張冬梅

摘要：在當(dāng)前的大市場環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的經(jīng)營形勢也較為嚴(yán)峻，做好資源規(guī)劃、管理是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)健發(fā)展的重要前提，為此各機(jī)構(gòu)也在積極推進(jìn)內(nèi)部控制體系的建設(shè)和完善工作。本文針對婦幼保健醫(yī)院遷建項目的內(nèi)部控制情況進(jìn)行研究，明確遷建項目中內(nèi)部控制的要點和重點，并結(jié)合實踐識別內(nèi)部控制運行中存在的問題，探究婦幼保健院內(nèi)部控制體系完善的方法，以便進(jìn)一步提升婦幼保健院遷建項目管理水平，確保項目得以有序開展。

關(guān)鍵詞：婦幼保健醫(yī)院;遷建項目;內(nèi)部控制

婦幼保健院的遷建項目是一項復(fù)雜的公共建筑，其不同于其他公共建筑，也不同于綜合醫(yī)院，項目建設(shè)時涉及的專業(yè)強(qiáng)、體量大，具有投入資金量大、建設(shè)周期較長的特點。在實際項目開展中，由于涉及諸多環(huán)節(jié)，實際控制難點較大，存在醫(yī)院資產(chǎn)、資金等的流失問題，如何加強(qiáng)遷建項目內(nèi)部控制力，強(qiáng)化遷建項目管理效果，是當(dāng)前婦幼保健院探討的重要課題。本文就項目的內(nèi)部控制進(jìn)行探討，同在建或項目初期的同行分享與探索。

一、內(nèi)部控制概述

內(nèi)部控制體系主要的要素包括五個方面，分別是環(huán)境控制、風(fēng)險評估、活動控制、信息溝通、內(nèi)部監(jiān)控[1]。環(huán)境控制是開展內(nèi)控的基礎(chǔ)，對于其他因素的運行具有定調(diào)作用，包括銀行組織架構(gòu)的完善、人力資源的管理、文化和社會責(zé)任等。風(fēng)險評估指的是醫(yī)院運行中的風(fēng)險進(jìn)行評估，幫助醫(yī)院管理者進(jìn)行風(fēng)險防范措施和流程的制定。其中，最重要的內(nèi)容就是資產(chǎn)保護(hù)管理和審批流程控制。信息溝通主要是對銀行經(jīng)營中的各種類型信息開展科學(xué)的收集和傳遞，保證各個級別的管理者跟內(nèi)外部之間建立順暢的溝通渠道，包括投訴舉報制度、信息獲取制度、反舞弊制度等。內(nèi)部監(jiān)督主要是對內(nèi)部控制體系開展監(jiān)控，針對其存在的不足和缺陷進(jìn)行優(yōu)化，保證既定目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、婦幼保健院遷建項目內(nèi)部控制要點分析

（一）立項階段的控制

婦幼保健院遷建項目設(shè)立初期，就需要明確發(fā)展方向，統(tǒng)籌謀劃未來發(fā)展，準(zhǔn)確定位婦幼保健院遷建項目規(guī)模。因而在項目立項之初，醫(yī)院需詳細(xì)解讀相關(guān)部委（如15號文等最新婦幼保健建設(shè)指南）和主管部門政策信息，需謀劃好未來發(fā)展的趨勢，準(zhǔn)確定位遷建項目規(guī)模，包括土建項目群的功能（四大部的設(shè)置）、布局及配套（婦幼群體的特殊設(shè)施等）的設(shè)備設(shè)施，特別是考慮學(xué)科體系、信息化建設(shè)的可延續(xù)性。俗話說麻雀雖小五臟俱全就是這個理，婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)模雖小于綜合醫(yī)院，但功能、布局，配套設(shè)施卻趨于大同。這就需要保健院對現(xiàn)有家底進(jìn)行摸排，清楚現(xiàn)有醫(yī)院的家底、優(yōu)勢在哪里、短板在哪里，哪里需要加強(qiáng)，未來需向哪個方向努力;依據(jù)現(xiàn)有發(fā)展?fàn)顩r和謀劃的未來發(fā)展趨勢，多考察學(xué)習(xí)結(jié)合發(fā)展好的模式，以走出去請進(jìn)來的方式，內(nèi)部進(jìn)行充分的論證確定發(fā)展方向和方案。

在具體規(guī)劃時，婦幼保健院應(yīng)充分聚集專家、社會咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)智慧結(jié)晶，通過購買社會咨詢服務(wù)將內(nèi)部形成的方案格式化，梳理出可行的研究報告，并多方邀請業(yè)內(nèi)專家給予及時的指導(dǎo)和修正。借助社會咨詢服務(wù)的格式化成果和專家實踐的經(jīng)驗指導(dǎo)，盡可能使可研報告接地氣，切合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)流程、管理需求，避免后續(xù)出現(xiàn)內(nèi)部控制流于形式的問題。同時，盡可能做到社會咨詢服務(wù)全過程跟蹤，便于在整個項目實施中都可以隨時對內(nèi)部控制體系進(jìn)行優(yōu)化、完善。

（二）項目實施階段

1.設(shè)計階段

一是做好初步設(shè)計方案可行性分析。依據(jù)批復(fù)的可研，概算、控制設(shè)計的檔次，在初步設(shè)計定稿之前，組織各職能部門進(jìn)行充分的論證，并邀請業(yè)內(nèi)專家參與，討論功能、流程、布局的合理性和規(guī)范性，組織設(shè)計單位、咨詢單位會同對設(shè)計中涉及的材料與本地市場擁有量和適用度進(jìn)行充分論證和市場調(diào)研，以規(guī)避出現(xiàn)設(shè)計完美，但卻難執(zhí)行的問題。如設(shè)計中的材料在現(xiàn)實中受地域性限制、或者材料價極高等影響，超出概算或預(yù)算控制而無法實施。因而，婦幼保健院在圖紙設(shè)計初期就應(yīng)邀請專家、聘請咨詢服務(wù)及各職能部門的參與，避免在后期施工階段對設(shè)計和布局進(jìn)行較大的變更，額外增加項目建設(shè)的人力、物力、財力等的浪費，增加醫(yī)院損失。

二是深化圖紙設(shè)計，強(qiáng)化預(yù)算控制。醫(yī)院的建設(shè)不同于其他工程，如：手術(shù)室、供應(yīng)室、玻璃幕墻、高低壓配電、弱電信息化、保健業(yè)務(wù)等特殊項目和部位的圖紙二次深化，確保圖紙深化到能夠編制預(yù)算清單和施工的深度，把好宏觀概算費用控制，提前謀劃避免設(shè)計招標(biāo)后出現(xiàn)二次深化變更，避免在設(shè)計階段出現(xiàn)超概算現(xiàn)象。

2.招標(biāo)階段

在招投標(biāo)階段，需要依據(jù)圖紙設(shè)計全面編制項目預(yù)算清單，進(jìn)行價格控制。實踐中，婦幼保健院需規(guī)范預(yù)算審批流程，嚴(yán)格按照不想讓崗位相分離原則，落實編審分離，即專班編制預(yù)算清單和控制價，專班對預(yù)算清單和控制價進(jìn)行復(fù)核，減少清單缺項、少項、漏項以及篡改等問題的出現(xiàn)，避免后續(xù)施工過程增加項較多導(dǎo)致項目結(jié)算超中標(biāo)價。另外，邀請社會咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)全過程跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，進(jìn)行優(yōu)化。

3.施工階段

施工階段是項目建設(shè)的關(guān)鍵，是前期努力和后期成果提煉的過程。在此階段下，內(nèi)控要點主要有：

一是成立組織，明確權(quán)責(zé)，形成相互制約的格局。建設(shè)單位成立遷建項目領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門人員權(quán)責(zé)，由管理人員分工協(xié)作，組織各項目部團(tuán)結(jié)合作。如建設(shè)單位外聘對建設(shè)醫(yī)院有經(jīng)歷的人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場技術(shù)，醫(yī)院任命主管基建的分管領(lǐng)導(dǎo)為遷建項目總負(fù)責(zé)，抽調(diào)醫(yī)院有建筑經(jīng)驗的醫(yī)院工作人員負(fù)責(zé)各項目現(xiàn)場監(jiān)督工作等，遇到問題共同協(xié)商，推動工程保質(zhì)保量地完成。同時，在監(jiān)理會議上協(xié)調(diào)不同班組之間的施工進(jìn)度和關(guān)系，以保證正確的施工工序及合理的施工時間差。

二是合理的資金調(diào)度。遷建項目中最難的是資金問題，通過監(jiān)理例會和內(nèi)部工作機(jī)制，讓各項目部提前報送資金支付備案，工程款的支付嚴(yán)格按照合同約束條款執(zhí)行，根據(jù)施工進(jìn)度，每一次的付款要有聯(lián)簽，確保技術(shù)總負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)總負(fù)責(zé)、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人等認(rèn)同該筆付款符合項目付款節(jié)點，實現(xiàn)付款的全過程控制和跟蹤，以保證資金的安全完整，并最大化地發(fā)揮資金效益。

三是合理保存各類資料。首先，對項目所涉及的資料按項目編號保存并歸檔，制作完整資料明細(xì)以被各項手續(xù)的辦理和上級部門檢查;其次，督促監(jiān)理完善記錄施工日志、會議紀(jì)要，特別是施工形象計劃表，形成會議紀(jì)要聯(lián)簽機(jī)制;第三是督促施工單位及時完成變更簽證并按順序編號，盡量詳細(xì)地約定變更事項，量和價的核算方式等。

（三）竣工結(jié)算階段

一是建設(shè)單位及時組織竣工驗收。梳理好單項工程的竣工驗收和土建工程竣工驗收的順序，先單項后土建，對于專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療類分部工程，建議利用省市行業(yè)專家?guī)熨Y源，邀請相關(guān)專家對分部工程進(jìn)行驗收，并按照上級主管部門要求時限辦理竣工資料的備案，并及時歸集竣工驗收資料到建設(shè)單位資料室保存。

二是及時組織結(jié)算審核。通過購買社會咨詢服務(wù)對各項目進(jìn)行結(jié)算，并制定合理的結(jié)算服務(wù)績效以提高社會咨詢服務(wù)單位的積極性?？冃У闹贫ㄔ谝环矫姹苊庾稍兎?wù)方“吃大鍋飯”結(jié)算方式;另一方面提高咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)工作積極性，公平、公正的為建設(shè)單位把好工程結(jié)算造價，避免國有資金流失。同時，在委托社會咨詢服務(wù)時要通知施工方，使其認(rèn)同這樣的結(jié)算方式。最好在招標(biāo)文件和合同中載明結(jié)算方式，順理成章地采用社會咨詢服務(wù)方式進(jìn)行結(jié)算。

三是明確在建工程固定資產(chǎn)的結(jié)轉(zhuǎn)流程。對安裝類的工程、設(shè)備裝飾一體打包的工程等在招標(biāo)編制清單階段就樹立設(shè)備與工程分離的理念，以便工程完工結(jié)算后的固定資產(chǎn)入賬，按工程結(jié)算價款進(jìn)行剝離，以利于工程完工結(jié)算后的固定資產(chǎn)入賬和后期固定資產(chǎn)的管理。

三、婦幼保健院遷建項目內(nèi)部控制中存在的問題

（一）內(nèi)部控制理念落后，內(nèi)部控制環(huán)境不夠理想

在內(nèi)部管理中，內(nèi)部控制體系的構(gòu)建多在婦幼保健院初步設(shè)立管理規(guī)章時便已開始，理論上，內(nèi)部控制的建設(shè)和完善是一個長期的過程，隨事業(yè)單位業(yè)務(wù)流程、活動內(nèi)容等以及外部環(huán)境等的變動而不斷調(diào)整、修訂。然而實踐來看，部分婦幼保健院的內(nèi)部控制體系不完善，缺乏可變性和適應(yīng)性，針對遷建項目的控制缺乏系統(tǒng)性。而且醫(yī)院多數(shù)人員對內(nèi)部控制的認(rèn)識不夠深入，在遷建項目內(nèi)部控制時，并未主動參與其中，影響內(nèi)部控制工作的開展[2]。

（二）內(nèi)控體系“虛化”

一方面，部分婦幼保健院已經(jīng)建立的內(nèi)部控制體系嚴(yán)重虛化。內(nèi)部控制體系的建設(shè)是為了檢查單位內(nèi)部的情況，及時發(fā)現(xiàn)單位內(nèi)部存在的問題，并在單位內(nèi)部形成有效的相互制衡。但是在實際情況中，單位建立的內(nèi)部控制制度的執(zhí)行落實情況不理想，或者有的單位請第三方機(jī)構(gòu)制定內(nèi)部控制制度，但如果第三方機(jī)構(gòu)在單位情況考察過程中不是很深入，對單位實際的運行情況沒有完全了解，就會導(dǎo)致制定的制度缺乏針對性和可實施性。還有的保健院建立的內(nèi)部控制制度在單位內(nèi)部無法形成有效的相互制衡，因此無法有效地防范風(fēng)險，導(dǎo)致徇私舞弊和隱瞞造假現(xiàn)象仍然存在。另一方面，部分婦幼保健院現(xiàn)有內(nèi)部控制體系并不適合遷建項目的管理，無法發(fā)揮其制約和監(jiān)督的作用。此外，多數(shù)婦幼保健院都存在內(nèi)部控制體系普遍缺乏有效的監(jiān)督和評價機(jī)制的問題，沒有定期對內(nèi)部控制情況進(jìn)行評價和監(jiān)督，導(dǎo)致內(nèi)部控制體系流于形式。

（三）信息溝通不暢

事業(yè)單位在管理體系和模式上與政府機(jī)構(gòu)具有一致性。婦幼保健院內(nèi)部管理信息的溝通也較為僵化，管理上下級之間基本上屬于任務(wù)安排和任務(wù)完成的關(guān)系，上級下達(dá)指示，下級被動地完成任務(wù)，這種模式下，很難調(diào)動下級員工的積極性，無法催生其創(chuàng)造性。即使下級員工有不同的建議，受傳統(tǒng)觀念的影響，不會直接向上級表達(dá)自己的想法，在實際工作中僅僅完成表面工作，不能全面反映遷建項目運行情況，也影響到內(nèi)控評價效果[3]。

（四）缺乏完善監(jiān)督機(jī)制

多數(shù)婦幼保健院還未有健全的內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，對內(nèi)部控制運行情況的評價基本是以自評為主。但受限于管理思想、人員能力，醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督和評價工作多由非專業(yè)內(nèi)控人員負(fù)責(zé)，監(jiān)督評價結(jié)果容易失真。另外，醫(yī)院對外信息公開不透明，導(dǎo)致社會公眾對婦幼保健院工作的認(rèn)知有偏差，弱化外部監(jiān)督力。

四、婦幼保健院強(qiáng)化遷建項目內(nèi)部控制工作的策略

（一）營造良好的內(nèi)控環(huán)境

良好的環(huán)境是內(nèi)部控制落實的基礎(chǔ)所在，婦幼保健院在內(nèi)部控制體系構(gòu)建過程中，應(yīng)當(dāng)從內(nèi)控意識、崗位職責(zé)、人力資源這三方面實現(xiàn)優(yōu)化，為內(nèi)部控制落實營造良好的氛圍。首先，強(qiáng)化全體人員對內(nèi)部控制的重視。婦幼保健院應(yīng)定期組織全體人員學(xué)習(xí)現(xiàn)代化內(nèi)部控制內(nèi)容，明確醫(yī)院實施內(nèi)部控制的意義和目的，在內(nèi)部營造“人人懂內(nèi)控”的環(huán)境。同時，醫(yī)院也可以通過績效管理，來提高各部門人員按規(guī)做事的主動性，實現(xiàn)“人人執(zhí)行內(nèi)控”目標(biāo)。其次，明確崗位劃分，確定責(zé)任主體人。婦幼保健院需加強(qiáng)內(nèi)控管理組織建設(shè)，借此將內(nèi)部控制框架、制度全面嵌入遷建項目、臨床管理等各環(huán)節(jié)，明確各人員權(quán)力、職責(zé)，在內(nèi)部形成相互制約、相互制衡的格局，以此來強(qiáng)化內(nèi)控執(zhí)行。而在內(nèi)控管理組織結(jié)構(gòu)設(shè)計時，婦幼保健院需要遵循這幾點要求：一是遵守相關(guān)法律文件對婦幼保健院內(nèi)控組織體系的規(guī)范，落實醫(yī)院治理原則;二是強(qiáng)調(diào)單位領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)頭作用，加強(qiáng)其對遷建項目等活動內(nèi)部控制的決策與管控力度，保證內(nèi)控決策、行為與成效的一致性;三是整合管理職能、再造組織流程，實現(xiàn)扁平化管理模式;四是構(gòu)建符合婦幼保健院的權(quán)利劃分與責(zé)任分?jǐn)傮w制[4]。最后，做好專業(yè)人才的培養(yǎng)和儲備。內(nèi)部控制工作的開展需要專業(yè)的內(nèi)控人員，針對遷建項目等活動開展的需求，合理開展內(nèi)部控制工作，做好內(nèi)部監(jiān)督，規(guī)范人員行為。為此，婦幼保健院還需引入專業(yè)的內(nèi)部控制人才，并做好崗前、崗中以及崗后培訓(xùn)，使得其能力水平能滿足現(xiàn)代化內(nèi)部控制體系建設(shè)要求。

（二）強(qiáng)化內(nèi)控活動

針對醫(yī)院內(nèi)部各項活動的開展，婦幼保健院需立足于實際強(qiáng)化控制活動。首先，在醫(yī)院收入業(yè)務(wù)控制方面，婦幼保健院需加大合規(guī)管理力度，健全合規(guī)管理制度，對門診、科室醫(yī)保、支付寶、微信等多渠道收入管理的合規(guī)性進(jìn)行梳理，完善關(guān)鍵崗位職責(zé)、流程等的合規(guī)控制，防止違規(guī)收費、違法轉(zhuǎn)賬匯款等行為的發(fā)生，保證醫(yī)院收入的安全。其次，針對財政資金的使用控制，婦幼保健院應(yīng)深入分析和把握各類財政資金使用的要求，明確適用范圍、使用期限、保障期限，開展過程控制，確保財政資金的使用符合規(guī)定，并不斷提高財政資金使用效率。再次，在物資的采購方面，應(yīng)從采購申請、訂單審核、復(fù)核審批、實際采購以及最后驗收管理全環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，根據(jù)相關(guān)工作流程，從崗位設(shè)置、制度細(xì)化等角度來科學(xué)指引采購工作的開展，避免過度采購、盲目采購，保證藥品、設(shè)備、固定資產(chǎn)等采購的合理性，規(guī)避采購中的腐敗、舞弊行為，并對采購后的各類物資的使用、維修以及處置等各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行規(guī)范，提高醫(yī)院資產(chǎn)使用效率，減少不必要的投入和損耗。最后，在合同控制方面，要做好合同歸口管理。婦幼保健院需對各項合同項目進(jìn)行可行性、效益性以及必要性分析，分析合同實施的可能性，兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，評估合同帶給醫(yī)院的具體效益，并分析是否有必要簽訂合同，既要防止無效合同、虧損合同，也要在合同中保證醫(yī)院的利益。對于合同的簽訂、變更、履約、歸檔等各環(huán)節(jié)，都應(yīng)充分監(jiān)督，防控合同風(fēng)險[5]。

（三）加強(qiáng)信息溝通

婦幼保健院還需提高內(nèi)部信息交流效率，為內(nèi)部控制工作開展提供更真實、有效的數(shù)據(jù)支持。一方面，婦幼保健院需強(qiáng)化人員上下溝通意識，要求各管理層深入一線，主動傾聽基層人員在內(nèi)控執(zhí)行中的問題。醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部建立信息溝通渠道，包括郵箱渠道、面談渠道、組織研討渠道等，以存在的問題或潛藏的風(fēng)險為導(dǎo)向，加強(qiáng)各部門之間的交流深度，發(fā)揮部門協(xié)同效應(yīng)，消除信息孤島現(xiàn)象。另一方面，婦幼保健院可以推進(jìn)信息化建設(shè)，將內(nèi)部控制嵌入信息系統(tǒng)中，借助信息技術(shù)來實時監(jiān)督醫(yī)院各業(yè)務(wù)開展情況，對比預(yù)期目標(biāo)，分析是否存在違規(guī)問題，及時反饋信息給管理者，提高管理決策的科學(xué)性和可行性。

（四）優(yōu)化內(nèi)部審計，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督

有效的監(jiān)督是推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制持續(xù)完善的基礎(chǔ)，是對醫(yī)院內(nèi)部控制體系是否健全、運行是否到位、合理的檢查和評估。婦幼保健院需要健全內(nèi)部審計組織結(jié)構(gòu)，優(yōu)化內(nèi)部審計流程，配備專業(yè)的審計人員，保證內(nèi)部審計的獨立性、權(quán)威性以及專業(yè)性，及時對醫(yī)院各環(huán)節(jié)內(nèi)部控制工作的有效性進(jìn)行評價，反饋信息給管理者，促進(jìn)現(xiàn)有內(nèi)部控制體系得到不斷改進(jìn)，實現(xiàn)閉環(huán)[6]。另外，引入外部監(jiān)督，按照規(guī)定披露遷建項目等活動相關(guān)數(shù)據(jù)，接受大眾監(jiān)督，反向促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善。

五、結(jié)束語

綜上所述，婦幼保健院要想做好遷建項目管理，應(yīng)在立項、編制清單、招標(biāo)、施工、結(jié)算、審核施工過程中就邀請造價咨詢服務(wù)全過程跟蹤服務(wù)，制定、完善各環(huán)節(jié)管理制度，如此才能更好地控制項目資金的使用，也避免了項目后期出現(xiàn)大幅修改的問題。當(dāng)然，由于內(nèi)部控制體系是一個系統(tǒng)性的管理活動，婦幼保健院要想做好遷建項目內(nèi)部控制工作，還需從整體出發(fā)，分析醫(yī)院內(nèi)部控制運行現(xiàn)狀，識別存在的問題，制定適宜的措施，為遷建項目內(nèi)部控制工作的開展奠定良好的基礎(chǔ)。

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