沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)對手術(shù)室護(hù)生共情能力的影響

伍沛，申海艷，楊彥，郭東華，楊劍，王惠平

共情被廣泛認(rèn)為是有效護(hù)理的必要條件，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心因素，醫(yī)護(hù)人員共情能力的提升有助于提高患者滿意度[1-2]。王鑫星[3]將護(hù)生的共情定義為促使其站在患者的角度感知心理與情感變化，并給予必要的理解和幫助，從而減輕患者心理痛苦和緩解消極狀態(tài)的一種能力。護(hù)生共情能力的培養(yǎng)對提高其綜合素質(zhì)、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。手術(shù)室具有環(huán)境特殊性，存在空間陌生感、孤獨(dú)感、手術(shù)效果不確定性等應(yīng)激源，導(dǎo)致患者在手術(shù)室期間的負(fù)性心理體驗(yàn)強(qiáng)，焦慮水平達(dá)到峰值的頻率高[4]。護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間共性操作少，而手術(shù)室工作節(jié)奏快、?？菩詮?qiáng)，導(dǎo)致護(hù)生在此階段普遍出現(xiàn)學(xué)習(xí)茫然、知識凌亂和積極性差的情況[5]，影響了護(hù)生共情能力的培養(yǎng)。沉浸體驗(yàn)(Flow Experience)是指個(gè)體將精力全部投注在某種活動(dòng)中，甚至忘我的狀態(tài)[6]。體驗(yàn)式教學(xué)主張學(xué)生通過自己的親身經(jīng)歷去感知、理解、學(xué)習(xí)、應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容，可提高學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)、提高學(xué)習(xí)能力。目前，國內(nèi)對護(hù)理專業(yè)學(xué)生共情能力的干預(yù)研究還處于探索階段，且多局限某種單一的教學(xué)模式的改變[7-8]。而沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)作為一種強(qiáng)調(diào)知識與感知內(nèi)化密切聯(lián)系的教學(xué)方法，以起到內(nèi)化學(xué)生情感、提高學(xué)生共情能力的目的。因此，本研究將沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)應(yīng)用于手術(shù)室?？茖?shí)習(xí)護(hù)生，在提高護(hù)生共情能力方面取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院手術(shù)室自2013年被授予省院校聯(lián)合培養(yǎng)基地，手術(shù)室是重點(diǎn)教學(xué)?？浦唬磕暾惺?批手術(shù)室?？茖?shí)習(xí)護(hù)生，實(shí)習(xí)周期為3個(gè)月。抽取2021年手術(shù)室?？茖?shí)習(xí)護(hù)生36名為研究對象，年齡19～22(20.35±1.23)歲，其中女31名，男5名。研究征得護(hù)生的知情同意，且該研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2教學(xué)方法

1.2.1成立教學(xué)小組 由1名副主任護(hù)師與5名具有10年以上手術(shù)室工作經(jīng)歷、授課經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)室?？谱o(hù)士及1名心理學(xué)教授組成。

1.2.2教學(xué)設(shè)計(jì)及實(shí)施

沉浸式教學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀感受，在理念上堅(jiān)持以學(xué)生為中心，將學(xué)生置于特定環(huán)境之中，從而提高學(xué)習(xí)效果[9-10]。基于臨床的沉浸式體驗(yàn)教學(xué)，改變以往理論與實(shí)踐各自獨(dú)立的局面，充分利用臨床資源，創(chuàng)設(shè)可視化臨床情境，開展沉浸式演練，將課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐相融合，將為期3個(gè)月的實(shí)習(xí)過程分為3個(gè)階段進(jìn)行。

1.2.2.1第一階段：理論授課 授課時(shí)長1個(gè)月，分為手術(shù)室?？谱o(hù)理與共情能力訓(xùn)練兩個(gè)版塊。?？谱o(hù)理主要涉及手術(shù)室日常工作的基本操作及工作流程，包括患者身份核查、手術(shù)部位標(biāo)識制度及術(shù)前術(shù)后患者訪視制度、巡回護(hù)士和器械護(hù)士工作職責(zé)、手術(shù)室工作制度/流程，不同?？频幕A(chǔ)手術(shù)配合等，通過專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)讓護(hù)生對手術(shù)室的工作流程及工作性質(zhì)初步了解，為后續(xù)臨床體驗(yàn)中對所體驗(yàn)角色的認(rèn)知奠定基礎(chǔ)。共情能力訓(xùn)練包括有效溝通啟動(dòng)、傾聽技巧、正確感受患者的情緒、換位思考、信息應(yīng)答及有效傳遞等理論傳授，每完成技巧理論學(xué)習(xí)后即刻通過1個(gè)與理論授課內(nèi)容相關(guān)的典型手術(shù)室臨床案例讓護(hù)生討論，如抑郁癥手術(shù)患者的術(shù)前訪視、患兒行疝氣手術(shù)麻醉前哭鬧不止的干預(yù)、高齡兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的術(shù)前溝通等。

1.2.2.2第二階段：臨床實(shí)踐 一共4周，每周輪轉(zhuǎn)1個(gè)手術(shù)?？?，選擇囊括手術(shù)室護(hù)理基本理論與技能的乳甲外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科及泌尿外科。每名學(xué)生固定由1名具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床帶教老師負(fù)責(zé)。老師針對該專科手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)及患者個(gè)人特點(diǎn)提出相應(yīng)的護(hù)理問題，鼓勵(lì)護(hù)生在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)的共情方法，讓護(hù)生帶著任務(wù)體驗(yàn)，提高實(shí)踐效果。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)患溝通、手術(shù)護(hù)理配合及圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)等?？谱o(hù)理知識。每周五下午組織本周臨床實(shí)踐分享會(huì)，讓護(hù)生分享本周在臨床工作中的感觸與心得，以及遇見的困難和問題。

1.2.2.3第三階段：沉浸式角色體驗(yàn)

為達(dá)到沉浸式體驗(yàn)對環(huán)境空間及人員的要求，培訓(xùn)時(shí)間集中在每周日，每周1次，共4次，每次1個(gè)典型手術(shù)案例(不同手術(shù)體位)，所有案例設(shè)計(jì)均經(jīng)過研究團(tuán)隊(duì)成員審核、評估。正式體驗(yàn)前，預(yù)先邀請4名護(hù)生參與完成整個(gè)沉浸式角色體驗(yàn)環(huán)節(jié)，并對師生反饋情況進(jìn)行歸納整理，再調(diào)整、優(yōu)化案例設(shè)計(jì)流程，提升護(hù)生的體驗(yàn)感和互動(dòng)感。

1.2.2.3.1體驗(yàn)前準(zhǔn)備 ①人員安排。將36名護(hù)生隨機(jī)分為18組，每組2人，1人體驗(yàn)患者，1人體驗(yàn)巡回護(hù)士，指導(dǎo)老師由18名手術(shù)室高年資老師擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個(gè)體驗(yàn)流程中護(hù)生的操作安全及環(huán)節(jié)時(shí)間把關(guān)(術(shù)前等待、手術(shù)、麻醉復(fù)蘇時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制)；麻醉醫(yī)生9名，模擬全麻插管。所有場景均在老師的指導(dǎo)下實(shí)施。第一輪體驗(yàn)結(jié)束后，患者角色與巡回護(hù)士角色進(jìn)行交換。②用物準(zhǔn)備。患者服、手腕帶、病歷夾、手術(shù)通知單、麻醉插管代替物(一次性抽吸器管)等；協(xié)調(diào)安排18個(gè)空置手術(shù)間避開周末急診手術(shù)安排。③培訓(xùn)準(zhǔn)備。體驗(yàn)者當(dāng)天早晨集體禁食禁飲，麻醉前階段不得隨意活動(dòng)，可提出冷熱、如廁等合理要求，術(shù)中無特殊不適不允許發(fā)言和活動(dòng)；巡回護(hù)士體驗(yàn)者獨(dú)立完成標(biāo)準(zhǔn)化操作，包括基本巡視、宣教、答疑、保暖等。指導(dǎo)老師不得提前告知護(hù)生每個(gè)階段(等候廳等待→接入手術(shù)間→麻醉前等待→手術(shù)階段→術(shù)后復(fù)蘇→送回病房)持續(xù)時(shí)長20～60 min，旨在通過對等待期間時(shí)間節(jié)點(diǎn)的不確定性增強(qiáng)護(hù)生體驗(yàn)手術(shù)患者感受的真實(shí)性。

1.2.2.3.2沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)實(shí)施 ①場景一：接患者入手術(shù)室。由指導(dǎo)老師給患者體驗(yàn)者在相應(yīng)案例手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)標(biāo)記，“患者”著統(tǒng)一服裝，佩戴手腕帶，躺在轉(zhuǎn)運(yùn)床上于手術(shù)室外等候。相應(yīng)的巡回護(hù)士體驗(yàn)者在接送患者的出入口將“手術(shù)患者”轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)手術(shù)室，將“患者”安置在等候廳后，返回自己所在手術(shù)間做相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括環(huán)境安全檢查、溫度設(shè)置、用物準(zhǔn)備等。“患者”在等候廳等待期間，派1名指導(dǎo)老師巡視，無特殊需求不交流。②場景二：接患者進(jìn)手術(shù)間(麻醉前等待)?！把不刈o(hù)士”執(zhí)手術(shù)通知單前往等候廳核對“患者”信息，確認(rèn)無誤后接入手術(shù)間(統(tǒng)一室溫25℃)，將“患者”從轉(zhuǎn)運(yùn)床移至手術(shù)床，約束膝部上方位置，交代防墜床注意事項(xiàng)?！盎颊摺币恢皇直圻M(jìn)行無創(chuàng)血壓測量并包裹在潔凈布單里，另一只手外展，交代置入留置針的目的并進(jìn)行常規(guī)宣教。手術(shù)間的儀器、物品、聲音都成為“患者”的應(yīng)激源。指導(dǎo)老師關(guān)注“巡回護(hù)士”有無進(jìn)行有效的“患者”身份信息核實(shí)、“患者”心理干預(yù)以及“患者”安全的保護(hù)。在這一過程中扮演患者的護(hù)生切身體會(huì)到患者的感受，同時(shí)扮演巡回護(hù)士的護(hù)生也對護(hù)士角色產(chǎn)生進(jìn)一步的認(rèn)知。③場景三：全麻手術(shù)。“巡回護(hù)士”按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行三方核查、“患者”安全檢查、配合麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的需求。由專業(yè)麻醉醫(yī)生托下頜，模擬標(biāo)準(zhǔn)全麻插管，用一次性抽吸軟管代替麻醉插管，標(biāo)準(zhǔn)“8字法”膠帶固定，室溫調(diào)至22℃。以腹部手術(shù)為參考進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒鋪單、小腿處貼負(fù)極板、開無影燈、調(diào)整手術(shù)床變化手術(shù)體位，感受皮膚壓力的改變等。④場景四：麻醉復(fù)蘇。將“患者”從手術(shù)床上轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上，四肢用約束帶保護(hù)，“拔除麻醉插管”后通過意識恢復(fù)，咳嗽和握手力度等標(biāo)準(zhǔn)判斷將“患者”送回病房。

1.2.2.3.3體驗(yàn)后討論總結(jié) 體驗(yàn)者進(jìn)行角色互換，完成全部體驗(yàn)后進(jìn)行討論分享。指導(dǎo)老師通過觀察體驗(yàn)過程中的細(xì)節(jié)，引導(dǎo)體驗(yàn)者說出自身感受。體驗(yàn)患者的護(hù)生講述作為患者的感受，如獨(dú)自躺在狹窄手術(shù)床上的感受、手術(shù)間溫度的冷熱變化、無影燈照射的刺眼感覺、手術(shù)體位調(diào)整帶來的軀體不適感等，并以患者的身份對護(hù)生提出意見和建議；體驗(yàn)巡回護(hù)士的護(hù)生獨(dú)立完成基本操作后尤為強(qiáng)烈的責(zé)任感與成就感，加深對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同。

1.3評價(jià)方法 在沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)前后采用由安秀琴[11]漢化的測量醫(yī)務(wù)人員的杰弗遜共情量表評價(jià)護(hù)生的共情能力。該量表共20個(gè)條目，包括觀點(diǎn)采擇(10個(gè)條目)、情感護(hù)理(8個(gè)條目)、換位思考(2個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 7級評分，由“完全不同意”至“完全同意”依次賦1～7分，滿分140分，得分越高說明共情能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)和分半系數(shù)分別為0.750和0.771，重測信度為0.659。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)前后護(hù)生共情能力評分比較，見表1。

表1 沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)前后護(hù)生共情能力評分比較

3 討論

3.1手術(shù)室護(hù)生共情能力情況分析 本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)前，護(hù)生的共情能力得分為(96.69±5.35)分，共情能力整體水平偏低，與國內(nèi)相關(guān)研究基本一致[12]。而Mckenna等[13]對106名護(hù)生的調(diào)查顯示，共情得分為(107.34±13.74)，較本研究高，這可能是文化差異及教學(xué)背景不同引起的，國外護(hù)理發(fā)展更為完善，更注重人文關(guān)懷和情感交流。本研究護(hù)生是剛結(jié)束學(xué)校理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的專科護(hù)生，之前面對的大都是健康人群，而手術(shù)室作為環(huán)境特殊的工作場所，剛步入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生對手術(shù)室的工作流程、手術(shù)室護(hù)士的角色職責(zé)認(rèn)知及手術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài)并不了解，無法真切地體會(huì)到患者的感受，導(dǎo)致感知情緒能力較差，研究表明護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間普遍表現(xiàn)出茫然、不知所措[4]，影響護(hù)生共情能力的培養(yǎng)和引導(dǎo)。護(hù)生實(shí)習(xí)過程中經(jīng)歷的困惑及社會(huì)對護(hù)士角色的偏見等都會(huì)限制護(hù)生的同理心并引起職業(yè)倦怠感和同情疲勞，這對護(hù)生從學(xué)生向臨床護(hù)士角色的成功轉(zhuǎn)變也會(huì)產(chǎn)生較大影響[14]。而國內(nèi)護(hù)理專業(yè)中人文課程以思想政治教育為主，而關(guān)于醫(yī)學(xué)人文課程學(xué)時(shí)較少，且以理論為主，缺乏臨床實(shí)踐，導(dǎo)致護(hù)生難以體驗(yàn)疾病對患者身心造成的痛苦。因此，應(yīng)關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生的心理變化，重視護(hù)生早期臨床實(shí)習(xí)階段共情能力培養(yǎng)。

3.2沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)能夠提高護(hù)生的共情能力 本研究通過有目的地創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體情境或氛圍，將課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐相融合，充分利用臨床資源，以真實(shí)手術(shù)室環(huán)境為教學(xué)場所，通過精心設(shè)計(jì)的不同典型臨床案例，讓護(hù)生分組進(jìn)行沉浸式體驗(yàn)，增加護(hù)生共同參與、分享體會(huì)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，使護(hù)生在親身體驗(yàn)手術(shù)患者及手術(shù)室護(hù)士的過程中深刻感受到手術(shù)患者的痛苦及護(hù)士職業(yè)存在的重要意義，從而自覺提高學(xué)習(xí)意識和服務(wù)能力，并提高護(hù)生的共情能力。本研究結(jié)果顯示，沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)后護(hù)生共情總分及各維度得分顯著高于教學(xué)前(均P<0.01)，表明沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)可以提高護(hù)生的共情能力。Chen等[15]組織大學(xué)二年級護(hù)理本科生在老年模擬實(shí)驗(yàn)室參加為期3 h的老年患者用藥游戲，通過讓護(hù)生扮演不同身體疾病的老年人，在模擬醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)體驗(yàn)老年人就醫(yī)過程中身體、心理和經(jīng)濟(jì)問題，結(jié)果顯示護(hù)生對老年人的共情能力顯著提高。周廣華等[16]通過讓護(hù)生體驗(yàn)患者住院活動(dòng)，幫助護(hù)生經(jīng)歷患者在住院期間飲食、活動(dòng)、睡眠等基本生理活動(dòng)嚴(yán)重受限的感受，從而促使護(hù)生進(jìn)行換位思考，由此培養(yǎng)提高護(hù)生的共情能力?？梢姡睬槭且环N可以被訓(xùn)練的情感體驗(yàn)?zāi)芰?，而沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)作為有效情境模擬方法，是對傳統(tǒng)教學(xué)方式的有力補(bǔ)充。而本研究的體驗(yàn)環(huán)境基于真實(shí)臨床工作場景，并按照現(xiàn)實(shí)中患者的狀態(tài)對體驗(yàn)者進(jìn)行全方位設(shè)計(jì)，相比模擬環(huán)境更具真實(shí)性，代入感更強(qiáng)。

3.3沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題 沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)已應(yīng)用于護(hù)理部分課程理論與實(shí)踐教學(xué)，在應(yīng)用中要注意以下幾點(diǎn)：①由于理論授課時(shí)長縮短，對部分學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱及自學(xué)能力有限的護(hù)生，可能會(huì)影響其對基本理論知識點(diǎn)的掌握。②由于護(hù)生自身的成長環(huán)境、性格愛好、學(xué)習(xí)習(xí)慣不同等原因，不同護(hù)生在體驗(yàn)相同的臨床情境時(shí)的感受能力和投入程度有差異，部分護(hù)生可能出現(xiàn)“偏沉”情況，即一部分護(hù)生參與過多，而部分護(hù)生參與過少，因此指導(dǎo)老師應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)生體驗(yàn)狀態(tài)的觀察，適當(dāng)引導(dǎo)。③臨床體驗(yàn)式教學(xué)形式靈活多樣，為教師提供了更廣闊的發(fā)揮空間，但同時(shí)也對其教學(xué)能力提出了更高的要求：如體驗(yàn)項(xiàng)目的主題設(shè)計(jì)是否能實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)目標(biāo)是否適合該階段的實(shí)習(xí)護(hù)生、體驗(yàn)過程中的組織和控制、場地與學(xué)時(shí)的選擇等。以上問題還需在今后應(yīng)用過程中進(jìn)一步探索和解決。

4 小結(jié)

沉浸式臨床體驗(yàn)教學(xué)可提高手術(shù)室護(hù)生的共情能力，更有利于護(hù)生人文及思政方面的教育，可在ICU、急診科等具教學(xué)難度的科室中推廣。本研究護(hù)生為院校聯(lián)合培養(yǎng)的?？茖?shí)習(xí)護(hù)生，其在手術(shù)室實(shí)習(xí)時(shí)長較普通實(shí)習(xí)護(hù)生更長，體驗(yàn)效果可能不同；本研究未設(shè)置對照組，且對共情能力的影響未進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤評價(jià)。因此，如何根據(jù)我國不同層次的護(hù)生建立系統(tǒng)且易推廣的共情培訓(xùn)模式，并有效評價(jià)其短期和長期效果是下一步研究重點(diǎn)。