藥物去勢治療前列腺癌合并尿潴留的臨床療效研究

凌凱南，楊建榮，李碧錦，李 軍，季志強(qiáng)，劉菊珍

前列腺癌為老年男性常見的惡性腫瘤，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和早期診斷技術(shù)的推廣，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。因此，前列腺癌的早期診斷越來越受到重視，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、直腸指診、經(jīng)直腸超聲、前列腺穿刺等技術(shù)的發(fā)展，能讓醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)患者病灶，爭取患者獲得根治性治療[3]。晚期或無法行根治性治療的前列腺癌患者多接受去勢治療和雄激素阻斷治療。去勢治療包括藥物去勢和手術(shù)去勢。孫文等[4]研究顯示，手術(shù)去勢和藥物去勢的有效率均較高，分別為86.4%和91.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但手術(shù)去勢具有創(chuàng)傷性，容易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒和不良心理，且方案調(diào)節(jié)難度較大[5-6]。相對而言，采用藥物去勢治療的患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，生活質(zhì)量更高，體現(xiàn)了藥物去勢治療的安全性和有效性。藥物去勢治療還可以避免手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，靈活控制雄激素水平和停藥時(shí)間，可逆性調(diào)節(jié)激素，減輕對患者心理狀態(tài)的影響[7-8]。對于晚期或無法行根治性治療的前列腺癌患者，其治療目的在于提高患者的生活質(zhì)量，改善生存預(yù)后。其中，提高生活質(zhì)量最為重要的是保持自主排尿順暢。大部分尿潴留患者可行前列腺電切等手術(shù)解除膀胱出口梗阻，保持自主排尿。而對于高齡、高危并前列腺癌的尿潴留患者，因患者多合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)或者不愿意手術(shù)治療，其應(yīng)急處理以導(dǎo)尿?yàn)橹?，若?dǎo)尿不成功則推薦行恥骨上穿刺造瘺術(shù)，但長期效果仍不理想。經(jīng)內(nèi)分泌藥物去勢治療前列腺癌，可以縮小前列腺體積(prostate volume,PV)，改善下尿路癥狀，為無法耐受手術(shù)或者不愿意手術(shù)的前列腺癌合并尿潴留患者提供了一種可恢復(fù)自主排尿、無創(chuàng)傷性、副作用小的治療方式[9]。本研究旨在探討藥物去勢治療前列腺癌合并尿潴留患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2017年6月至2020年6月前列腺癌合并有尿潴留的32例高齡、高?；颊叩呐R床資料?；颊吣挲g為65～95歲，中位年齡為79.6歲。其中合并腦梗塞病史19例，腦出血病史6例，冠心病合并心功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病2例。8例患者無法行走。經(jīng)前列腺B超檢查及放射性核素發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography,ECT)骨掃描評估，臨床分期為Ⅱ期2例，Ⅲ期11例，Ⅳ期19例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診前列腺癌，不耐受或不愿意接受根治性手術(shù)治療；(2)至少有2次因尿潴留行導(dǎo)尿處理；(3)不宜或不同意行經(jīng)尿道手術(shù)改善尿潴留或膀胱造瘺尿流改道；(4)接受藥物去勢治療，最大限度雄激素阻斷聯(lián)合α受體阻滯劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純前列腺增生、急性前列腺炎、神經(jīng)源性膀胱、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石或尿道狹窄患者；(2)老年癡呆者；(3)曾行經(jīng)尿道手術(shù)改善下尿路癥狀者；(4)在觀察治療期間改行經(jīng)尿道手術(shù)改善尿潴留者。

1.3治療方法 經(jīng)評估后，患者無法耐受或不愿意行根治術(shù)治療，且與患者及其家屬溝通后均不同意行經(jīng)尿道前列腺電切或膀胱造瘺尿流改道治療尿潴留。均同意選擇藥物去勢治療，采用最大限度雄激素阻斷聯(lián)合α受體阻滯劑治療：注射用醋酸亮丙瑞林釋微球3.75 mg(北京博恩特藥業(yè)股份有限公司，3.75 mg/支)皮下注射，1次/28 d，療程至少12周；服用比卡魯胺膠囊(山西振東制藥股份有限公司，50 mg/粒)，1次/d，50 mg/次，療程至少12周；α受體阻滯劑鹽酸坦洛新緩釋片(昆明積大制藥股份有限公司，0.2 mg/片)，1次/d，0.2 mg/次，療程至少8周。尿管白天夾閉，每2～3 h開放尿管引流完尿液，夜間睡眠時(shí)持續(xù)開放尿管。治療期間每4周嘗試拔尿管，拔尿管后可自行排尿并維持4周以上考慮拔尿管成功[10]，拔除尿管后繼續(xù)長期藥物治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)自主排尿情況[11]。(2)最大尿流率(Qmax)，檢測前拔除尿管，待患者具有強(qiáng)烈尿意時(shí)讓其自主排尿，經(jīng)尿流率檢測儀(萊博瑞LABORIE)進(jìn)行檢測。(3)國際前列腺癥狀評分(International Prostatic Symptomatic Score,IPSS)[12]，于治療前和治療后4周進(jìn)行評分，總分35分，得分越高提示下尿路癥狀越嚴(yán)重。(4)PV，于治療前和治療后12周應(yīng)用彩超(GE Voluson E8)檢查測量前列腺前后徑、上下徑、左右徑，計(jì)算公式為PV=0.52×前后徑×上下徑×左右徑。(5)生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評分[12]，于治療前和治療后4周進(jìn)行評分，總分6分，得分越高提示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1療效情況 治療16周后，32例中有26例(81.25%)能夠順利拔除尿管。其中治療4周后自行排尿5例(19.23%，5/26)，8周可自行排尿10例(38.46%，8/26)，12周可自行排尿11例(42.31%，11/26)。6例未能成功拔除尿管，其中有1例在拔尿管當(dāng)天不能自行排尿；1例拔尿管后第3天不能自行排尿，永久性定期更換尿管；2例因病情惡化未能進(jìn)一步隨訪檢測；2例因重癥肺炎病情惡化死亡。

2.226例恢復(fù)自主排尿患者治療前后IPSS及QOL評分比較 26例患者治療后IPSS和QOL評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 26例恢復(fù)自主排尿患者治療前后IPSS及QOL評分比較分]

2.326例恢復(fù)自主排尿患者拔尿管時(shí)和拔尿管后4周Qmax比較 26例患者在拔尿管時(shí)的Qmax為(1.2±0.3)ml/s，在拔尿管4周后Qmax為(11.1±2.8)ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.737，P=0.000)。

2.428例存活患者治療前后PV比較 28例患者在治療前的PV為(76.0±15.8)cm3，治療12周后PV為(43.5±10.2)cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.712，P=0.000)。

3 討論

3.1前列腺癌引起下尿路癥狀的病理、生理機(jī)制目前尚不明確，患者常同時(shí)存在儲(chǔ)尿期及排尿期癥狀。前列腺癌多發(fā)于中老年人，而前列腺增生也是老年人的常見疾病，且前列腺增生的患病率隨年齡增大而上升[13]。雖然前列腺癌與前列腺增生是兩種不同的疾病，但前列腺癌患者幾乎都伴有不同程度的前列腺增生，王寧華等[14]針對4 387例前列腺增生患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中375例(8.55%)為前列腺偶發(fā)癌。前列腺增生的發(fā)病過程緩慢，腺體增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄，出現(xiàn)下尿路癥狀和膀胱出口梗阻，最終導(dǎo)致急性尿潴留。早期前列腺癌通常沒有特異癥狀，當(dāng)腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁[15]。Oyama等[16]研究發(fā)現(xiàn)α1腎上腺素受體阻滯劑可改善前列腺癌近距離放療后儲(chǔ)尿期及排尿期癥狀，認(rèn)為這與前列腺組織與膀胱組織富含α受體相關(guān)。丁留成等[17]的研究結(jié)果顯示，伴有前列腺增生的前列腺癌患者存在不同程度的膀胱出口梗阻，這可能與患者伴有不同程度的前列腺增生，以及隨著腫瘤體積向前列腺中央擴(kuò)大并擠壓尿道造成膀胱出口部分梗阻有關(guān)。華立新等[18]研究認(rèn)為，雖然前列腺癌與良性前列腺增生是兩種不同的疾病，但前列腺癌患者幾乎都伴有不同程度的良性前列腺增生，且前列腺癌大多起源于前列腺的外周帶，而良性前列腺增生主要發(fā)生于尿路周圍腺體、移行帶，因此，動(dòng)力性梗阻因素也同樣存在于前列腺癌患者中。孫圣坤等[19]的研究顯示，老年前列腺癌患者內(nèi)分泌治療期間仍會(huì)持續(xù)出現(xiàn)下尿路癥狀，這可能與前列腺癌導(dǎo)致的膀胱出口梗阻以及膀胱逼尿肌老化有關(guān)。筆者綜上認(rèn)為前列腺癌患者多為中老年患者，前列腺癌通常與良性前列腺增生并存，在前列腺癌的早期，腫瘤體積不大，對排尿影響有限，此時(shí)發(fā)生尿潴留主要與良性前列腺增生有關(guān)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，PV迅速增大，壓迫阻塞尿道或侵犯膀胱頸，累及盆底，可導(dǎo)致尿潴留，此時(shí)排尿困難的主要因素是腫瘤的壓迫侵犯。因此，對于不同階段的前列腺癌患者尿潴留的治療策略應(yīng)有所不同。

3.2藥物去勢是治療晚期前列腺癌的主要手段之一，研究表明藥物去勢治療后3個(gè)月PV可以下降25%～40%。其在治療前列腺癌中療效確切，可縮小前列腺癌的體積，改善腫瘤進(jìn)展，也可縮小前列腺增生的體積。Caprino[20]研究顯示，使用藥物去勢治療后，患者前列腺睪酮下降了75%，雙氫睪酮下降了90%。Eri等[21]使用藥物去勢治療良性前列腺增生的研究中，患者PV平均縮小了34.5%，自主排尿情況得到改善。Lukkarinen[22]通過藥物去勢治療良性前列腺增生合并尿潴留的研究顯示，58%患者成功拔除尿管。該治療方案適用于不能耐受手術(shù)或麻醉的前列腺增生或前列腺癌患者，在國內(nèi)外研究[23-24]中均獲得驗(yàn)證。本研究結(jié)果表明，藥物去勢治療前列腺癌合并尿潴留患者獲得了良好的療效，81.25%的患者在接受藥物去勢治療后恢復(fù)了自主排尿，順利拔除尿管，患者的下尿路癥狀和生活質(zhì)量均得到顯著改善。

綜上所述，對于不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的前列腺癌合并尿潴留的患者，應(yīng)用藥物去勢治療有助于改善患者排尿情況，提升其生活質(zhì)量。在治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕長時(shí)間留置尿管可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染、膀胱炎等并發(fā)癥，并應(yīng)就此與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。