林瑋玲 王寧

【摘要】 目的：觀察地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取福州兒童醫(yī)院2017年6月-2021年6月收治的92例腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，各46例。兩組均應(yīng)用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚3～4 mg/kg、羅庫溴銨0.4～0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。A組予以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、七氟烷濃度2%～3%進(jìn)行麻醉維持，B組予以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、地氟烷濃度5%～7%進(jìn)行麻醉維持。比較兩組術(shù)中不同時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)、清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓（79.14±7.39）、（77.11±7.34）、（72.01±7.23）mmHg與心率（121.92±11.90）、（120.22±9.25）、（115.37±8.99）次/min均低于A組（87.12±6.38）、（84.65±6.73）、（80.90±6.45）mmHg，（130.36±12.68）、（129.54±10.90）、（121.76±10.34）次/min（P<0.05）;B組呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管的時(shí)間（1.94±0.66）、（4.61±1.89）、（5.92±1.03）min均短于A組（2.52±0.78）、（7.34±2.76）、（9.76±1.45）min（P<0.05）。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%低于A組的36.96%（P<0.05）。結(jié)論：地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)中的效果較好，可穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 地氟烷 瑞芬太尼 腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù) 血流動(dòng)力學(xué)

Effect of Desflurane Combined with Remifentanil in Laparoscopic Pyeloplasty in Children/LIN Weiling， WANG Ning. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-051

[Abstract] Objective： To observe the effect of Desflurane combined with Remifentanil in laparoscopic pyeloplasty in children. Method： A total of 92 children underwent laparoscopic pyeloplasty in Fuzhou children’s Hospital from June 2017 to June 2021 were selected. They were divided into group A and group B according to random number table method， with 46 cases in each group. Both groups were treated with Sufentanil 0.2-0.3 μg/kg， Propofol 3-4 mg/kg， Rocuronium 0.4-0.6 mg/kg for anesthesia induction. Group A was given Remifentanil 0.1-

0.2 μg/（kg·min） and Sevoflurane concentration of 2%-3% were used for anesthesia maintenance. Group B was given Remifentanil 0.1-0.2 μg/（kg·min） and Desflurane concentration of 5%-7% were used for anesthesia maintenance. The hemodynamic indexes at different times， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （79.14±7.39）， （77.11±7.34）， （72.01±7.23） mmHg and heart rate （121.92±11.90）， （120.22±9.25）， （115.37±8.99） times/min in group B were all lower than those in group A （87.12±6.38）， （84.65±6.73）， （80.90±6.45） mmHg， （130.36±12.68）， （129.54±10.90）， （121.76±10.34） times/min

（P<0.05）. The time of respiratory recovery， eye opening and extubation in group B （1.94±0.66）， （4.61±1.89）， （5.92±1.03） min were shorter than those in group A （2.52±0.78）， （7.34±2.76）， （9.76±1.45） min （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group B was 17.39% lower than 36.96% in group A （P<0.05）. Conclusion： The effect of Desflurane combined with Remifentanil in laparoscopic pyeloplasty in children is good. It can stabilize the intraoperative hemodynamic indexes， wake up quickly and have less adverse reactions. It is worthy of application.

[Key words] Desflurane Remifentanil Laparoscopic pyeloplasty in children Hemodynamics

First-author’s address： Fuzhou Children’s Hospital of Fujian Province， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.012

腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)是治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕微、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]。但是對于小兒而言，由于其年齡小、生長發(fā)育不全、抵抗力差，且解剖生理與成年人不同，導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。七氟烷是一種新型吸入麻醉劑，在小兒麻醉中獲得了廣泛運(yùn)用，但吸入七氟烷后易引起躁動(dòng)，發(fā)生率可達(dá)18%～80%[4]。地氟烷為第三代鹵代經(jīng)基烷類揮發(fā)性吸入麻醉藥，其藥理作用、理化性質(zhì)、安全性均較好，且具有起效快、術(shù)后恢復(fù)快、麻醉可控性強(qiáng)的特點(diǎn)[5-6]。有報(bào)道指出，地氟烷在小兒眼科與骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性均優(yōu)于七氟烷[7-8]。但其在小兒腎盂成形術(shù)中的使用尚未見報(bào)道。為此，本研究比較了七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼與地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2021年6月于福州兒童醫(yī)院行腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)的92例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷完整;年齡2～14歲;擇期手術(shù)，術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、磁共振尿路造影及腎核素掃描等檢查證實(shí)為腎盂輸尿管連接部梗阻;滿足腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)指征：腎盂前后徑>3.0 cm;腎盂前后徑>2.0 cm伴腎盞擴(kuò)張;腎盂、腎盞顯著擴(kuò)張，分腎功能為10%～40%;腎盂、腎盞出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張;出現(xiàn)腹痛、泌尿系感染等癥狀;ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液傳染性疾病;全身免疫性疾病;凝血功能障礙;精神病;嚴(yán)重臟器功能損傷，難以耐受手術(shù);癌癥;近一個(gè)月服用止痛藥;對研究藥物過敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，各46例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均禁食、飲，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。誘導(dǎo)麻醉：靜脈注射舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.2～

0.3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：B.Braun Melsungen AG，注冊證號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20160352，規(guī)格：20 mL︰200 mg）3～4 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：Siegfried Hameln GmbH，進(jìn)口注冊證號(hào)H20140847，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.4～0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，面罩給氧，肌松理想后行氣管插管，連接呼吸機(jī)，呼吸頻率16～20次/min，潮氣量8～12 mL/kg。麻醉維持中，A組靜脈泵入瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），持續(xù)吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）濃度2%～3%;B組靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg· min），持續(xù)吸入地氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20183269，規(guī)格：240 mL）濃度5%～7%。輸注順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）

2～3 μg/（kg·min）維持肌松，保持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)畢前20 min停用順阿曲庫銨，術(shù)畢前5 min停用七氟烷、地氟烷，術(shù)畢停用全部藥物。術(shù)后以吸引器吸出患兒口中分泌物，待呼吸平穩(wěn)、可按指令行動(dòng)、咳嗽反射良好時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒術(shù)中不同時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓、心率，于麻醉前、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)、清醒時(shí)進(jìn)行監(jiān)測與記錄。（2）蘇醒時(shí)間，包括呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管的時(shí)間。呼吸恢復(fù)時(shí)間：停止靜脈麻醉藥后，患兒恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間。睜眼時(shí)間：停止靜脈麻醉藥后，呼喚患兒至其睜開雙眼的時(shí)間。拔管時(shí)間：停止靜脈麻醉藥后，到拔除氣管插管的時(shí)間。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動(dòng)、呼吸抑制、譫妄的發(fā)生率。躁動(dòng)：應(yīng)用蘇醒躁動(dòng)評(píng)分量表（pediatric anesthesia emergency delirium，PAED）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)項(xiàng)目共5項(xiàng)，每項(xiàng)以0～3分評(píng)分，滿分15分，評(píng)分≥10分視為躁動(dòng)[9]。呼吸抑制：在無呼吸道梗阻的情形下，面罩吸氧仍出現(xiàn)血氧飽和度下降至90%以下，需輔助呼吸。譫妄：出現(xiàn)煩躁、哭鬧、幻覺、定向力障礙等變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男37例，女9例;年齡2～14歲，平均（8.11±3.46）歲;體重9～36 kg，平均（18.34±5.82）kg;手術(shù)時(shí)間82～145 min，平均（113.51±20.34）min;病變部位：左側(cè)30例，右側(cè)16例;腎積水程度：輕度3例，中度24例，重度19例。B組男38例，女8例;年齡2～14歲，平均（8.14±3.43）歲;體重9～36 kg，平均（18.32±5.85）kg;手術(shù)時(shí)間82～150 min，平均（115.06±20.29）min;病變部位：左側(cè)29例，右側(cè)17例;腎積水程度：輕度3例，中度23例，重度20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組平均動(dòng)脈壓與心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)、清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率均高于麻醉前（P<0.05）;B組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率均高于麻醉前（P<0.05），清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率與麻醉前相近（P>0.05）。B組手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)、清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率均低于A組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組蘇醒時(shí)間比較 B組呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.449，P=0.035），見表3。

3 討論

不同麻醉方法應(yīng)用效果存在一定的差異，特別是對于患兒而言，選擇一種合適的麻醉方法非常關(guān)鍵。臨床實(shí)踐也證實(shí)，理想的麻醉方法能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，也能穩(wěn)定患兒術(shù)中生命體征，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。氣管插管全麻作為腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)的常用麻醉方法，麻醉效果確切。瑞芬太尼屬于一種選擇性、超短效的阿片受體激動(dòng)劑，有獨(dú)特的脂性結(jié)構(gòu)，可在血液與組織中迅速水解，該藥的終末清除半衰期<10 min，且生物轉(zhuǎn)化快，用藥時(shí)間長短對蘇醒質(zhì)量幾乎無影響，肝腎功能障礙者也不需調(diào)整劑量，使其成為臨床普遍使用的麻醉藥[10-12]。七氟烷的安全性高，且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，血/氣分布系數(shù)小，吸入后能快速起效，對肝臟血流也無明顯影響，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，因此被廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉中;該藥主要經(jīng)呼吸代謝，對心肌細(xì)胞損傷小，是一種較為理想的小兒麻醉藥物[13-14]。地氟烷的血?dú)?、脂血分配系?shù)分別是0.42、27，該藥對肝腎功基本無影響，且麻醉蘇醒快、麻醉深度具有可控性[15]。與七氟烷相比，地氟烷的組織溶解度更高，排出體外更快[16]。但值得一提的是，地氟烷具有氣道刺激性，不能用于小兒的麻醉誘導(dǎo)，只能用于麻醉維持，且維持濃度應(yīng)控制在1.5MAC以內(nèi)，以免出現(xiàn)氣道刺激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)即刻、術(shù)畢時(shí)、清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率均低于A組（P<0.05），且患兒清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與心率均接近于麻醉前（P>0.05），提示B組患兒術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，與Taskin等[17]研究報(bào)道基本一致。說明在穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)方面，地氟烷明顯優(yōu)于七氟烷，分析原因主要在于：地氟烷較七氟烷有更好的擬交感作用，能有效抑制迷走神經(jīng)反射，提高腦氧代謝率，預(yù)防患兒術(shù)中平均動(dòng)脈壓與心率的大幅度變化。蘇醒質(zhì)量方面，兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)用藥方案相同，麻醉維持中A組與B組在瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用七氟烷濃度2%～3%與地氟烷濃度5%～7%，對比結(jié)果顯示，B組呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管的時(shí)間均短于A組（P<0.05），提示應(yīng)用地氟烷患兒的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于七氟烷，與Leijonhufvud等[18]研究結(jié)果相似。原因可能在于：地氟烷在體內(nèi)的代謝時(shí)間短，且無代謝產(chǎn)物;而七氟烷的降解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致麻醉后蘇醒時(shí)間延長。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（P<0.05），提示地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼的安全性高于七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼，說明地氟烷是一種安全性較高的麻醉藥，適用于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中[19]。

綜上所述，地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)中的效果較好，可穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] PIAGGIO L A，CORBETTA J P，SANTIAGO W，et al.

Comparative，Prospective，Case–Control Study of Open versus Laparoscopic Pyeloplasty in Children with Ureteropelvic Junction Obstruction：Long-term Results[J].Frontiers in Pediatrics，2017，5：10.

[2] ESPOSITO C，MASIERI L，CASTAGNETTI M，et al.Robot-assisted vs laparoscopic pyeloplasty in children with uretero-pelvic junction obstruction（UPJO）：technical considerations and results[J].Journal of Pediatric Urology，2019，15（6）：667-671.

[3] BOURDON F，SIMON N，LANNOY D，et al.Quality control and stability of ketamine，remifentanil，and sufentanil syringes in a pediatric operating theater[J].Paediatric Anaesthesia，2019，29（2）：193-199.

[4] OZTURK M C，DEMIROLUK O，ABITAGAOGLU S，et al.The Effect of sevoflurane，desflurane and propofol on respiratory mechanics and integrated pulmonary index scores in laparoscopic sleeve gastrectomy.A randomized trial[J].Saudi Medical Journal，2019，40（12）：1235-1241.

[5] HINO H，ODA Y，YOSHIDA Y，et al.Electrophysiological effects of desflurane in children with Wolff-Parkinson-White syndrome：a randomized crossover study[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2018，62（2）：159-166.

[6] BADAWY A A，KASEM S A，DOAA R，et al.The role of Gabapentin oral solution in decreasing desflurane associated emergence agitation and delirium in children after stabismus surgery，a prospective randomized double-blind study[J].Bmc Anesthesiology，2018，18（2）：1648-1654.

[7] MYASNIKOVA V，SAKHNOV S，F(xiàn)YODOROV S.Performing of general laryngeal mask anesthesia using xenon，sevoflurane and desflurane in children during ophthalmic surgery interventions[J].Trends in Anaesthesia & Critical Care，2017，16：21.

[8] KOZYREV A S，ALEKSANDROVICH Y S，ZALETINA A V，

et al.Comparative evaluation of desflurane and sevoflurane anesthesia during surgical correction of vertebral and spinal cord injury in children[J].Pediatric Traumatology Orthopaedics and Reconstructive Surgery，2018，6（3）：47-55.

[9] ETHEMOGLU F B，YILBAS A A，AKCA B，et al.The Effect of Dexmedetomidine on Emergence Agitation in Children After Desflurane Anesthesia[J].Acta Medica，2018，49（2）：1-7.

[10] CAPPUCCIO E，THUNG A K，TOBIAS J D.General Anesthesia With Dexmedetomidine and Remifentanil in a Neonate During Oracotomy and Resection of a Congenital Cystic Adenomatoid Malformation[J].The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics：JPPT，2018，23（3）：215-218.

[11] SHANKEY-SMITH W，F(xiàn)ETTES P.The use of propofol-remifentanil mixture for TIVA in pediatric anesthesia—An opinion from a group of pediatric anesthetists[J].Pediatric Anesthesia，2021，31（4）：502-503.

[12] BAGSHAW O，MCCORMACK J，BROOKS P，et al.The safety profile and effectiveness of propofol-remifentanil mixtures for total intravenous anesthesia in children[J].Pediatric Anesthesia，2020，30（12）：1331-1339.

[13] BELLGARDT M， DREES D， VINNIKOV V，et al.Use of the MIRUS？ system for general anaesthesia during surgery：a comparison of isoflurane，sevoflurane and desflurane[J].J Clin Monit Comput，2018，32（4）：623-627.

[14] KOTWANI M B，MALDE A D.Comparison of maintenance，emergence and recovery characteristics of sevoflurane and desflurane in pediatric ambulatory surgery[J].Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2017，33（4）：503-508.

[15] MISHRA S，SINHA R，RAY B R，et al.Effect of entropy-guided low-flow desflurane anaesthesia on laryngeal mask airway removal time in children undergoing elective ophthalmic surgery-A prospective，randomised，comparative study[J].Indian Journal of Anaesthesia，2019，63（6）：485-490.

[16] KIM E H，SONG I K，LEE J H，et al.Desflurane versus sevoflurane in pediatric anesthesia with a laryngeal mask airway：A randomized controlled trial[J/OL].Medicine，2017，96（35）：7977-7977.

[17] TASKIN D，GEDIK E，KAYHAN Z.Effects of Minimal Flow Sevoflurane or Desflurane Anaesthesia on Hemodynamic Parameters，Body Temperature and Anaesthetic Consumption[J].Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation，2020，48（5）356-363.

[18] LEIJONHUFVUD F， J?NEBY F， JAKOBSSON J G.The impact of fresh gas flow on wash-in，wash-out time and gas consumption for sevoflurane and desflurane，comparing two anaesthesia machines，a test-lung study[J].F1000 Research，2017，6：1997.

[19] JAIN S，SETHI S，GHAI B，et al.Effect of dexmedetomidine on emergence agitation using desflurane in pediatric cataract surgery[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2018，12（1）：28-34.

（收稿日期：2021-09-29） （本文編輯：田婧）