何少武

（萬寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 萬寧 571500）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指患者發(fā)生腦外傷3 周后硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間出現(xiàn)的血腫。此病患者顱內(nèi)的血腫量若持續(xù)增加，可產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致其腦干與腦室受壓，使其出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀和體征。目前臨床上多采用鉆孔引流術(shù)治療CSDH，效果較好。但部分患者存在引流不徹底的情況，可導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)，影響其預(yù)后。阿托伐他汀是臨床上常用的調(diào)脂藥，可降低血液的黏稠度，促進(jìn)新血管的生成，同時還可起到抗炎、減少血管滲出及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用。目前關(guān)于用阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療CSDH 的研究較少[1]。本研究將86 例CSDH 患者作為試驗(yàn)對象，探討用阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療CSDH 的效果及對患者神經(jīng)功能及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核及批準(zhǔn)，選取我 院2019 年2 月 至2020 年10 月 收 治 的86 例CSDH 患者作為試驗(yàn)對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《慢性硬膜下血腫的診斷和治療》[2]中關(guān)于CSDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 檢查、MRI 檢查等得到確診；存在顱內(nèi)壓升高或腦組織受壓的表現(xiàn)；血腫量≥30 mL 且最大血腫層面的厚度＞5 mm ；首次出現(xiàn)顱內(nèi)血腫；年齡為60 ～80 歲；其家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在由顱內(nèi)血管畸形、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫；合并有高血壓、精神疾病或顱內(nèi)感染；存在凝血功能障礙或嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官功能障礙；對本研究中所用的藥物過敏或?qū)M(jìn)行鉆孔引流術(shù)存在禁忌證；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為比較組和討論組，每組各有患者43 例。在比較組患者中，有男性22 例，女性21 例；其年齡為64 ～76 歲，平均年齡為（71.35±2.50）歲；其血腫量為30 ～55 mL，平均血腫量為（41.73 士2.30）mL ；其中，單側(cè)硬膜下血腫患者有28 例，雙側(cè)硬膜下血腫患者有15 例。在討論組患者中，有男性20 例，女性23 例；其年齡為63 ～77 歲，平均年齡為（70.55±2.33）歲；其血腫量為32 ～50 mL，平均血腫量為（40.45士2.15）mL；其中，單側(cè)硬膜下血腫患者有30 例，雙側(cè)硬膜下血腫患者有13 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用鉆孔引流術(shù)對比較組患者進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行CT 檢查或MRI 檢查，明確血腫腔的位置，確定穿刺點(diǎn)，并設(shè)計穿刺路徑。對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位，固定其頭部。對穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，在預(yù)先標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，到達(dá)血腫腔后退出穿刺針的針芯。用無菌注射器對血腫腔內(nèi)的瘀血進(jìn)行抽吸，置入引流管，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔。完成上述操作后，將引流管與引流袋相連接，持續(xù)對血腫腔進(jìn)行引流。術(shù)后囑患者盡量取平臥位，每日為其補(bǔ)液2100 ～2500 mL。術(shù)后2 ～6 d 內(nèi)拔除引流管。用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合鉆孔引流術(shù)對討論組患者進(jìn)行治療。對其進(jìn)行鉆孔引流術(shù)的方法與比較組相同，阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：北京漢典制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213108 ；規(guī)格：10 mg/ 片）的用法是：于術(shù)后第1 天開始服用此藥，20 mg/ 次，1 次/d，持續(xù)服用1 個月。在兩組患者出院后對其進(jìn)行半年的隨訪。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。參照《慢性硬膜下血腫的診治與預(yù)后判斷》[3]用顯效、有效、無效評估其療效。顯效：治療后患者血腫的體積減小50% ～100%。有效：治療后患者血腫的體積減小30% ～49% ；無效：治療后患者血腫的體積減?。?0%?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療前后，比較兩組患者中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS）[4]的評分及改良Barthel 指數(shù)評定量表（MBI）[5]的評分。CSS 的分值為0 ～45 分，患者的評分越高表示其神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。MBI 的分值為0 ～105 分，患者的評分越高表示其日常生活活動能力越好。治療前后，比較兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的水平。血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)包括乙酰肝素酶（HPA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。上述指標(biāo)的檢測方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血4 mL，對血液標(biāo)本進(jìn)行10 min 的離心處理（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min），分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中HPA、NSE、VEGF 的水平。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

討論組患者治療的總有效率為74.42%，比較組患者治療的總有效率為53.49%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 治療前后兩組患者CSS 評分、MBI 評分的比較

治療前，兩組患者的CSS 評分、MBI 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CSS 評分均低于治療前，其MBI 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，討論組患者的CSS 評分低于比較組患者，其MBI 評分高于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者CSS 評分、MBI 評分的比較（分，±s）

表2 治療前后兩組患者CSS 評分、MBI 評分的比較（分，±s）

注：* 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 CSS 評分 MBI 評分治療前 治療后 治療前 治療后比較組（n=43） 21.45±3.31 16.44±2.91* 43.66±3.54 56.78±3.75*討論組（n=43） 20.58±3.11 14.35±2.45* 44.56±3.64 67.88±3.88*t 值 1.256 3.603 1.162 13.489 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 治療前后兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者血清NSE、VEGF、HPA的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清NSE、VEGF、HPA 的水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后， 討論組患者血清NSE、VEGF、HPA的水平均低于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

注：* 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 血清NSE 血清VEGF 血清HPA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后比較組（n=43） 45.35±4.31 35.89±3.78* 394.23±65.23 189.56±45.55* 4.33±0.98 3.45±0.76*討論組（n=43） 44.55±4.21 32.55±3.31* 378.45±63.22 156.45±42.33* 4.10±0.89 3.15±0.56*t 值 0.871 4.359 1.139 3.491 1.139 2.084 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情復(fù)發(fā)率的比較

討論組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率分別為25.58% 和4.65%，比較組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率分別為58.14% 和18.60%。討論組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率均低于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

患者在發(fā)生腦外傷后，可導(dǎo)致其矢狀竇橋靜脈撕裂出血，血腫長期積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間可引起炎癥反應(yīng)，形成新包膜并產(chǎn)生組織活化劑，促使局部的纖維蛋白大量溶解，進(jìn)而可導(dǎo)致CSDH 的發(fā)生。目前臨床上多采用鉆孔引流術(shù)治療CSDH。對此病患者進(jìn)行鉆孔引流術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝的發(fā)生。但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)血腫殘留、引流不暢等情況，影響其療效。阿托伐他汀是臨床上常用的一種他汀類調(diào)脂藥，可減少機(jī)體膽固醇的合成，增加低密度脂質(zhì)蛋白受體的合成，進(jìn)而可降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的水平。此藥可改善毛細(xì)血管的通透性，起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。此外，阿托伐他汀還可緩解腦血管痙攣，增加腦細(xì)胞的供氧量，進(jìn)而可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，討論組患者治療的總有效率高于比較組患者，治療后其CSS 評分低于比較組患者，其MBI 評分高于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與魯曉華[6]的研究結(jié)果基本一致。CSDH 的發(fā)生與患者血管受損、局部炎癥反應(yīng)加重等有關(guān)。阿托伐他汀具有抗氧化的作用，可抑制自由基的產(chǎn)生，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)新生血管的生成[7]。本研究的結(jié)果顯示，治療后討論組患者血清NSE、VEGF 和HPA 的水平均低于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；討論組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率均低于比較組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與趙開勝等[8]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，用阿托伐他汀聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療CSDH 的效果顯著，能有效緩解患者的病情，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善其血清NSE、VEGF和HPA 的水平，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率。