溫娟娟 孟濤 卜佳 韓麗炘 李卓

1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山西大同 037005

2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）和骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)心血管等造成損害[1]，威脅患者健康。OP 主要表現(xiàn)為骨脆性增加，骨密度（bone mineral density，BMD）降低，易發(fā)生骨折[2]。研究表明[3]，OP 為T2DM 的常見并發(fā)癥，T2DM 患者常伴有BMD 降低，其骨折風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。T2DM 患者常伴有脂代謝異常，且其合并OP 的發(fā)病率隨脂代謝紊亂程度加重而增加[4]。既往研究[5]認(rèn)為血尿酸（blood uric acid，BUA）水平主要與痛風(fēng)發(fā)生有關(guān)，后續(xù)深入研究發(fā)現(xiàn)，UA 代謝與骨代謝和糖代謝之間有密切關(guān)系，另有研究顯示[3,6]，脂代謝紊亂和UA 水平降低與OP 的發(fā)生密切相關(guān)。以上研究說明血脂、UA 對(duì)T2DM 患者BMD 有一定影響。目前對(duì)男性T2DM 患者BMD 的影響因素研究較少，故本文以男性為研究對(duì)象，探討對(duì)男性T2DM 的患者BMD 的影響因素，從而為男性T2DM 患者發(fā)生OP 的防治提供新的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018 年7 月至2020 年8 月于山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院就診的男性T2DM 患者171 例，年齡50～75 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999 年WHO 規(guī)定的T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常，糖尿病急性并發(fā)癥，有服用影響骨代謝藥物史，甲狀腺、垂體、甲狀旁腺病史，惡性腫瘤和風(fēng)濕免疫病史等。所有患者均采用雙能X 線骨密度儀測(cè)定股骨頸、腰椎（L1～4）、髖部處的BMD，OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1994 年WHO 所規(guī)定[8]：骨量正常為T≥-1，骨量減少為-2.5＜T＜-1，OP 為T≤-2.5。按照T 值測(cè)定結(jié)果，將患者分為骨量正常組和骨量異常組（包括骨量減少和OP）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

一般資料收集：考慮可能影響患者BMD 的相關(guān)因素，采集相關(guān)的病史資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，測(cè)量研究對(duì)象的身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）；在保持空腹后于第2 天清晨抽取空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），空腹C 肽（fasting C peptide，F(xiàn)CP），餐后2hC 肽（postprandial 2hC peptide，2hCP），同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），UA，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），甘油三酯（triglyceride，TG），總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、病程、有無糖尿病性周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）病史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析對(duì)T2DM 患者BMD的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

骨量異常組年齡、病程、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy水平和有DPN 病史者占比顯著高于骨量正常組，而BMI、2hCP、UA 水平均低于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組FCP、HbA1c、FBG、TG 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 T2DM 合并骨量異常危險(xiǎn)因素分析

以是否合并骨量異常（骨量減少和OP）為因變量，其中，骨量異常賦值為1，骨量正常賦值為0，以患者的年齡、病程、Hcy、TC、LDL-C、HDL-C、DPN、BMI、2hCP、UA、有DPN 病史為自變量，其中，有DPN 病史的賦值為1，無賦值為0。采用二分類logistic 回歸分析顯示高LDL-C 水平（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936）和有DPN 病史（OR=6.689，95%CI：1.733～25.816）是T2DM 患者合并骨量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），高UA 水平（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986）是T2DM 患者合并骨量異常的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM 患者骨量異常危險(xiǎn)因素二分類logistic 回歸分析

3 討論

從本研究中可以看到骨量異常組年齡、病程顯著高于骨量正常組（P＜0.05），與眾多研究結(jié)果一致[8-10]，隨著年齡和病程的增加，T2DM 患者發(fā)生OP 的風(fēng)險(xiǎn)不斷升高，主要與高血糖導(dǎo)致骨骼微循環(huán)障礙，胰島功能異常使成骨細(xì)胞骨基質(zhì)的轉(zhuǎn)化和成熟率降低[8]，分解大于合成，造成BMD 減少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，骨量異常組Hcy 高于骨量正常組，與國(guó)內(nèi)李恒星[10]、李鴻燕等[2]研究結(jié)果一致。原因可能為高水平Hcy 可刺激破骨細(xì)胞形成，增加其活性，使骨吸收增加，BMD 降低，同時(shí)會(huì)使賴氨酰基氧化受阻，影響機(jī)體膠原酶的功能[10]，導(dǎo)致骨形成減少，誘發(fā)OP。C 肽為反映T2DM 患者胰島功能的重要指標(biāo)，本研究中骨量異常組2hCP 水平較骨量正常組偏低（P＜0.05），與有關(guān)研究相符[11]，低C 肽水平易誘發(fā)OP 的發(fā)生，但其機(jī)制不清，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于此方面的研究較少，需要大量研究深入探討。研究發(fā)現(xiàn)[12]，BMI 低時(shí)，機(jī)體脂肪組織內(nèi)雄激素在芳香化酶作用下催化可使雌激素減少，是導(dǎo)致骨形成減少的重要原因。BMI 較高時(shí)骨骼承重的負(fù)荷增加，骨吸收減少，骨形成增加，從而使骨礦化量和骨強(qiáng)度提高，患者BMD 升高，提示較高的BMI為骨量的保護(hù)因素[13]。本研究中，骨量異常組BMI 低于骨量正常組，與既往研究結(jié)果一致[12-13]。以上各有意義的變量經(jīng)過二分類logistic 回歸分析后其與BMD的關(guān)聯(lián)消失，可能與本研究的樣本量較少和范圍較局限有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與骨量正常組比較，骨量異常組DPN 的發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DPN 為腰椎T 值的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)血管病變影響血流從而影響骨骼微環(huán)境和骨細(xì)胞功能[14]，無DPN 的患者骨轉(zhuǎn)換率低于有DPN 的患者，提示有DPN 病史的患者易發(fā)生OP。目前有關(guān)此方面研究較少，需要進(jìn)一步深入探討。

臨床診療中發(fā)現(xiàn)T2DM 常伴有脂代謝紊亂，既往文獻(xiàn)報(bào)道[6,8,15]，脂代謝紊亂常伴有OP 的發(fā)生，尤其在絕經(jīng)后女性更為明顯，其原因可能與脂代謝紊亂時(shí)，脂質(zhì)沉積在骨髓中，影響骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化，使成骨細(xì)胞分化受抑制，數(shù)量減少，進(jìn)而影響B(tài)MD[12]有關(guān)，還可能為血脂異常使NO 合成減少，骨髓微循環(huán)內(nèi)血管內(nèi)皮受損，血栓形成，引起B(yǎng)MD 降低[16]。目前關(guān)于血脂譜中各脂蛋白水平對(duì)BMD 的影響仍有爭(zhēng)議，結(jié)果不一，例如：涂振陽等[12]對(duì)桂西地區(qū)T2DM 患者研究發(fā)現(xiàn)，TG 與BMD 呈正相關(guān)，TC、LDL-C、HDL-C 與BMD 無相關(guān)性。趙會(huì)榮等[16]報(bào)道，TG 降低和HDL-C升高與BMD 減少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，TC、LDL-C、HDL-C 在骨量異常組的值高于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二分類logistic 回歸分析結(jié)果顯示，提示高LDL-C 水平是T2DM 患者合并骨量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936，P＜0.05），可能與LDL-C 在一定程度上可使破骨細(xì)胞存活，抑制成骨細(xì)胞有關(guān)[15]。

通過對(duì)UA 與BMD 關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，骨量異常組UA 水平低于骨量正常組，且二分類logistic 回歸分析顯示，高UA 水平是T2DM 患者并發(fā)骨量異常的保護(hù)因素（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986，P＜0.05）。T2DM患者發(fā)生腎損傷時(shí)，UA 在體內(nèi)排出減少，高尿酸血癥的發(fā)病率較高。大量臨床研究[17-21]發(fā)現(xiàn)UA 水平升高是骨代謝的保護(hù)因素，稍高的UA 水平能使BMD 升高，OP 的發(fā)生率降低。但也有研究[22]得出相反結(jié)論，目前兩者的關(guān)系無統(tǒng)一定論。UA 具有雙重作用，當(dāng)其作為還原劑時(shí)可參與機(jī)體氧化還原反應(yīng)，但當(dāng)其濃度升高到一定水平時(shí)可作為氧化劑存在[20]，作為一種內(nèi)源性抗氧化因子，能清除氧自由基，使氧化應(yīng)激受抑制，抑制破骨細(xì)胞生成，骨轉(zhuǎn)換率降低[5]。Veronese 等[6]也報(bào)道過，UA 可作為一種抗氧劑可預(yù)防骨質(zhì)流失。且有研究顯示[23]25（OH）D 水平與血UA 水平呈正相關(guān)，考慮血UA 可能能夠提升活性維生素D 水平，增加腸道對(duì)鈣的吸收，使BMD 增加。

總之，糖尿病性O(shè)P 發(fā)病隱匿，機(jī)制復(fù)雜，在臨床診療中容易被忽視，本文通過對(duì)男性T2DM 患者BMD的影響因素的研究，發(fā)現(xiàn)高LDL-C 水平和有DPN 病史是出現(xiàn)骨量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血UA 水平是骨量異常的保護(hù)因素。在臨床工作中，患者出現(xiàn)高脂血癥時(shí)應(yīng)注重及早給予降脂藥物治療，且應(yīng)盡量將血糖控制在理想水平，預(yù)防DPN 的發(fā)生，對(duì)出現(xiàn)高UA 血癥的患者不建議將UA 降至過低，維持稍高的UA水平有利于保護(hù)BMD，減少脆性骨折的發(fā)生。此外，對(duì)于男性而言，雄激素為其較重要的激素，其可通過促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收來調(diào)節(jié)骨代謝，維持骨量穩(wěn)定[24]。研究顯示[25]，雄激素缺乏為男性出現(xiàn)OP 的危險(xiǎn)因素。本研究有一定局限性，為更深入探討影響B(tài)MD 的相關(guān)因素，后續(xù)需要大樣本、多因子（如增加性激素、骨鈣素等影響B(tài)MD 的因子）進(jìn)行系統(tǒng)性研究。