鄭景陸,楊雄健,曹浩坤

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)作為髓內(nèi)中心型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有較強(qiáng)的把持力和防旋轉(zhuǎn)能力，而且其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后患者可早期功能鍛煉，是目前臨床常用的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)式之一[1]。根據(jù)遠(yuǎn)端鎖定螺釘與主釘位置不同，PFNA遠(yuǎn)端有靜力化鎖定和動(dòng)力化鎖定兩種方式。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen分型 Ⅰ、Ⅱ型的穩(wěn)定骨折來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)端選擇靜力化或動(dòng)力化鎖定均可，但對(duì)于Ⅲ～Ⅴ型不穩(wěn)定型骨折是選擇動(dòng)力化還是靜力化鎖定具有爭(zhēng)議性或隨機(jī)性很大，目前對(duì)這一問(wèn)題的研究較少。本研究回顧性分析我院2011年4月～2016年3月采用PFNA治療的94例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較主釘遠(yuǎn)端靜力化和動(dòng)力化鎖定兩種方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入94例，根據(jù)主釘遠(yuǎn)端鎖定方式不同將患者分為靜力化鎖定組和動(dòng)力化鎖定組。① 靜力化鎖定組：51例，男17例，女34例，年齡39～79(67.4±7.3)歲；致傷原因：車(chē)禍傷9例，摔傷42例；受傷部位：左側(cè)28例，右側(cè)23例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型21例，Ⅴ型17例；體重指數(shù)17.8～26.7(23.7±2.3)kg/m2；傷后至手術(shù)時(shí)間1～7(2.0±1.5)d。② 動(dòng)力化鎖定組：43例，男21例，女22例，年齡33～81(69.1±8.5)歲；致傷原因：車(chē)禍傷10例，摔傷33例；受傷部位：左側(cè)24例，右側(cè)19例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型19例；體重指數(shù)17.2～26.3(23.3±1.7)kg/m2；傷后至手術(shù)時(shí)間1～8(2.6±1.3)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位，骨科牽引床輔助復(fù)位，患肢與軀干保持內(nèi)收10°～15°縱向牽引，健側(cè)下肢屈髖、屈膝并外展，C臂機(jī)透視下見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位效果滿意，沿股骨大轉(zhuǎn)子頂外上方做長(zhǎng)約4 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離臀中肌。術(shù)者手指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂部，往股骨近端髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位置滿意后于股骨近端擴(kuò)髓，插入合適型號(hào)的主釘并調(diào)整深度，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片導(dǎo)針，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好并處于股骨頸中下1/3處，打入螺旋刀片，主釘尾帽均采用長(zhǎng)尾帽靜態(tài)鎖定，最后在導(dǎo)向器輔助下于主釘遠(yuǎn)端按靜力化或動(dòng)力化置入鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后治療常規(guī)預(yù)防切口感染及下肢靜脈血栓形成。制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，尤其注重下肢肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，分階段實(shí)施床上鍛煉和下地鍛煉計(jì)劃。① 床上鍛煉：術(shù)后至患肢下地活動(dòng)前鍛煉階段。健側(cè)下肢直腿抬高練習(xí)30次，抗阻力運(yùn)動(dòng)30次；患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)30次，踝泵練習(xí)30次；以上每項(xiàng)鍛煉3次/d，總時(shí)間不少于60 min。鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，可借助下肢被動(dòng)功能康復(fù)器行被動(dòng)活動(dòng)，依據(jù)患者耐受情況，決定活動(dòng)角度及運(yùn)動(dòng)速度，1次/d，每次30 min。② 下地鍛煉：術(shù)后患肢下地負(fù)重到骨折愈合階段，為主動(dòng)訓(xùn)練階段。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主動(dòng)收縮及抗阻力鍛煉，在助行器保護(hù)下站立并逐步負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)(1)采用Baumgaertner改良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量：① 正位X線片中股骨頸干角在120°～135°，側(cè)位X線片中股骨頸干角<20°；② 在正、側(cè)位X線片上骨折塊移位均<4 mm。①②同時(shí)滿足為復(fù)位良好，只滿足其中1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)位可，2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都不滿足為復(fù)位差。(2)記錄骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)并獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合情況① 骨折復(fù)位質(zhì)量：靜力化鎖定組良45例，可5，差1例，動(dòng)力化鎖定組良39例，可3例，差1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.249，P=0.883)。② 骨痂形成時(shí)間：靜力化鎖定組為2～8(4.5±1.7)周，動(dòng)力化鎖定組為2～9(6.2±3.6)周，靜力化鎖定組短于動(dòng)力化鎖定組(t=3.001，P=0.003)。③ 骨折愈合時(shí)間：靜力化鎖定組為9～20(13.8±2.1)周，動(dòng)力化鎖定組為11～28(15.6±2.3)周，靜力化鎖定組短于動(dòng)力化鎖定組(t=3.963，P=0.001)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥靜力化鎖定組：肺部感染1例，下肢深靜脈血栓1例，刀片切割或切出1例，髖內(nèi)翻3例，骨折不愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.7%；動(dòng)力化鎖定組：肺部感染2例，刀片切割或切出1例，髖內(nèi)翻6例，骨折不愈合4例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%；并發(fā)癥發(fā)生率動(dòng)力化鎖定組高于靜力化鎖定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.447，P=0.018)。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分：靜力化鎖定組為65～94(89.5±7.2)分，高于動(dòng)力化鎖定組的53～90(84.7±3.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.008，P=0.001)。采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：靜力化鎖定組優(yōu)26例，良11例，可9例，差5例，優(yōu)良率72.5%；動(dòng)力化鎖定組優(yōu)21例，良6例，可5例，差11例，優(yōu)良率62.8%；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率靜力化鎖定組高于動(dòng)力化鎖定組(χ2=5.432，P=0.032)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，女，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端動(dòng)力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定牢固、無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位及斷裂；E.術(shù)后16周X線片，顯示骨折已愈合，無(wú)髖內(nèi)翻 圖2 患者，男，39歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端動(dòng)力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚可，小轉(zhuǎn)子分離；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折線模糊；E.術(shù)后14周X線片，顯示骨折已愈合，頸干角變小，右髖輕度內(nèi)翻畸形 圖3 患者，男，33歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端動(dòng)力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定牢固、無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位及斷裂；E.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合，無(wú)髖內(nèi)翻

圖4 患者，男，51歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端靜力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位可，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定牢固、無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位及斷裂；E.術(shù)后14周X線片，顯示骨折已愈合，無(wú)髖內(nèi)翻 圖5 患者，女，74歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端靜力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位可，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定牢固、無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位及斷裂；E.術(shù)后16周X線片，顯示骨折已愈合，無(wú)髖內(nèi)翻 圖6 患者，女，75歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主釘遠(yuǎn)端靜力化鎖定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚可，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定牢固、無(wú)松動(dòng)脫位；D.術(shù)后8周X線片，顯示骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)脫位及斷裂；E.術(shù)后15周X線片，顯示骨折已愈合，無(wú)髖內(nèi)翻

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見(jiàn)的髖部骨折類型之一，老年人多見(jiàn)，因其較高的致死率和致殘率而備受關(guān)注。該骨折非手術(shù)治療效果不佳，盡早手術(shù)治療已成為共識(shí)，目的是實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen分型中對(duì)Ⅳ型和Ⅴ型研究最多，因其屬于內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐的復(fù)雜不穩(wěn)定型骨折，骨折不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅲ型骨折[2-3]。對(duì)于大轉(zhuǎn)子骨折移位而缺乏后外側(cè)壁支持的Ⅲ型骨折，部分學(xué)者[4-5]認(rèn)為其復(fù)位后存在良好的內(nèi)側(cè)壁支撐，屬于相對(duì)穩(wěn)定的類型，但越來(lái)越多的研究[6-7]表明，外側(cè)壁的完整性直接影響PFNA內(nèi)固定的穩(wěn)定性，甚至決定著內(nèi)固定的成功與否，完整的外側(cè)壁可以阻止股骨遠(yuǎn)端內(nèi)移及螺旋刀片退出，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生。與多數(shù)只將Ⅳ型和Ⅴ型作為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究不同，本研究將Evans-Jensen分型中的Ⅲ～Ⅴ型均歸為不穩(wěn)定型骨折作為研究對(duì)象。

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定有髓內(nèi)及髓外兩種方式，大部分學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)固定穩(wěn)定性更好[8]，且髓內(nèi)固定對(duì)周?chē)浗M織損傷較小，常用的髓內(nèi)固定包括Gamma釘、PFNA和InterTan髓內(nèi)釘?shù)?。其中PFNA和InterTan髓內(nèi)釘是近年來(lái)研究的重點(diǎn)[9]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用 PFNA固定時(shí)，螺旋刀片起到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定骨折端的作用，在打入的過(guò)程中可以擠壓周?chē)乃少|(zhì)骨，使刀片周?chē)琴|(zhì)變得更加致密，可以更好地為螺旋刀片提供錨合力，使其具有強(qiáng)大的抗拔出能力，對(duì)于高齡及伴有骨質(zhì)疏松的患者依然適用。InterTan髓內(nèi)釘作為新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，相較于PFNA的優(yōu)勢(shì)在于主釘與髓腔更緊密的接觸，螺紋相互咬合的股骨頸聯(lián)合交鎖釘組合可有效防止雙釘“Z”字效應(yīng)，能使抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化為骨折端的加壓力量，具有更強(qiáng)的防旋和抗切出能力[10]。研究[11]認(rèn)為，PFNA和InterTan髓內(nèi)釘在臨床效果上并無(wú)差異，但是PFNA手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，C臂機(jī)透視次數(shù)更少，因此PFNA仍是很多臨床醫(yī)師首選的髓內(nèi)固定方式。

在PFNA手術(shù)中，對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，主釘近端與螺旋刀片建議采用長(zhǎng)尾帽靜態(tài)鎖定[3]，而主釘遠(yuǎn)端采用動(dòng)力化或靜力化鎖定存在爭(zhēng)議性和隨機(jī)性。實(shí)際手術(shù)操作中靜力化鎖定與動(dòng)力化鎖定操作步驟相近，難易度、花費(fèi)時(shí)間相似，差距只在于在導(dǎo)向器上鎖定孔的選擇不同而已，所以部分醫(yī)師在操作中選擇就較為隨意。另外，遠(yuǎn)端鎖定方式的選擇還涉及到對(duì)骨折愈合條件理解不同，支持靜力化鎖定的觀點(diǎn)[12]認(rèn)為，骨折愈合需堅(jiān)強(qiáng)固定，機(jī)械性的穩(wěn)定提供了一個(gè)良好的骨折愈合環(huán)境，局部應(yīng)力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致微骨折和骨吸收，不利于骨折生長(zhǎng)。且有研究[13]報(bào)道髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化鎖定術(shù)后骨折發(fā)生移位率高達(dá)10.5%。然而支持動(dòng)力化鎖定的研究[14-15]表明，靜力化鎖定會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，且隨著時(shí)間的增加而更嚴(yán)重，影響骨折端愈合，而動(dòng)力化鎖定可有效增加骨折端應(yīng)力刺激，使骨內(nèi)膜之間產(chǎn)生微動(dòng)，改變局部壓力及血液供應(yīng)，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，靜力化鎖定組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及功能評(píng)定上均優(yōu)于動(dòng)力化鎖定組，表明機(jī)械不穩(wěn)因素對(duì)骨折愈合的影響大于生物力學(xué)的刺激作用，也就是說(shuō)動(dòng)力化鎖定會(huì)增加內(nèi)固定失敗的概率，導(dǎo)致骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，采用PFNA遠(yuǎn)端靜力化鎖定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折較動(dòng)力化鎖定骨折愈合時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。