田紅芳，冀紅娟，石韶華

山西省第二人民醫(yī)院，山西 030001

腎移植術(shù)后液體管理對移植腎功能恢復(fù)，避免病人發(fā)生急性腎小管壞死、液體失衡及肺水腫、急性心力衰竭等并發(fā)癥至關(guān)重要。但腎移植術(shù)后早期，當補液不足或過多并不十分明顯時，護士較難判斷和掌握，這就需要護士不僅要對病人術(shù)中及術(shù)后補液量有較詳細的了解，而且對病人術(shù)前基礎(chǔ)生命體征和心功能狀態(tài)比較熟悉。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體征、頸靜脈充盈度及血壓來綜合判斷并指導(dǎo)補液。無創(chuàng)心排量監(jiān)測（impedance cardiography，ICG）采用胸腔生物阻抗的技術(shù)，為連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化和對心功能評價提供了一種新的方法。本研究擬通過比較腎移植術(shù)后無創(chuàng)心排量監(jiān)測評估補液和傳統(tǒng)的經(jīng)驗性補液進行比較，探討ICG在腎移植術(shù)后早期補液中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月1日—2021年6月1日于山西省第二人民醫(yī)院行同種異體腎移植手術(shù)并轉(zhuǎn)至監(jiān)護室的病人60 例，依據(jù)同一供者的兩個腎臟數(shù)字隨機分成觀察組和對照組，所有供者均符合“中國三類”標準(即Ⅰ類為腦死亡后器官捐獻，Ⅱ類為心臟死亡后器官捐獻，Ⅲ類為腦和心雙死亡器官捐獻)。納入標準：受者為首次行腎移植手術(shù)；受者年齡19～65 歲；術(shù)前群體反應(yīng)性抗體≤10%。排除標準：ABO 血型不相容供者；高致敏受者；術(shù)前長期血壓控制不佳、心功能不全、胸腔積液等長期心、肺功能異常受者。所有供腎熱缺血時間均小于30 min，冷缺血時間小于24 h。本研究經(jīng)我院人體器官移植臨床技術(shù)與倫理委員會批準，并獲得所有受試者書面知情同意。兩組腎移植受者人口學(xué)資料和術(shù)前臨床情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腎移植受者人口學(xué)資料和術(shù)前情況比較

1.2 補液方案 術(shù)后回監(jiān)護病房接精密尿量儀，每小時記錄尿量，并小結(jié)總量。兩組均行0.9%氯化鈉注射液與5%葡萄糖溶液循環(huán)補液，根據(jù)化驗實時補充電解質(zhì)。觀察組補液量及持續(xù)時間，根據(jù)受者尿量、血壓、生命體征變化及無創(chuàng)心排量指標進行補液；對照組僅根據(jù)尿量、血壓、生命體征變化行經(jīng)驗性補液。兩組每天均進行床旁移植腎超聲檢查，術(shù)后第2 天均進行床旁心臟超聲檢查。

1.3 評價方法 ①比較兩組術(shù)后早期持續(xù)補液時間、24 h 補液量、24 h 尿量，比較兩組補液過程中液體負荷相關(guān)指標，即平均動脈壓、射血分數(shù)。②比較兩組持續(xù)補液期間移植腎段狀血流速度、血流阻力情況，比較兩組術(shù)后3 d、7 d 血肌酐情況。③觀察ICG 指標與心臟超聲指標的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Prism Paragraph 5 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素ANOVA 方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補液時間、補液量、尿量及補液過程中液體負荷相關(guān)指標比較（見表2、表3)

表2 兩組補液時間、補液量、尿量及補液過程中液體負荷相關(guān)指標比較

表3 兩組不同時間BNP 前體比較 單位：pg/mL

2.2 兩組移植腎相關(guān)指標比較（見表4）

表4 兩組移植腎相關(guān)指標比較

2.3 ICG 監(jiān)測指標與心臟超聲指標的相關(guān)性分析 對同時行ICG 和心臟超聲病人，分析ICG 指標和心臟超聲指標的相關(guān)性。胸腔積液監(jiān)測值與左心房內(nèi)徑呈正相關(guān)（r=0.60，P＜0.05），心輸出量與左室后壁厚度（r=0.54，P＜0.05）和左心室收縮期室間隔厚度呈正相關(guān)（r=0.53，P＜0.05）。

3 討論

腎移植是治療終末期腎病（endstage renal disease，ESRD）的有效方法之一。相比血液透析治療，腎移植可使病人病死率降低40%～60%。尸體腎移植受者術(shù)后3年存活率超過88%，而活體腎移植受者的術(shù)后3 年存活率可達93%[1]。目前，腎移植手術(shù)已經(jīng)較為成熟，對移植醫(yī)師而言，移植手術(shù)技術(shù)已經(jīng)不再是難題，而圍術(shù)期管理對腎移植受者的早期康復(fù)顯得尤為重要。其中液體管理是腎移植術(shù)后早期護理的重點和難點，病人術(shù)后的液體管理質(zhì)量直接關(guān)系著病人的康復(fù)速度，在實施液體輸入時，必須嚴格按照受者的病情進行輸入。腎移植病人多數(shù)體質(zhì)差，術(shù)前常合并嚴重高血壓、免疫功能低下及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，機體對循環(huán)容量波動的代償能力較差。術(shù)中補液不足可引起術(shù)后嚴重低血壓，導(dǎo)致少尿甚至無尿，影響移植腎的功能；輸液過多則可導(dǎo)致液體潴留，引起或加重心功能不全，影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。

腎移植術(shù)后液體管理的主要內(nèi)容是出入量管理和監(jiān)測[3]。腎移植術(shù)后前3 d 為排出毒素的最佳時期，對補液量及補液速度進行調(diào)整，使腎移植病人入量與出量處于最佳狀態(tài)，最大限度排出體內(nèi)多余水分并沖洗腎臟，從而提高腎移植成功率和長期存活率。腎移植術(shù)后通?？蓪⒊鋈肓抗芾頃r期分為多尿期和少尿期。當移植腎開放血流后，移植腎大量排尿，即進入多尿期，24 h 尿量可達5 000～10 000 mL。受者從術(shù)前水鈉潴留到術(shù)后大量失水和電解質(zhì)，補液規(guī)范中推薦采用循環(huán)補液法[4]。腎移植術(shù)后少尿期的液體管理更加重要，特別是在發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、排異反應(yīng)、輸尿管梗阻等情況時。少尿期的時間與病情嚴重程度、預(yù)后相關(guān)，水、電解質(zhì)的紊亂可能會更加嚴重。少尿期的主要風(fēng)險是液體負荷，在沒有規(guī)律透析的情況下，腎移植術(shù)后少尿期的液體管理應(yīng)以限制液體出入量為主，量出為入，根據(jù)病人的尿量及生理需要量等計算每日液體入量。監(jiān)測對于出入量平衡有著極其重要的意義，主要監(jiān)測生命體征、出入量、體重管理、飲食管理、移植腎體征及影像學(xué)、生化及實驗室檢查等方面[5]。尿量可以很好地反映移植腎功能，術(shù)后72 h 需要密切監(jiān)測尿量變化，尿量是反映腎功能恢復(fù)及液體負荷的重要指標[6]。傳統(tǒng)的監(jiān)測主要為術(shù)后回監(jiān)護病房接精密尿量儀，每小時記錄尿量，并小結(jié)總量。目前，認為圍術(shù)期采用目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略理論上具有一定優(yōu)越性[7-8]。GDFT 是根據(jù)病人的實際體重、年齡及術(shù)前病理生理狀況等采用連續(xù)、實時、準確的監(jiān)測，并在反饋信息指導(dǎo)下實施的個體化液體治療方案，為目前臨床較理想的個體化容量治療策略，有助于減少術(shù)后補液相關(guān)并發(fā)癥，提高高風(fēng)險手術(shù)病人的早期生存質(zhì)量[9-10]。

為了能更準確、連續(xù)、動態(tài)地觀察病人的負荷量情況，我中心引進了無創(chuàng)心排量監(jiān)測。它采用胸腔生物阻抗的方法，為連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化和對心功能評價提供了一種新的方法。它的基本原理為：電流通過介質(zhì)時受到一定阻力，這種阻力在交流電中稱為阻抗，隨著心臟收縮和舒張活動，主動脈內(nèi)的容積隨血流量而變化，故其阻抗也隨血流量而變化。無創(chuàng)心臟血流動力監(jiān)測儀采用胸腔生物電阻抗技術(shù)進行心動描記，監(jiān)測儀可以在屏幕上顯示實時波形及各項參數(shù)值。醫(yī)務(wù)人員可以隨時掌握危重病人的血流動力學(xué)狀況，如有異常，可及時采取治療措施。國內(nèi)外多項臨床試驗研究結(jié)果都表明，電阻抗法測得的一氧化碳（CO）和肺毛細血管楔壓（PCWP）值與Swan-Ganz 導(dǎo)管法測得的結(jié)果之間有顯著的相關(guān)性也說明電阻抗法測得的CO 和PCWP 值是準確、可靠的[11-16]。在本研究中，把ICG 監(jiān)測指標與床旁心臟超聲測得的結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)胸腔積液監(jiān)測值與左心房內(nèi)徑有良好相關(guān)性，心輸出量與左心室后壁厚度和左心室收縮期室間隔厚度有良好的相關(guān)性，說明電阻抗法測得的血流動力學(xué)指標是準確、可靠的。本研究將使用ICG 綜合評估補液和既往經(jīng)驗性補液后相關(guān)指標進行了比較，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床補液時間縮短，出入量平衡性更好；在排除移植腎排斥及外科梗阻因素后腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)的更快速；雖然均未見病人出現(xiàn)心功能不全癥狀，但觀察組血前體BNP 數(shù)值更低。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后加強液體管理，對術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)至關(guān)重要。胸腔生物阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)最大的優(yōu)點是無創(chuàng)，避免了有創(chuàng)監(jiān)測的諸多并發(fā)癥，監(jiān)測在床旁就能連續(xù)進行，系統(tǒng)操作簡便、檢測準確可靠，對于及時掌握病情和對癥處理以及治療效果評價有重要的臨床指導(dǎo)意義。