李秋玲 黃雪美 潘雙靜 蔣永 江韋拔

關(guān)鍵詞：超早產(chǎn);超低出生體重;存活率;死亡率;并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--02

隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，尤其新生兒學(xué)各個(gè)領(lǐng)域均取得突破性進(jìn)展。在過(guò)去不可能存活的超早產(chǎn)兒及ELBWI得到了成功救治。超早產(chǎn)及ELBWI是早產(chǎn)兒中較特殊一群體，其救治水平是衡量區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平甚至是醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)。超早產(chǎn)和ELBWI救治情況仍然是當(dāng)前熱點(diǎn)問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)單中心較大樣本超早產(chǎn)兒及 ELBWI存活率和存活狀況的報(bào)道不多。本研究通過(guò)對(duì)2015年至 2020年205例超早產(chǎn)兒及 ELBWI的住院資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)超早產(chǎn)兒及 ELBWI的發(fā)生情況及存活率、治愈率和住院期間的各種主要并發(fā)癥發(fā)生情況，以了解目前超早產(chǎn)兒和ELBWI的救治現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

納入2015年1月1日至2020年12月31日入住柳州市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的205例超早產(chǎn)兒（胎齡<28周）及超低出生體重兒 （出生體重<1000g）作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析的方法，分析研究期間超早產(chǎn)兒及ELBWI治愈率和存活率的變化以及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）出院標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，生命體征平穩(wěn)，基礎(chǔ)疾病已治愈，經(jīng)口喂養(yǎng)量可滿足生理需要;②好轉(zhuǎn)：雖未達(dá)上述出院標(biāo)準(zhǔn)但臨床評(píng)估已無(wú)生命危險(xiǎn)出院者，或因病情需要轉(zhuǎn)院治療并隨訪存活者;③放棄治療：因各種原因放棄治療，放棄治療時(shí)經(jīng)臨床評(píng)估可能存在生命危險(xiǎn);④院內(nèi)死亡：院內(nèi)救治無(wú)效死亡。治愈和好轉(zhuǎn)定義為存活;放棄治療和院內(nèi)死亡定義為死亡。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、顱內(nèi)出血 （intracranial hemorrhage，ICH）、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、 支氣管肺發(fā)育不良 （bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病 （retinopathy of prematurity，ROP）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （patentductus arteriosus，PDA）、肺出血、晚發(fā)敗血癥等的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理 。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率描述 ，組間比較采用趨勢(shì)檢驗(yàn) 。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù) （min～max）表示 。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1基本情況

共205例超早產(chǎn)兒和 ELBWI納入研究，其中超早產(chǎn)兒148例，ELBWI150例，超早產(chǎn) ELBWI（胎齡 < 28周且出生體重 < 1000g）94例 （45.9%）。 205例患兒中男嬰100例 （48.7%），女?huà)?05例 （51.2%）;雙胎之一 81例，三胎之一 3例;剖宮產(chǎn)娩出 67例;輔助生殖技術(shù)受孕54例 ;產(chǎn)前孕母使用足療程激素治療100例 （48.8%）; 1min Apgar評(píng) 分 0～3分9例 （4.4%），4-7分47例 （22.9%）;5min Apgar評(píng)分 0～3分 6例 （2.9% ），4～7分 19例 （9.3%）;使用肺表面活性物質(zhì) 114例 （55.6%）;使用有創(chuàng)機(jī)械通氣 160例 （平均使用時(shí)間為 264.8h）。 超早產(chǎn)兒中位胎齡為27周（23+4～27+6周）;ELBWI的出生體重中位數(shù)為890 g（440～990g）。存活的超早產(chǎn)ELBWI中，最小出生體重480g;最小胎齡 25+1周。2015年至2020年救治數(shù)量升高 。超早產(chǎn)兒和ELBWI的存活率均超過(guò)70%，超早產(chǎn)ELBWI的存活率也達(dá)到70.2% （66/94） 。

2.2 不同胎齡超早產(chǎn)兒、不同出生體重ELBW的存活情況

對(duì)于超早產(chǎn)兒，隨胎齡增加，存活率呈上升趨勢(shì) （ χ2值=35.078，P=0.000）;對(duì)于 ELBWI，隨出生體重增加，存活率呈上升趨勢(shì) （ χ2值=11.128，P=0.049）。見(jiàn)表1和2。

2.3 不同胎齡超早產(chǎn)兒、不同出生體重ELBWI的并發(fā)癥發(fā)生情況

205例超早產(chǎn)兒和 ELBWI的并發(fā)癥發(fā)生率依次為 NRDS 65.3% （134/205）、BPD 63.9% （131/ 205）、ROP44.8%（92/205）、新生兒窒息28.2%（58/205）、顱內(nèi)出血14.6%（30/205）、肺出血 13.6%（28/205）、晚發(fā)敗血癥及NEC均為11.7%（24/205）。

3 討論

由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（ neonatal intensive care unit，NICU）轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的普及、產(chǎn)兒科協(xié)作的加強(qiáng)，以及高危妊娠的及時(shí)終止，超早產(chǎn)兒數(shù)量顯著增多[1]。2015年世界衛(wèi)生組織公布數(shù)據(jù)，每年約有1500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，約占總出生嬰兒10.6%，而且這一數(shù)據(jù)還在不斷上升[2]。全世界兒童中早產(chǎn)兒約占11.1%，超未成熟兒兒占早產(chǎn)兒的5.2%。本研究顯示，住院超早產(chǎn)兒和ELBW人數(shù)從2015年的 21例上升至 2019年的46例，同樣顯示了超早產(chǎn)兒在我國(guó)呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)。

超早產(chǎn)兒和ELBWI出生胎齡和出生體重越小，生后各種并發(fā)癥發(fā)生率越高，救治難度越大，故治愈率、存活率越低，病死率越高。2014年后，以省份（或自治區(qū)）內(nèi)多救治中心合作[3-4]的研究實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)化管理，可以實(shí)現(xiàn)在省際水平上的對(duì)比管理。姚麗萍等[5]報(bào)道2010年至2016年的超低出生體重兒的276例的結(jié)局：救治存活率46.4%，死亡率49.6%，包括搶救無(wú)效死亡36例（36/276，13.0%），放棄治療死亡101例（101/276，36.4%）。而廣東省2008至2013年救治883例結(jié)局[6]：救治存活率51.1%，死亡率48.9%，包括搶救無(wú)效死亡104例（11.8%），放棄治療死亡328例（37.1%）。而到了2013年至2017年廣東的多中心研究病例數(shù)達(dá)到2392例，總體存活率60.4%，積極搶救無(wú)效死亡14.6%，放棄治療后死亡25%[6]。如孔祥永等[7]納入14家省會(huì)城市結(jié)合區(qū)級(jí)城市醫(yī)院連續(xù)2年極早產(chǎn)兒（24～31+6）1760例，其中超早產(chǎn)兒148例。24周到31周存活率分別為0、28.0%、84.8%、83.5%、87.4%、90.7%、93.9%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，超早產(chǎn)和或超低出生體重兒的救治水平相對(duì)較高，積極搶救死亡差異不大，放棄死亡率較低。分析原因，除了兩個(gè)省份的經(jīng)濟(jì)條件迥異之外，其次多中心組織規(guī)模不一樣，數(shù)據(jù)的代表性可能出現(xiàn)偏差;再者可能與家屬教育普及程度、政府是否重視這部分患兒救治的投入有關(guān)。本研究2015年至2020年超早產(chǎn)兒和ELBW總體治愈率為54.1% （111/205）、存活率為77.1% （158/205）。但與國(guó)外報(bào)道的存活率相比，尚存在一定差距。美國(guó)2010年14721例出生胎齡22～28周的超 早產(chǎn)兒研究數(shù)據(jù)顯示，各胎齡組 （< 24、24～< 25、25～< 26、26～< 27、≥ 27周 ）的存活率分別為 24.3%、59.7%、77.7%、85.2%和 90.9%[8];本院各胎齡組（< 25、25～< 26、 26～< 27、≥ 27周）超早產(chǎn)兒的存活率分別為 0/8、55.0%、72.1% 和 88.3%。這除搶救技術(shù)的差距外，還與國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的配備不足以及醫(yī)療衛(wèi)生整體系統(tǒng)管理水平滯后有關(guān)。Syltern等[9]描述2009年至2014年間挪威21家NICU在解決極端早產(chǎn)時(shí)提供生命支持的情況，24周達(dá)97%，23周74%，22周19%。

美國(guó)2000年至2009年出生體重< 500、500- 799、800～999g的各組嬰兒的存活率分別為40%、63.4%和88.3%[10]。本研究各出生體重組（< 500、500- 599、600- 699、700- 799、800～899、900- 999g）的存活率分別為1/4、33.3%、63.6%、76.5%、 73.0% 和 82.1%。在最低出生體重和最小胎齡的超未成熟兒搶救方面，本院搶救存活的最小出生體重為480g，目前本院搶救存活的最小胎齡為25+1周，目前隨訪體格及運(yùn)動(dòng)發(fā)育基本正常。

2010年至2013年間，國(guó)內(nèi)各大新生兒救治單位開(kāi)始重視超早產(chǎn)兒及超低出生體重兒的臨床研究，包括救治成功率、合并癥及預(yù)后等[11-16]。國(guó)內(nèi)2015年超早產(chǎn)兒與ELBWI住院并發(fā)癥多中心調(diào)查顯示并發(fā)癥發(fā)生率依次為：BPD 57.7%、 R0P40.9%、IVH 34.8%、 PVL 10.1%[17] 。 日本報(bào)道1057例胎齡 22～25周的超早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率依次為NRDS 76.8%、BPD 33.4%、ROP 30.1% 、敗血癥 19.6%、 IVH （Ⅲ 、Ⅳ級(jí) ） 16.0%0、PVL4.5% 、NEC 4.0%。 美國(guó)報(bào)道的8515例存活時(shí)間> 12h的超早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率依次為 NRDS 93%、ROP 59%、 BPD 42%、晚發(fā)型敗血癥 36%、IVH 32%、NEC 11%、 PVL3%[18]。相比較，本研究中205例超早產(chǎn)兒各并發(fā)癥發(fā)生率由高到低依次為新生兒呼吸窘迫綜合征65.3%（134/205）、支氣管肺發(fā)育不良63.9%（131/205）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病44.8%（92/205）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉43.9%（90/205）、新生兒窒息28.2%（58/205）、顱內(nèi)出血14.6%（30/205）、肺出血13.6%（28/205）、晚發(fā)敗血癥11.7%（24/205）、以及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎11.7%（24/205）、需手術(shù)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎5.9%（12/205）。基本與國(guó)外報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率接近，但在胎齡、體重構(gòu)成方面，國(guó)外報(bào)道的病例包括更多更小胎齡的嬰兒。這些早產(chǎn)兒并發(fā)癥不僅影響其存活率和住院時(shí)間，對(duì)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也有嚴(yán)重影響。因此，在提高超早產(chǎn)兒存活率的同時(shí)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量成為我們追求的更高目標(biāo)。

研究顯示，產(chǎn)前孕母使用糖皮質(zhì)激素可能為早產(chǎn)兒并發(fā)癥的保護(hù)因素。本研究顯示，205例超早產(chǎn)兒和 ELBWI孕母產(chǎn)前激素使用率為 100例 （48.8%），與國(guó)外高達(dá)90%的使用率存在明顯差距，產(chǎn)前激素的使用有待加強(qiáng)。

近10年來(lái)早產(chǎn)并發(fā)癥已經(jīng)成為五歲以下兒童的主要死亡原因，2014年這一數(shù)據(jù)大約為100萬(wàn)例;如果以目前具有成本效益的干預(yù)措施，能讓這一數(shù)據(jù)減少四分之三[19-23]。全球各地區(qū)早產(chǎn)兒率不一（2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，81.1%早產(chǎn)發(fā)生在亞洲和撒哈拉以南非洲），各國(guó)家地區(qū)救治存活率的不均衡情況是公認(rèn)的事實(shí)，WHO千年計(jì)劃目標(biāo)進(jìn)度表明，五歲以下兒童死亡率下降速度比新生兒死亡率下降速度快[24]。由此可見(jiàn)要降低新生兒期死亡，重點(diǎn)在早產(chǎn)合并癥這一塊。國(guó)內(nèi)超早產(chǎn)及超低出生體重兒的救治結(jié)局中，存活率有了逐漸升高，但不剔除各種社會(huì)因素等放棄治療病例數(shù)，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還有很大提升空間;各地區(qū)存活率差異較大。也仍需繼續(xù)拓展研究范圍，實(shí)時(shí)反映臨床救治情況。

綜上所述，近年來(lái)超早產(chǎn)兒和ELBWI的救治數(shù)逐年增加，出生胎齡和體重越小，其存活率、治愈率越低，并發(fā)癥發(fā)生率越高。與國(guó)外相比，仍有較大的改進(jìn)空間，有待于借助WHO等國(guó)際組織及國(guó)家政府部門(mén)的重視統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)疾病概念、診治手段等提高超早產(chǎn)和或超低出生體重兒救治研究工作，提高存活率降低后遺癥，最終實(shí)現(xiàn)降低5歲以下兒童死亡率，同時(shí)避免嚴(yán)重后遺癥提高兒童生存質(zhì)量的目標(biāo)。

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