藥物的使用在一定程度上會造成腦灌注不足的出現(xiàn)，水腫的發(fā)生會增加顱內(nèi)壓力，臨床常用脫水劑對患者進(jìn)行干預(yù)，但容易減少患者的液體攝入，使血液處于高凝狀態(tài)，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險[18-19]。本研究結(jié)果表明，降顱壓藥物使用時間>24 h是并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險因素之一，因此在術(shù)后應(yīng)對降顱壓藥物的使用劑量和時間進(jìn)行限制，一般應(yīng)不超過24 h，在降顱壓藥物使用過程中應(yīng)對血容量進(jìn)行及時補(bǔ)充，避免長時間或大劑量藥物的使用，從而預(yù)防腦梗死的發(fā)生。此外，GCS評分也是并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險因素，通過GCS評分評估患者預(yù)后，且評分越低，患者病情越嚴(yán)重，術(shù)后腦梗死發(fā)生風(fēng)險越高，因此，對GCS評分較低，尤其是評分低于8分患者應(yīng)進(jìn)行針對性分析，對導(dǎo)致患者意識障礙發(fā)生的因素進(jìn)行及時干預(yù)[20]。

綜上所述，在高血壓腦出血血腫清除術(shù)后，應(yīng)重視并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險因素，并制訂相應(yīng)方案進(jìn)行針對性的干預(yù)。

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（收稿日期：2021-09-06）

基金項目：韶關(guān)市衛(wèi)生健康科研項目（Y20193）

①廣東省粵北人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512026

通信作者：劉保國