左西孟旦在改善重癥心臟瓣膜病術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心肌保護(hù)作用中的機(jī)制探討

段正偉 朱鑫瀛 李娟

（鄭州市第七人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000）

心臟瓣膜病（Valvular Heart Disease）是由心臟瓣膜關(guān)閉不全或心臟瓣膜狹窄引起的心臟疾病[1]。流行病學(xué)結(jié)果顯示，我國(guó)心臟瓣膜病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，重癥心臟瓣膜病患者人數(shù)明顯增多[2]。地高辛是目前心臟瓣膜病患者術(shù)后常用的治療藥物之一，但應(yīng)用不當(dāng)極易造成患者腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)；且大多數(shù)患者對(duì)洋地黃類(lèi)藥物較為敏感，使用不當(dāng)引起洋地黃中毒[3]。有研究結(jié)果證實(shí)，左西孟旦具有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力的作用[4]。本研究即是在此基礎(chǔ)上探究左西孟旦對(duì)重癥心臟瓣膜術(shù)后患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年8 月至2020 年11 月期間97 例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組男25 例，女23 例，平均年齡47.68±9.68 歲，瓣膜狹窄患者26 例，瓣膜關(guān)閉不全患者22 例；觀(guān)察組男25 例，女24 例，平均年齡47.21±9.14 歲，瓣膜狹窄患者25 例，瓣膜關(guān)閉不全患者24 例；兩組在性別、年齡、疾病類(lèi)型等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者符合重癥心臟瓣膜的手術(shù)指征[5]；②患者年齡≥18 周歲；③患者既往無(wú)精神病史，意識(shí)清楚；④本次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示患者肝腎功能?chē)?yán)重不足；②合并糖尿病、高血壓等慢性病的患者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)后給予地高辛治療：使用5%葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033556 北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）將地高辛注射液（規(guī)格2 mL：0.5 mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H50020207 西南藥業(yè)股份有限公司）稀釋后對(duì)患者實(shí)施靜脈注射，首次用量在0.25～0.5 mg 之間；以后每間隔4～6 h 注射1 次，每日用藥量不得超過(guò)1 mg；治療研期為7 d。

觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加左西孟旦治療：使用5% 葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033556北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）將左西孟旦注射液（規(guī)格5 mL:12.5 mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043齊魯制藥有限公司）稀釋后靜脈泵注，初始速度設(shè)定為（6～12）μg·kg-1·min-1，泵注時(shí)間≥10 min；之后調(diào)整泵組速度為（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1，泵足時(shí)長(zhǎng)為1 h；治療研期為7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

應(yīng)用 PICCO 檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者治療7 d后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其中包括心率、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、血管外肺水指數(shù)（Extracascular pulmonary fluid index，EVLWI）。

1.3.2 心功能指標(biāo)

治療7 d 后，應(yīng)用DU8-M6 全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end contractile diameter，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。

1.3.3 心肌保護(hù)相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后24、48 h 抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3500r·min-1的離心速度離心3～5 min 后去取上清液，應(yīng)用雙抗體夾心法檢測(cè)患者血漿心肌肌鈣蛋白I（Plasma cardiac troponin I，cTnI）與磷酸肌酸激酶同工酶（Phosphocreatine kinase isoenzyme，CK-MB）含量；應(yīng)用乳酸脫氫酶釋放檢測(cè)試劑盒檢測(cè)患者乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）含量。

1.3.4 不良反應(yīng)

患者術(shù)后治療期間不良反應(yīng)主要包括皮疹、快速心律失常、腹瀉、頭痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0 軟件對(duì)已知數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心功能指標(biāo)、心肌保護(hù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料采用（）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療7d 后觀(guān)察組患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療7d 后兩組患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平比較（）

表1 治療7d 后兩組患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療7 d 后觀(guān)察組LVEF 大于對(duì)照組，LVESD、LVEDD 水平小于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療7d 后兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD 比較（）

表2 治療7d 后兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD 比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者心肌保護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組患者術(shù)后24 h、48 h 的cTnI、LDH、CK-MB 水平均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段cTnI、LDH、CK-MB 水平比較（）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段cTnI、LDH、CK-MB 水平比較（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療7 d 后，兩組患者各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療7 d 后兩組患者各個(gè)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥心臟瓣膜病是目前臨床較為常見(jiàn)的心臟疾病之一，其發(fā)病原因較多，根據(jù)其病變結(jié)構(gòu)可分為心臟瓣膜狹窄、心臟瓣膜關(guān)閉不全兩種類(lèi)型[6]。重癥心臟瓣膜病主要臨床癥狀有心前區(qū)不適、心悸、乏力、咯血等，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)水平、心肌功能影響較大[7]。對(duì)于重癥心臟瓣膜病患者，臨床較常使用的地高辛等藥物治療，主要以增強(qiáng)心肌功能，減慢心跳，減輕心臟負(fù)荷為主；但由于地高辛使用不當(dāng)極易誘發(fā)洋地黃中毒，危及患者生命安全，因此臨床用藥相對(duì)較為保守[8]。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果可知，左西孟旦可通過(guò)鈣離子依賴(lài)方式與患者心肌肌鈣蛋白C 相結(jié)合，提高心肌收縮力的同時(shí)不影響心室舒張功能，有助于改善患者射血水平及血流水平，可用于完善對(duì)重癥心臟瓣膜病術(shù)后患者的治療[9-10]。心率受竇房結(jié)動(dòng)作電位支配；MAP 是心動(dòng)周期內(nèi)動(dòng)脈血液的平均值，CVP 代表上下腔靜脈的壓力水平，兩者共同詮釋患者的血流動(dòng)力水平；EVLWI 代表患者的血漿滲透壓水平及血液含量水平。觀(guān)察組患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平低于對(duì)照組，證明左西孟旦具有改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用。在本次研究中，對(duì)照組中的地高辛可在肌電活動(dòng)和迷走神經(jīng)的雙重作用下降低患者竇房結(jié)的自律性，同時(shí)提高浦肯野氏纖維的自律性，減緩房室結(jié)的傳導(dǎo)速度；在此基礎(chǔ)上，左西孟旦增加了患者心肌細(xì)胞中鈣離子的敏感性和心肌細(xì)胞的收縮能力，進(jìn)而增強(qiáng)藥物作用于心肌鈣離子的有效率，側(cè)面提高了地高辛的作用效果。除此之外，左西孟旦通過(guò)激活對(duì)三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道促使血管擴(kuò)張，降低外周血液對(duì)血管內(nèi)壁的壓力和患者的MAP 水平與CVP 水平；外周血管壓力的變化，降低了心臟前負(fù)荷，有效降低了肺循環(huán)阻力，提高了外周血管血液含量，進(jìn)而降低了血管EVLWI 水平。LVEF 是判斷患者心衰嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，LVEF 指數(shù)越低，說(shuō)明患者心功能下降越嚴(yán)重；LVESD、LVEDD 反映患者心臟大小及心功能受損程度。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組LVEF 大于對(duì)照組，LVESD、LVEDD 水平小于對(duì)照組，證明左西孟旦具有提高患者心功能水平的作用。本次研究中，對(duì)照組中的地高辛具有提高細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+濃度的作用，而Ca2+濃度的提高，有助于刺激心肌收縮蛋白，進(jìn)而提高患者的心肌收縮能力，增強(qiáng)心肌功能；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用觀(guān)察組中的左西孟旦，一方面提高了Ca2+的敏感性，另一方面左西孟旦可直接與患者體內(nèi)肌鈣蛋白相結(jié)合，穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)心肌功能[11]。兩者相互作用，增強(qiáng)了患者的心肌收縮力，提高了患者的每搏輸出量；心肌功能的增強(qiáng)，輔之以患者心臟前負(fù)荷的降低，減輕了心臟壓力，降低了患者的心力衰竭程度，提高了患者的心肌功能。cTnI、LDH、CK-MB 是檢驗(yàn)心肌損傷的常用指標(biāo)，此類(lèi)指標(biāo)結(jié)果越高說(shuō)明患者心肌損傷程度越嚴(yán)重。觀(guān)察組患者術(shù)后24h、48h 的cTnI、LDH、CK-MB 水平低于對(duì)照組，佐證了左西孟旦具有提高患者心肌保護(hù)作用的功能。在本次研究中，左西孟旦與地高辛相比，增強(qiáng)了心肌細(xì)胞功能，減輕了心臟前負(fù)荷和外周血管的壓力，同時(shí)兩組藥物相互作用，前者彌補(bǔ)了后者的不足，增強(qiáng)了藥物療效，降低了外周循環(huán)血液對(duì)患者心臟功能的刺激，保護(hù)術(shù)后患者心肌正常生理指標(biāo)的穩(wěn)定性。

本次研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在對(duì)照組治療方式基礎(chǔ)上增加左西孟旦后，患者藥物適應(yīng)性及耐受性較好，證明左西孟旦具有一定的的臨床安全性。綜上所述，在地高辛治療的基礎(chǔ)上增加左西孟旦對(duì)心臟瓣膜病術(shù)后患者進(jìn)行藥物治療，可降低患者外周血管壓力和心臟前負(fù)荷，改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平；可提高心肌功能，增強(qiáng)患者心功能；可增強(qiáng)患者的心肌指標(biāo)，提高對(duì)心肌的保護(hù)作用。值得臨床推廣應(yīng)用。