楊欽祥

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼;麻醉;鎮(zhèn)痛效果;麻醉恢復(fù)

【中圖分類號(hào)】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

瑞芬太尼由于其結(jié)構(gòu)中有酯鍵，可被組織和血漿中非特性酯酶迅速水解。主要代謝物經(jīng)腎臟排出，對(duì)患者的肝腎功能并不具有較高的研究，當(dāng)輸注時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)，仍然可以較快的代謝和排出[1]。與血漿蛋白結(jié)合率為70%，手術(shù)過程當(dāng)中進(jìn)行麻醉時(shí)，用藥也不需要進(jìn)行特殊調(diào)整，停藥后短時(shí)間內(nèi)患者即可恢復(fù)定向力和認(rèn)知能力。瑞芬太尼的不良反應(yīng)與其他的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物存在一定的共性特征，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物具有協(xié)同作用，因此，較為適合手術(shù)當(dāng)中進(jìn)行麻醉使用[2]。由于瑞芬太尼的不良反應(yīng)與運(yùn)用劑量存在密切聯(lián)系，適當(dāng)?shù)目刂朴盟巹┝?，有助于減少或者避免不良反應(yīng)的發(fā)生。瑞芬太尼的不良反應(yīng)與嗎啡的中毒反應(yīng)解救相同，均可以用納洛酮進(jìn)行不良反應(yīng)的解救，另外，瑞芬太尼與嗎啡的呼吸抑制、惡心、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)具有一致性，上述不良反應(yīng)與用藥劑量顯著相關(guān)[3]。

瑞芬太尼的藥理特點(diǎn)有：鎮(zhèn)痛作用相似或強(qiáng)于芬太尼，鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于嗎啡，同時(shí)也不具有成癮性，有文獻(xiàn)記載，芬太尼的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的80-100倍，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果可能還優(yōu)于芬太尼，在鎮(zhèn)痛效果上比較具有優(yōu)勢(shì)[4]。用藥后5～10 min作用消失;獨(dú)特的非特異性酯酶代謝;給藥劑量和速度可以根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短以及患者的鎮(zhèn)痛需要進(jìn)行精確地調(diào)整。術(shù)后5～10 min患者就可以恢復(fù)意識(shí)，肝腎損傷患者不需調(diào)整劑量，因此，對(duì)于放化療后或者用藥后造成肝腎損害的患者都能夠應(yīng)用，并且不需要調(diào)整用藥劑量。瑞芬太尼停用之后，患者能夠在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，對(duì)于老年患者而言，有助于減少麻醉蘇醒的時(shí)間，也說明老年患者的用藥安全性較高[5] 。

一、臨床應(yīng)用

1.1瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

1.1.1瑞芬太尼用于妊娠過程中麻醉

瑞芬太尼是胎兒手術(shù)麻醉中安全性較高的藥物，在臨床上應(yīng)用比較廣泛，國(guó)外的學(xué)者Velde等人指出，瑞芬太尼能夠使孕婦平靜的接受手術(shù)，可使胎兒不動(dòng)。瑞芬太尼用于輔助硬膜外阻滯進(jìn)行胎兒鏡檢查時(shí)，對(duì)母體的呼吸抑制作用較小，這說明瑞芬太尼對(duì)于母嬰健康不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，具有較高的安全性。

1.1.2瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉

在瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)的安全性和有效性的研究當(dāng)中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用?？梢栽诎l(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這一特點(diǎn)有助于保證母體麻醉時(shí)的胎兒健康[6] 。部分產(chǎn)婦在使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛之后，胎兒的呼吸稍有變化，但運(yùn)用氧氣面罩給氧之后，胎兒的呼吸即可恢復(fù)正常，這說明，瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)當(dāng)中的運(yùn)用，對(duì)母體和胎兒均具有較高的安全性。

1.1.3瑞芬太尼用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛

許多臨床研究均通過PCIA （患者自控靜脈鎮(zhèn)痛）方式給予瑞芬太尼，主要研究瑞芬太尼用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明，在分娩痛中，與氧化亞氮（笑氣）相比，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更佳[7] 。在鎮(zhèn)痛用藥方面，產(chǎn)科鎮(zhèn)痛禁用嗎啡，主要原因是嗎啡會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，新生兒呼吸抑制，哌替啶雖然在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛當(dāng)中有所運(yùn)用，但鎮(zhèn)痛效果與瑞芬太尼比較明顯較弱，因此，現(xiàn)有的文獻(xiàn)當(dāng)中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，瑞芬太尼在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛當(dāng)中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.1.4瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

神經(jīng)外科手術(shù)屬于臨床上鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，要求鎮(zhèn)痛和醫(yī)師的操作必須精準(zhǔn)，麻醉藥物需要選擇具有誘導(dǎo)平穩(wěn).起效快，不增加顱內(nèi)壓等特點(diǎn)的鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼的藥理特點(diǎn)符合神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的基本需要。有學(xué)者專門設(shè)計(jì)了實(shí)驗(yàn)，對(duì)瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉當(dāng)中的運(yùn)用價(jià)值以及安全性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短，術(shù)后患者的蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，上述特點(diǎn)有助于術(shù)中對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以便術(shù)者更加順利地完成手術(shù)。此外，神經(jīng)外科手術(shù)之后，還需要在短時(shí)間喚醒患者，瑞芬太尼的作用時(shí)間短這一特點(diǎn)與神經(jīng)外科手術(shù)的實(shí)際需要高度吻合，并且與其他的阿片類鎮(zhèn)痛藥物比較，在安全性上比較滿意，因此，多數(shù)學(xué)者對(duì)瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉當(dāng)中的運(yùn)用前景持有樂觀態(tài)度[8-9] 。

1.2在麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒的應(yīng)用

在術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)用瑞芬太尼能有效抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng).在術(shù)中麻醉維持中，應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行術(shù)中維持麻醉被較多學(xué)者所倡導(dǎo)[10-11] 。術(shù)后蘇醒期研究表明，瑞芬太尼組和舒芬太尼組的術(shù)后平均拔管時(shí)分別為10、16 min，術(shù)后嗎啡平均用量分別為4.0、1.3 mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼不僅具有理想的麻醉效果，還能夠患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間更短，研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可以顯著縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間[12] 。

1.3在術(shù)中喚醒開顱手術(shù)中的應(yīng)用

目前國(guó)內(nèi)外開始開展術(shù)中喚醒開顱手術(shù)，主要目的是便于術(shù)者在術(shù)中評(píng)價(jià)患者的大腦功能，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的操作過程中，術(shù)者需要在術(shù)中隨時(shí)了解患者的大腦功能，主要目的是預(yù)防手術(shù)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就需要醫(yī)師在手術(shù)進(jìn)行的不同階段，能夠?qū)颊叩逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行調(diào)整，特別是對(duì)鎮(zhèn)痛效果的控制需要精準(zhǔn)的把握。而瑞芬太尼作用時(shí)間短、起效快、鎮(zhèn)痛作用顯著，停止用藥幾分鐘內(nèi)就可以使患者的定向力以及認(rèn)知能力得到恢復(fù)，這一特點(diǎn)滿足手術(shù)過程中醫(yī)師喚醒患者的實(shí)際需要。蘇醒恢復(fù)快，通過降低用藥量、托下頜就能夠解除患者的呼吸抑制，說明瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用藥時(shí)，術(shù)中喚醒開顱手術(shù)的患者這一目標(biāo)能夠得以實(shí)現(xiàn)，并且在保證用藥安全的情況下，可以推進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.4瑞芬太尼在老年人麻醉中的應(yīng)用

瑞芬太尼麻醉術(shù)后，患者蘇醒快，定向力恢復(fù)快，這一特點(diǎn)尤其適用于老年患者手術(shù)的麻醉。隨著人們生活水平的不斷提升，老年人出現(xiàn)骨折時(shí)，大多運(yùn)用手術(shù)治療的方式恢復(fù)生活質(zhì)量以及解剖結(jié)構(gòu)的正常性。筆者曾經(jīng)閱讀過較多相關(guān)文獻(xiàn)，很多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼用于老年骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)治療的患者鎮(zhèn)痛時(shí)，與丙泊酚等藥物比較，具有起效快，術(shù)中患者的呼吸、血壓以及血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患者大多患有高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，運(yùn)用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉有助于維持術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，并且還能夠減少老年患者的術(shù)后住院時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

二、臨床麻醉應(yīng)用的展望

瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)于特殊人群麻醉應(yīng)用而言，具有有利的一面。未來瑞芬太尼的應(yīng)用領(lǐng)域還可以更加廣闊。作為一種比較理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，瑞芬太尼誘導(dǎo)迅速，還能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，未來還有望運(yùn)用于門診手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等更多領(lǐng)域。

綜上所述，瑞芬太尼在臨床上主要運(yùn)用于麻醉，由于該藥物存在安全性高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥效消失快等諸多優(yōu)勢(shì)，受到了臨床許多學(xué)者的青睞，未來的應(yīng)用前景比較廣闊。

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