龍雪峰

摘要：壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NCIU）常見(jiàn)的消化道疾病之一，主要是由各種細(xì)胞因子（IL-1、IL-8、IFN-γ等）大量釋放引起的宿主自身免疫性損傷，其疾病發(fā)生與病情進(jìn)展均與免疫功能紊亂存在關(guān)聯(lián)性。NEC早期采取內(nèi)科非手術(shù)治療，50%需外科干預(yù)，術(shù)后死亡率在20%～50%之間，累及全小腸者死亡率可高達(dá)100%。本病高危因素諸多，例如早產(chǎn)、低出生體重兒，窒息致缺血、缺氧，腸道喂養(yǎng)不當(dāng)引起的腸道損傷、腸黏膜缺氧缺血等，宮內(nèi)感染、新生兒感染，臍靜脈插管感染，其他如發(fā)紺性先天性心臟病等，具有較高的病死率。故臨床積極開(kāi)展診治干預(yù)顯得尤為必要。

關(guān)鍵詞：新生兒;壞死性小腸結(jié)腸炎;臨床診斷;治療方案

【中圖分類號(hào)】 ?R516.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--02

壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）屬于新生兒科嚴(yán)重的一種腸道炎癥性疾病，好發(fā)于早產(chǎn)兒;本病以腹脹、嘔吐、便血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為腹脹或嘔吐，不易與消化道梗阻、消化道畸形鑒別，病情容易進(jìn)展;隨著病程進(jìn)展，可能出現(xiàn)消化道穿孔、休克等癥狀，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。目前，臨床針對(duì)NEC常規(guī)采取的診斷方法為X線平片檢查與非特異的血清學(xué)檢查，但X線平片檢查對(duì)早期患兒癥狀顯示不明確，靈敏度、特異性偏低[3]。本文對(duì)近些年臨床探討的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診治方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后新生兒及小兒外科醫(yī)師合理選擇診斷方法及手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)和參考。

1.NEC診斷及診斷技術(shù)

1.1臨床表現(xiàn)：如患兒存在NEC高危因素，同時(shí)患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、食欲減退、體溫波動(dòng)、間隙性呼吸暫停、腹脹、嘔吐或血便，查體可見(jiàn)腹部膨隆、腸型、甚至腹部紅腫、觸痛反應(yīng)、晚期可出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、肢端冷，皮膚花斑等外周循環(huán)差的表現(xiàn)，要高度懷疑NEC。

1.2影像學(xué)技術(shù)

1.2.1腹部X線片

NEC患兒行腹部X線片檢查，能夠觀察到腸腔擴(kuò)張、腸壁積氣、腸壁間隙增寬、腸袢固定、門靜脈積氣、腹腔積液、氣腹等征象[4]。但這種檢查容易受患兒胎齡及體重影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此，臨床通常將X線片檢查結(jié)果與其他檢測(cè)手段結(jié)果聯(lián)合參考，并密切結(jié)合臨床做出最終診斷。

1.2.2近紅外光譜技術(shù)

隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NEC發(fā)病與患兒腸壁缺血缺氧存在密切聯(lián)系;因此，提出通過(guò)使用近紅外光譜技術(shù)對(duì)NEC患兒腸管血氧飽和度進(jìn)行測(cè)定，可作為NEC臨床輔助診斷的重要手段[5]。近紅外光譜技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床各種實(shí)質(zhì)性臟器的血氧飽和度測(cè)定中得到廣泛應(yīng)用，其能夠通過(guò)探測(cè)患兒腸系膜血氧飽和度以判定腸道局部血流灌注情況。張敬華、張煉、梁紅[6]等人報(bào)道中指出，NEC組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)腹部組織氧飽和度（StO2）均值明顯低于無(wú)NEC組;提示腹部近紅外光譜監(jiān)測(cè)可能為預(yù)測(cè)NEC提供幫助。值得注意的是，該技術(shù)在進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量期間，結(jié)果容易受患兒哭鬧，扭動(dòng)等因素干擾;檢測(cè)人員在實(shí)際工作中需要協(xié)助家長(zhǎng)共同安撫患兒，確保探頭與患兒腹壁貼合牢固，以獲得準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2.3腹部超聲檢查

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展、超聲探頭分辨率提高，腹部超聲以簡(jiǎn)單便捷、實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)在臨床NEC診治過(guò)程中逐漸得到廣泛應(yīng)用。腹部超聲能夠有效避免X線片的放射性損傷，且對(duì)患兒腸道蠕動(dòng)、腸壁灌注及腹腔液體情況進(jìn)行反映[7-8]。李燕、于瑞娜、王嬌嬌[9]等人研究發(fā)現(xiàn)，腸道超聲能夠準(zhǔn)確評(píng)估NEC患兒腸蠕動(dòng)、腸壁厚度及血供、腹腔積液等征象，且腸蠕動(dòng)、腹腔積液深度、腹腔積液性質(zhì)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)患兒是否需要行急性期手術(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。張寧、楊秀玲[10]等學(xué)者報(bào)道中也指出，腹部X線評(píng)分量表（DAAS）聯(lián)合腹部超聲檢查的診斷一致率、敏感度、特異性均在85%以上，診斷效能的曲線下面積高達(dá)0.98，能較好的識(shí)別NEC。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.3.1沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶1（SIRT1）

SIRT1是一種重要的抗炎、抗氧化應(yīng)激蛋白，其具有維持穩(wěn)態(tài)與細(xì)胞生存的作用，該指標(biāo)與機(jī)體炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等存在密切聯(lián)系，臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者機(jī)體SIRT1含量呈低水平，其在NEC疾病的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[11]。SIRT1抗炎、抗氧化的機(jī)制是通過(guò)去乙?；诤艘蜃樱∟F）-κB亞單位RelA/ p65中發(fā)揮作用，從而對(duì)NF-κB與核內(nèi)炎癥基因的結(jié)合產(chǎn)生抑制;該物質(zhì)也可保護(hù)人體免受各種慢性炎癥的持續(xù)性損傷。CHEN[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，將SIRT1激動(dòng)劑預(yù)處理方案實(shí)施于高應(yīng)激狀態(tài)（如缺血、缺氧等）的患者，能夠有效緩解腦、心臟、腎臟等組織器官的損傷;且通過(guò)增加機(jī)體SIRT1的表達(dá)，還可對(duì)Caspase-3表達(dá)起到抑制作用，以減少心肌細(xì)胞的凋亡，有效保護(hù)心肌細(xì)胞。隨著NEC病情的持續(xù)加重，患兒腸上皮黏膜屏障不斷遭到損傷、破壞，容易導(dǎo)致機(jī)體大量分泌炎癥因子、產(chǎn)生氧化反應(yīng)，上皮屏障穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致NF-κB活化，從而抑制SIRT1的表達(dá)。劉欣、王群、陶旭煒[13]等學(xué)者也指出，NEC患兒血清SIRT1水平明顯下降，且該指標(biāo)與NEC病情進(jìn)展有關(guān)。劉剛、譚蔚、李世榮[14]等人報(bào)道顯示，SIRT1的敏感度高達(dá)94. 70% 、特異度為89. 50%，NEC的早期診斷有一定參考價(jià)值。

1.3.2尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）與CBG聯(lián)合檢測(cè)

I-FABP主要分布于胃腸道黏膜，當(dāng)人體胃腸道出現(xiàn)損傷時(shí)，可經(jīng)腎臟排出體外;相關(guān)報(bào)道指出，尿液內(nèi)I- FABP含量升高可導(dǎo)致NEC預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，該指標(biāo)對(duì)NEC具有一定診斷價(jià)值[15]。β-葡萄糖苷酶（CBG）屬于纖維素酶，主要分布于腸系膜，該物質(zhì)能夠?qū)w維素發(fā)揮水解作用，形成葡萄糖;當(dāng)腸道受擠壓或因缺氧缺血發(fā)生壞死時(shí)，CBG水平升高，檢測(cè)該指標(biāo)異常提示腸道產(chǎn)生病理變化，其可對(duì)早期腸道損傷情況進(jìn)行反映、特異性強(qiáng)。溫曉敏、張愛(ài)明、葉明陽(yáng)[16]等人指出，尿液I-FABP與CBG聯(lián)合預(yù)測(cè)NEC的發(fā)生具有極高的特異性（100.00%）。此外，尿液采集不會(huì)對(duì)新生兒造成痛苦，新生兒家屬相較于血液檢查選擇度更高。77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

2.NEC治療方案

2.1預(yù)防性治療

早產(chǎn)兒NEC發(fā)病與腸道微生態(tài)失調(diào)、潛在致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)存在密切聯(lián)系。相關(guān)報(bào)道指出，患兒經(jīng)母乳喂養(yǎng)后，其腸道微生物群多為益生菌（如雙歧桿菌、乳酸菌等）;而患兒經(jīng)配方奶喂養(yǎng)后，其腸道內(nèi)容易發(fā)生非益生菌（如大腸桿菌、艱難梭菌等）定植[17]。故臨床指導(dǎo)家長(zhǎng)為臨床存在NEC發(fā)病高危因素的新生兒提供母乳喂養(yǎng)，能夠一定程度上預(yù)防NEC的發(fā)生。此外，外源性益生菌補(bǔ)充，也能夠減少早產(chǎn)兒NEC、敗血癥等疾病的發(fā)生，從而降低新生兒病死率[18]。梅濤、李曉英、張琳[19]等學(xué)者研究結(jié)果顯示，觀察組（常規(guī)治療+益生菌）患兒治療后總膽紅素（TBIL）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平以及NEC發(fā)生率（2.56%）低于實(shí)施常規(guī)治療的對(duì)照組（17.95%）、其治療后T淋巴細(xì)胞亞群水平[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]均高于對(duì)照組。

2.2禁食與胃腸減壓

禁食是臨床治療NEC的關(guān)鍵性措施，NEC發(fā)生后立即停止喂養(yǎng)，能夠有效減輕腸道內(nèi)容物對(duì)患兒腸道造成的壓力[20]。但禁食具體時(shí)間臨床仍存在一定爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為NEC禁食時(shí)間在7～10d左右。也有報(bào)道指出，患兒禁食不足7d并不會(huì)增加NEC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、腸道狹窄發(fā)生及病死率[21]。胃腸減壓干預(yù)可幫助患兒腸道休息，故臨床在早期為NEC患兒實(shí)施胃腸減壓，以促進(jìn)腸麻痹癥狀緩解。

2.3藥物保守治療

奧曲肽是目前臨床針對(duì)NEC采取的常規(guī)治療手段，能夠?qū)純耗c道過(guò)度分泌產(chǎn)生良好抑制作用，并增強(qiáng)其腸道對(duì)水、鈉的吸收功能[22]。但NEC患兒往往伴隨腸道菌群失衡現(xiàn)象，導(dǎo)致致病菌過(guò)度繁殖，引發(fā)腸上皮細(xì)胞持續(xù)凋亡。奧曲肽單獨(dú)用藥療效欠佳，而在本藥品基礎(chǔ)上配合益生菌，可促進(jìn)NEC患兒血清胃動(dòng)素（MTL）的分泌，有助于其腸道功能恢復(fù)。趙爽、吳松、張良[23]等人研究結(jié)果顯示，針對(duì)NEC患兒，在奧曲肽的基礎(chǔ)上應(yīng)用益生菌具有很好的臨床治療效果（總有效率高達(dá)96.00%），能夠顯著改其免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并增加患兒體質(zhì)量。

2.4回腸造口術(shù)

保守治療方案開(kāi)展后，患兒機(jī)體炎性指標(biāo)及免疫球蛋白分子未見(jiàn)明顯改善，容易并發(fā)腸穿孔。腸穿孔是臨床NEC行外科手術(shù)的重要指征，即患兒出現(xiàn)腹脹、便血加重等癥狀;體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒血壓偏低、腹部存在包塊;腹部影像學(xué)檢查觀察到患兒腹水、固定腸袢及腸蠕動(dòng)均減少或消失;實(shí)驗(yàn)室檢查顯示粒細(xì)胞、血小板明顯減少，C反應(yīng)蛋白（CRP）或降鈣素原（PCT）大幅度升高，存在酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。手術(shù)方案主要包括腹腔引流術(shù)與剖腹探查術(shù)，其中腹腔引流術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多（如腸道狹窄等），不利于患兒存活。因此，該術(shù)式主要適用于無(wú)奈耐受剖腹探查術(shù)的患兒。剖腹探查術(shù)能夠?qū)⒁寻l(fā)生壞死的小腸段切除、腸減壓，防止病情持續(xù)進(jìn)展引發(fā)廣泛腸壞死或穿孔;并有效減輕患兒機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促使其免疫功能改善，具有良好療效[24]。此外，回腸造口術(shù)選擇適當(dāng)?shù)奈恢门c腹壁孔徑，能夠確保外段血供充足，避免發(fā)生腸瘺。符松、單偉、馬超[25]等學(xué)者報(bào)道中指出，手術(shù)組（回腸造口術(shù)）患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α水平及病死率均低于常規(guī)組（常規(guī)支持療法）;其免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）水平及療效（77.55%）明顯高于常規(guī)組（46.94%）。

3.小結(jié)

綜上所述，腹部超聲技術(shù)、血清SIRT1水平及尿液I-FABP與CBG聯(lián)合預(yù)測(cè)等診斷方式均具有較高的診斷價(jià)值，于實(shí)際臨床表現(xiàn)相結(jié)合，臨床醫(yī)師可綜合參考評(píng)估以得出最合理判斷已制定個(gè)體化治療方案;密切觀察病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，及時(shí)手術(shù)干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵，早產(chǎn)兒、低體重兒或合并多器官畸形患兒，小腸造口術(shù)是簡(jiǎn)單快捷的搶救手術(shù)方案。更多診療技術(shù)仍有待臨床進(jìn)一步探究。

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