先天性心臟病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的證據(jù)應(yīng)用

徐昱璐，顧鶯，任平，張瓊丹，朱孟欣，任玥宏，龔衛(wèi)娟,王慧美，宓亞平，賈兵

先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD，下稱先心病)患兒由于存在嚴(yán)重心臟畸形致心功能不全、腸道功能紊亂、營養(yǎng)攝入吸收減少，容易發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。文獻(xiàn)報道，先心病住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)34.7%[2]。近年來腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸受到各地臨床心臟中心的高度重視，并于術(shù)后48 h內(nèi)通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)[3]。但相關(guān)研究結(jié)果顯示，在已接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的先心病患兒中仍有超過半數(shù)存在喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥[4]，甚至導(dǎo)致患兒住院期間病死率增加[5]。護(hù)士在住院患兒的營養(yǎng)管理中合理監(jiān)測評估和實(shí)施有效預(yù)防策略對改善患兒不良臨床結(jié)局、提高生命質(zhì)量具有重要意義。多項研究表明，多團(tuán)隊協(xié)作營養(yǎng)治療方案的有效實(shí)施可幫助患兒盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，而對腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間并發(fā)癥監(jiān)測和評估中，護(hù)士起到至關(guān)重要的作用[6-7]。本研究將先心病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以提高護(hù)士證據(jù)應(yīng)用的依從性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院心臟監(jiān)護(hù)病房先心病患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腸內(nèi)營養(yǎng)的先心病圍術(shù)期重癥患兒；②家屬知情同意參與本研究。排除不符合腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的患兒。共納入136例，男72例，女64例。房間隔、室間隔、房室間隔缺損76例，動脈導(dǎo)管未閉2例，肺靜脈異位引流8例，法洛四聯(lián)癥8例，肺動脈狹窄或閉鎖9例，主動脈縮窄7例，瓣膜疾病8例，右室雙出口5例，冠狀動脈起源異常2例，大動脈轉(zhuǎn)位7例，單心室4例。研究對象分別進(jìn)行3輪數(shù)據(jù)審查，3輪患兒的一般資料比較，見表1。

1.2方法

本研究遵循復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序[8]，2019年6月至2020年1月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個階段。

表1 3輪患兒的一般資料比較

1.2.1基線審查

1.2.1.1確定臨床問題，組建證據(jù)應(yīng)用項目 小組通過證據(jù)應(yīng)用提高護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)的參與度及依從性。小組成員共10人，分別來自復(fù)旦護(hù)理學(xué)院循證護(hù)理合作中心的導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)項目的質(zhì)量控制及督導(dǎo);接受過臨床證據(jù)應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的組員2人，負(fù)責(zé)項目的設(shè)計、數(shù)據(jù)匯總分析及質(zhì)量控制；證據(jù)實(shí)施所在病區(qū)的責(zé)任護(hù)理組長7人，負(fù)責(zé)人員溝通、護(hù)士培訓(xùn)和數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.2證據(jù)獲取和質(zhì)量評價

1.2.1.2.1證據(jù)獲取 根據(jù)中英文檢索詞(腸內(nèi)營養(yǎng)，兒童，先天性心臟病，監(jiān)護(hù)室，監(jiān)控評估；enteral nutrition，pediatric，congenital heart disease，intensive care unit，monitor，evaluate)檢索獲得JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)方案的1篇證據(jù)總結(jié)、2篇指南(NICE及復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理合作中心)的最佳實(shí)踐推薦意見，屬于證據(jù)“5S”模型[9]中的第2、3層共獲取16條證據(jù)。

1.2.1.2.2質(zhì)量評價 通過AGREEⅡ[10]對2篇指南進(jìn)行質(zhì)量評價，并將評價結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。3名研究者運(yùn)用FAME[11]從臨床應(yīng)用的可行性、適宜性、有效性及臨床意義進(jìn)行評價，最終納入8條證據(jù)：①兒童監(jiān)護(hù)病區(qū)患兒在入院48 h內(nèi)接受詳細(xì)的營養(yǎng)評估。在整個住院期間至少每周重新評估患兒的營養(yǎng)狀況(Ⅲa)。②建議腸內(nèi)營養(yǎng)方案應(yīng)包括營養(yǎng)狀況的評估和監(jiān)測，管理喂養(yǎng)不耐受的策略，喂養(yǎng)開始和進(jìn)展的目標(biāo)時間(4a)。③推薦在喂養(yǎng)過程中監(jiān)測管飼導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、鼻咽部不適、食管氣管瘺及導(dǎo)管異位(5b)。④推薦綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音及其他胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)過程的喂養(yǎng)不耐受(4b)。⑤推薦持續(xù)鼻飼每4～8小時檢查胃殘余量，間歇鼻飼每次喂養(yǎng)前檢查胃殘余量(4b)。⑥建議對胃內(nèi)管飼喂養(yǎng)時抽出的胃殘余液可回輸亦可丟棄(1a)。⑦推薦管飼喂養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵(1a)。⑧推薦規(guī)律地評估營養(yǎng)支持目的是否達(dá)到(5b)。

1.2.1.3制訂基于證據(jù)的審查指標(biāo) 將上述采納的證據(jù)轉(zhuǎn)化為客觀、量化的11條審查指標(biāo)：指標(biāo)1為患兒入院48 h內(nèi)接受詳細(xì)的營養(yǎng)評估；指標(biāo)2為在整個住院期間至少每周重新評估患兒的營養(yǎng)狀況；指標(biāo)3為遵循營養(yǎng)狀況的評估和監(jiān)測流程；指標(biāo)4為明確喂養(yǎng)不耐受管理策略，確定喂養(yǎng)開始和目標(biāo)時間；指標(biāo)5為管飼喂養(yǎng)過程中監(jiān)測管飼導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、鼻咽部不適、食管氣管瘺及導(dǎo)管異位)；指標(biāo)6為喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測，綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音及其他胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等；指標(biāo)7為持續(xù)鼻飼每4～8小時檢查胃殘余量；指標(biāo)8為間歇鼻飼每次喂養(yǎng)前檢查胃殘余量；指標(biāo)9為胃內(nèi)管飼喂養(yǎng)時抽出的胃殘余液可回輸亦可丟棄；指標(biāo)10為管飼喂養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵；指標(biāo)11為規(guī)律地評估營養(yǎng)支持目的是否達(dá)到。

1.2.1.4基線審查 2019年6月20日至7月20日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室的23名護(hù)士及41例接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒納入基線調(diào)查。由課題組成員根據(jù)每條審查指標(biāo)，選擇科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法[12]。①現(xiàn)場查看：采用單盲法由質(zhì)量審查小組中的負(fù)責(zé)人員觀察護(hù)士行為，包括指標(biāo)5、6、7、8、9、10。②結(jié)果質(zhì)量審核：由責(zé)任護(hù)理組長每天審查護(hù)士采用STRONGkids[13]營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估的準(zhǔn)確性(指標(biāo)1)和及時性(指標(biāo)2)、是否遵循營養(yǎng)評估的監(jiān)測流程(指標(biāo)3)。③查閱護(hù)理記錄：審查危重護(hù)理記錄、交接班記錄及導(dǎo)管評估單以確定護(hù)士有無記錄營養(yǎng)不耐受的情況及并發(fā)癥的描述和處理記錄(指標(biāo)1、2、4、5、6)。④詢問責(zé)任護(hù)士：了解護(hù)士對喂養(yǎng)管理策略及先心病營養(yǎng)支持目的的知曉度(指標(biāo)4、11)。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用 ①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果，了解護(hù)士營養(yǎng)評估監(jiān)測的護(hù)理行為對基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性；②研究分析依從性不佳的原因和障礙因素；③尋求可獲取的各項政策支持、設(shè)施設(shè)備、培訓(xùn)等資源；④將現(xiàn)有的護(hù)理證據(jù)融入到實(shí)踐變革過程中，促進(jìn)護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變。護(hù)士對證據(jù)應(yīng)用依從性不佳的原因及實(shí)踐變革的對策包括:①制訂先心病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)?，F(xiàn)行的《腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)》缺乏專科性，缺少指導(dǎo)?？谱o(hù)理實(shí)踐的理論依據(jù)[14]。根據(jù)障礙因素分析結(jié)果，制訂先心病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)評估監(jiān)測的護(hù)理常規(guī)，開展相關(guān)培訓(xùn)，確認(rèn)效果，持續(xù)督查護(hù)士對護(hù)理常規(guī)執(zhí)行的依從性。②開展相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn)。設(shè)置入院先心病患兒營養(yǎng)評估、住院期間先心病患兒營養(yǎng)監(jiān)測評估及先心病患兒管飼喂養(yǎng)監(jiān)測及評估等培訓(xùn)課程，制作教學(xué)視頻，確保護(hù)士實(shí)踐的同質(zhì)性。③整合再造護(hù)理工作流程。對于先心病住院患兒缺乏從入監(jiān)護(hù)室到出監(jiān)護(hù)室系統(tǒng)連續(xù)化的營養(yǎng)監(jiān)測評估流程，流程存在節(jié)段化、碎片化的現(xiàn)象，將腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測流程融入營養(yǎng)評估流程中，通過流程整合再造，反復(fù)督查，強(qiáng)化臨床工作，將腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估列入先心病危重患兒營養(yǎng)評估流程中，讓護(hù)士掌握從患兒入監(jiān)護(hù)室到出監(jiān)護(hù)室完整系統(tǒng)的營養(yǎng)監(jiān)測評估流程和方法[15]。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后的再審查 經(jīng)過證據(jù)應(yīng)用、實(shí)踐變革、行為固化，于2019年10月和2020年1月，分別納入52例及43例樣本量，使用同樣的工具和方法收集資料。

1.2.4評價方法 ①評價護(hù)士對基于循證的腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的依從性。審查護(hù)士對于每條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。符合審查標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)記為“是(Y)”，不符合標(biāo)記為“否(N)”“不適用(NA)”，計算護(hù)士行為符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。②證據(jù)應(yīng)用前后的結(jié)局質(zhì)量評價，包括腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等)發(fā)生率、機(jī)械通氣時間及監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件處理，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1證據(jù)應(yīng)用前后11條指標(biāo)的審查結(jié)果 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后11條指標(biāo)的審查結(jié)果

2.2證據(jù)應(yīng)用前后結(jié)局指標(biāo)比較 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1證據(jù)應(yīng)用的可行性和適宜性 通過對基線審查執(zhí)行情況不理想的5條指標(biāo)“遵循營養(yǎng)狀態(tài)評估和監(jiān)測流程”“明確喂養(yǎng)不耐受管理策略，確定喂養(yǎng)開始和目標(biāo)時間”“喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測：綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音、惡心、嘔吐、腹瀉”“持續(xù)鼻飼者每4～8小時檢查胃殘余量”“管飼喂養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵”進(jìn)行詳細(xì)的障礙因素分析，將證據(jù)本土化，并運(yùn)用PDCA對實(shí)施效果進(jìn)行2輪評價，取得較好的效果，11條審查指標(biāo)可行性和適宜性均能符合兒科CICU臨床背景。

3.2證據(jù)應(yīng)用提高護(hù)士的依從性 由于本次證據(jù)應(yīng)用涉及面廣，包涵醫(yī)護(hù)及系統(tǒng)層面，從系統(tǒng)層面流程再造，醫(yī)護(hù)之間相互協(xié)作及護(hù)士行為改變，實(shí)施證據(jù)應(yīng)用時給護(hù)士也帶來較大的心理壓力。在證據(jù)應(yīng)用前通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、情景模擬和線上考核的方式對護(hù)士進(jìn)行先心病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)。第1輪審查發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士對新的流程比較陌生，護(hù)士行為改變上的依從性并不理想。在第2輪審查過程中，將需要監(jiān)測評估的項目制作成提示卡，對護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)期間患兒需要觀察評估的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行警示。同時，經(jīng)過第1階段培訓(xùn)，護(hù)士已經(jīng)充分認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的重要性，較快適應(yīng)了行為模式的改變。第2輪的審查結(jié)果顯示，護(hù)士依從性較高。通過培訓(xùn)護(hù)士逐漸明確各項審查指標(biāo)的執(zhí)行要求和臨床意義，并逐漸熟練應(yīng)用于先心病危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估的實(shí)際操作中。經(jīng)2輪審查后，護(hù)士在營養(yǎng)狀態(tài)評估和監(jiān)測方面的執(zhí)行率、確定喂養(yǎng)開始和目標(biāo)時間、喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測以及執(zhí)行胃殘余量檢查率均顯著上升，表明證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士的依從性顯著提高。

3.3證據(jù)應(yīng)用改變患兒的結(jié)局 在證據(jù)應(yīng)用過程中，有2例患兒出現(xiàn)嘔吐、3例腹脹，嘔吐的患兒中1例由于心力衰竭導(dǎo)致，另外1例由于存在胃食管反流，與醫(yī)生溝通后暫停腸內(nèi)營養(yǎng)改為腸外營養(yǎng)。實(shí)施證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)患兒監(jiān)測評估的執(zhí)行率顯著提高，對于發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的患兒加強(qiáng)評估并提前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

3.4證據(jù)應(yīng)用的本土化更契合臨床護(hù)理工作 本研究共獲取11項審查指標(biāo)，依據(jù)目前臨床情況，其中10項審查指標(biāo)可直接用于臨床。對于第10項審查指標(biāo)“管飼喂養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵”，腸內(nèi)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)由于設(shè)備有限，目前臨床僅用于需要持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)及喂養(yǎng)不耐受的患兒，因此對這項指標(biāo)做了適當(dāng)調(diào)整，對于間歇腸內(nèi)營養(yǎng)患兒選用腸內(nèi)營養(yǎng)重力滴管滴注，修改后指標(biāo)簡單易行，可以完全實(shí)施。為使證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果具有可持續(xù)性，進(jìn)一步整合了先心病危重患兒的入院營養(yǎng)評估、喂養(yǎng)困難評估及腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估，將標(biāo)準(zhǔn)化流程再造，形成先心病危重患兒從入監(jiān)護(hù)室至出監(jiān)護(hù)室的全程營養(yǎng)監(jiān)測評估流程，使護(hù)理流程更流暢。

4 小結(jié)

本次證據(jù)應(yīng)用項目共納入關(guān)于小兒腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測評估實(shí)踐指標(biāo)11條，該證據(jù)應(yīng)用項目的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，讓臨床操作流程更加規(guī)范化和科學(xué)化。同時，該項目的實(shí)施訓(xùn)練了護(hù)士的臨床綜合評估能力，提升了臨床護(hù)理水平。但由于證據(jù)源于小兒危重癥及先心病領(lǐng)域相關(guān)研究，在兒科?？婆R床實(shí)施過程存在一定局限，需在今后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗證并完善。