吉俊霞，姚 翠

江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 210029

據(jù)2012 年國際癌癥研究中心（International Agency Research on Cancer）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球大約有135.1萬人患有大腸癌，其中直腸癌約有67 萬人[1]。永久性結(jié)腸造口術(shù)是治療低位直腸癌的有效措施，但結(jié)腸造口術(shù)是一種違反生理的畸形或殘疾，使病人的排泄功能、生活方式及身體形象等不可避免地產(chǎn)生變化，對病人心理功能和生理功能構(gòu)成了嚴重的影響，引發(fā)抑郁、焦慮等一系列心理問題，不利于病人術(shù)后的康復(fù)治療[2]。希望是指個體對實現(xiàn)未來目標的信心，也是個體應(yīng)對疾病的有效信念，其水平高低對病人的身心健康有重要意義[3]。希望是人類特定的一種心理現(xiàn)象，即使遭受了重大的應(yīng)激事件，仍然可以通過調(diào)整行為、認知、情感來適應(yīng)現(xiàn)狀，提升或維持較高的希望水平[4]。自我護理能力是指維持個人健康的能力，增強自我護理能力水平對消除病人負面情緒及提升生活品質(zhì)具有重要意義[5]。心理韌性是指個體在心理遭受重大打擊后具備克服逆境的個人能力，有助于病人對疾病形成積極、樂觀的心態(tài)，提升康復(fù)水平[6]。既往研究表明，自我護理能力較強或心理韌性較強的病人希望水平越高，但關(guān)于自我護理能力、心理韌性及希望水平三者之間的研究多進行多元回歸分析，其內(nèi)在作用機制的報道寥寥無幾[7-8]。因此，本研究旨在通過結(jié)構(gòu)方程模型探討永久性結(jié)腸造口病人自我護理能力和心理韌性對希望水平的影響及關(guān)聯(lián)，明確心理韌性的中介效應(yīng)，以期為促進永久性結(jié)腸造口病人提高希望水平提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用便利抽樣法，選取2016年10月—2020 年9 月在我院行永久性結(jié)腸造口手術(shù)的病人為研究對象。納入標準：行永久性結(jié)腸造口手術(shù)者；年齡≥18 歲且性別不限；術(shù)后時間≥1 個月；思維清晰，具有良好的配合度；臨床資料完整者；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：智力低下或精神疾病者；文盲或閱讀障礙者；近期心理遭受重大刺激，情緒不穩(wěn)定者；患有嚴重心、腦、腎、肺、肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者；存在酗酒、吸煙、吸毒、藥物濫用者。樣本量計算：在結(jié)構(gòu)方程模型中確定樣本量是根據(jù)觀察變量的個數(shù)擴大10～15 倍，本研究內(nèi)容涉及心理韌性（3 個維度）、自我護理能力（4 個維度）、希望水平（3 個維度），共計10 個觀察變量，按照15 倍計算則需要150 例病人。應(yīng)考慮到在調(diào)查期間會存在數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)有效性的問題，故再增加20%的樣本量，則為180 例，再結(jié)合模型的穩(wěn)定性，樣本量納入例數(shù)最好超過200 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，通過醫(yī)院倫理會批準，已獲得病人同意并在知情書上簽字，并對所有病人隱私予以保護。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自主設(shè)計，內(nèi)容主要包含性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化水平、居住地、婚姻狀況、子女數(shù)量、工作情況、家庭月收入、付費方式及疾病了解情況等。

1.2.2 心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 該量表共有3 個維度25 個條目，其中樂觀4 個條目、自強8 個條目、堅韌13 個條目，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.86，0.82，0.78。應(yīng)用Likert 5 級評分法，分別賦值0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，總分100 分，其中樂觀0～16 分，自強0～32 分，堅韌0～52 分，分數(shù)越高代表病人心理韌性水平越高。在本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)是0.886，表明具備良好的信度[9]。

1.2.3 自我護理能力實施量表（ESCA）中文版 該量表共有4 個維度、43 個條目，其中自我責任感8 個條目、自我概念9 個條目、自我護理技能12 個條目、健康知識水平14 個條目；內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.84，0.83，0.92，0.87。應(yīng)用Likert 5級評分法，分別賦值0分、1 分、2 分、3 分、4 分，總分172 分，其中自我責任感0～32 分，自我概念0～36 分，自我護理技能0～48 分，健康知識水平0～56分，自我護理能力實施量表得分0～57分表明護理能力為低等水平，58～115 分表明護理能力為中等水平，116～172 分表明護理能力為高等水平。分數(shù)越高代表病人自我護理能力越好。在本研究中出院準備度量表的Cronbach's α 系數(shù)是0.873，表明具備良好的信度[10]。

1.2.4 Herth 希望量表（Herth Hope Index,HHI）中文版 該量表共有3 個維度，即與他人保持親密的關(guān)系（interconnect，I）、采取積極的行動（positive readiness and expectancy，P）、對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（temporality and future，T），共12 個條目，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.929，0.889，0.836，每個條目有非常反對、反對、同意及非常同意4個選項，應(yīng)用Likert 4 級評分法，分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，總 分12～48 分，量 表 得 分 在12～23 分代表低水平，得分在24～35 分代表中水平，得分在36～48 分代表高水平，分值越高代表希望水平越高。在本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，表明具備良好的信度[11]。

1.3 調(diào)查方法 在發(fā)放問卷調(diào)查表前，需要先對調(diào)查人員安排一次規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉并掌握問卷表各項問題。參照納排標準挑選符合的永久性結(jié)腸造口病人，由研究員向其解釋研究目的和填寫問卷表的注意事項，并強調(diào)不會泄露任何個人信息，僅供本次研究使用。獲得病人同意后，請病人填寫問卷，當病人對問卷內(nèi)容有疑惑時要對其進行解答，但不能干擾病人選項意愿。在問卷調(diào)查表填寫完成后，研究員要馬上查看，如存在漏填讓病人予以補充。若情況特殊病人無法補充完整，漏項超過10%則予以剔除。本研究共發(fā)放問卷215 份，回收211 份，問卷回收率為98.14%，剔除規(guī)律作答和漏項超過10%的問卷，有效問卷208 份，問卷有效回收率為96.74%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行錄入與分析，使用AMOS 21.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）進行描述；變量間的相關(guān)性運用Pearson 相關(guān)分析探討，對模型參數(shù)評估采用極大似然法(ML)，并按照修正指標對模型進行修改。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 永久性結(jié)腸造口病人的一般資料 本研究共納入208 例永久性結(jié)腸造口病人，病人一般資料見表1。

表1 永久性結(jié)腸造口病人的一般資料（n=208）

2.2 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力、希望水平得分情況 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性總分為（49.67±6.89）分，自我護理能力總分為（103.58±12.42）分，希望水平總分為（32.33±3.46）分，見表2。

表2 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力、希望水平得分情況（±s） 單位：分

項目心理韌性總分樂觀自強堅韌自我護理能力總分自我責任感自我概念自我護理技能健康知識水平希望水平總分與他人保持親密的關(guān)系采取積極的行動對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度總分范圍0～100 0～16 0～33 0～51 0～172 0～32 0～36 0～48 0～56 12～48 4～16 4～16 4～16得分49.67±6.89 6.36±1.25 16.25±2.48 23.64±3.87 103.58±12.42 19.68±2.65 20.14±2.76 26.68±3.69 34.57±4.82 32.33±3.46 10.25±1.24 11.72±1.38 8.36±1.12條目均分1.99±0.28 1.59±0.31 2.03±0.31 1.82±0.30 2.39±0.29 2.46±0.33 2.34±0.31 2.22±0.31 2.47±0.34 2.69±0.29 2.56±0.31 2.93±0.35 1.09±0.28

2.3 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力、希望水平的相關(guān)性分析 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性與自我護理能力相關(guān)性分析結(jié)果表明，除樂觀與自我概念的相關(guān)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義外，心理韌性與自我護理能力總分及各個維度間均呈現(xiàn)正相關(guān)(P＜0.05)。心理韌性與希望水平相關(guān)性分析結(jié)果表明，除自強與采取積極的行動相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義外，心理韌性與希望水平總分及各個維度間均呈正相關(guān)(P＜0.05)。見表3。

表3 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力、希望水平相關(guān)性分析（r 值）

2.4 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力、希望水平的中介效應(yīng)模型 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型繪制心理韌性、自我護理能力、希望水平的作用路線圖，觀察心理韌性在自我護理能力與希望水平之間的中介效應(yīng)。以希望水平為因變量，自我護理能力為自變量，心理韌性為中介變量，各維度得分為觀察變量，建立假設(shè)性結(jié)構(gòu)方程模型。應(yīng)用極大似然法評估模型參數(shù)[12]，在表3 中可見到初始模型的各項擬合指標，盡管擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、增值適配指數(shù)（IFI）均＞0.9，已達到模型擬合的基本標準，但是相對適配指數(shù)（RFI）、NFI、調(diào)整后適配度（AGFI）＜0.9，近似誤差均方根（RMSEA）＞0.08，均P＜0.05。需要對初始模型按照修正指數(shù)實施修正，修正步驟共分為3 步：①增加e1 與e4 誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=87.625，P＜0.001，但未達到P＞0.05，因此模型適配度不好需要再次修正；②增加e3 與e8 誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=65.257，P＜0.05，則需要繼續(xù)修正；③增加e6 與e10 誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=49.367，P＞0.05，χ2/df=1.287，表示模型好，見圖1。模型內(nèi)的各項擬合指標均較良好，見表4。修正后模型的各個路徑系數(shù)均P＜0.01，見表5。效應(yīng)關(guān)系分為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種，直接效應(yīng)：自我護理能力能夠正向預(yù)測希望水平；自我護理能力能夠正向預(yù)測心理韌性；心理韌性能夠直接正向預(yù)測希望水平，直接效應(yīng)值分別為0.278，0.423，0.372，均P＜0.01。間接效應(yīng)：自我護理能力可通過心理韌性間接預(yù)測希望水平，間接效應(yīng)值為0.157；得出中介效應(yīng)占總效應(yīng)的為0.157/（0.157+0.278）=36.09%，表示心理韌性在自我護理能力與希望水平具有部分中介效應(yīng)。

表4 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力和希望水平在結(jié)構(gòu)方程模型中的適配度

表5 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性、自我護理能力和希望水平中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

圖1 永久性結(jié)腸造口病人心理韌性在自我護理能力與希望水平間的中介效應(yīng)模型

3 討論

對于永久性結(jié)腸造口病人來說,大便改道給生活帶來眾多的不便，無論在身體上還是精神上都是一種打擊，因此出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒或?qū)ξ磥砩钍バ判亩紝儆谡，F(xiàn)象[13]。本研究結(jié)果顯示，永久性結(jié)腸造口病人希望水平得分為（32.33±3.46）分，總體呈現(xiàn)中度水平，表示大部分病人對于疾病的治療還是抱有希望，與梁桂花等[14]研究的永久性結(jié)腸造口病人希望水平總分基本一致。可能是因為本研究所選的對象都是行結(jié)腸造口術(shù)后時間≥1 個月，病情相對穩(wěn)定，并在心理上已經(jīng)接受了這個事實，同時為了戰(zhàn)勝疾病，會積極調(diào)整心態(tài)，保持較高的希望水平。其中，采取積極的行動條目均分最高，與他人保持親密關(guān)系次之，表明大多數(shù)病人已得到家人、朋友及社會的支持與鼓勵，當遇見困難時，會努力克服困難。另外，受社會人口學(xué)因素的影響，導(dǎo)致不同病人的希望水平參差不齊。故醫(yī)護人員與家庭成員還需持續(xù)關(guān)注永久性結(jié)腸造口病人心理狀態(tài)，必要時及時采取有利的干預(yù)措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，永久性結(jié)腸造口病人希望水平得分與心理韌性和自我護理能力均存在一定程度的相關(guān)性。希望水平與心理韌性總分及樂觀、自強和堅韌3 個維度間均呈現(xiàn)正相關(guān)性，與李承秋等[15]研究結(jié)果相似。表明心理韌性水平越高的病人，相信自己可以改變目前的處境，對未來生活充滿熱情與信心，會積極應(yīng)對并尋找解決問題的方法，促進個體更好地適應(yīng)疾病，進而提升希望水平。心理韌性指的是個體在遭受嚴重的心理創(chuàng)傷后，通過自我調(diào)節(jié)把心理狀態(tài)調(diào)整到最開始時的狀態(tài)，需具備優(yōu)異的克服逆境的個人能力或品質(zhì)。這個過程是動態(tài)的、有伸縮空間的，會伴隨著周圍環(huán)境變化而變化，并且在變化過程中能夠?qū)Νh(huán)境進行適應(yīng)與調(diào)控[16]。永久性結(jié)腸造口病人需要較長時間的恢復(fù)，將考驗病人是否具備較強的心理韌性水平，而較強的心理韌性能夠讓病人保持良好生活方式與行為，有助于個體建立穩(wěn)定的心理素質(zhì)，形成樂觀、自強、堅韌等品格[17]。這不僅有助于病人增強自我護理能力，還可以更進一步提高希望水平。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，永久性結(jié)腸造口病人希望水平與自我護理能力總分及自我責任感、自我概念、自我護理技能、健康知識水平均呈正相關(guān)。表明病人自我護理能力越好，希望水平就會越髙，與王艷芝等[18]研究結(jié)果基本一致。良好的自我護理能力能夠促進永久性結(jié)腸造口病人保持良好的自律性，對飲食、活動、鍛煉、睡眠等進行合理安排，更好地照顧自己，維持積極、樂觀的心態(tài)，避免因照顧不佳導(dǎo)致疾病惡化，在出院后長時間的康復(fù)過程中有助于提高自信心與安全感，有利于減輕病人的負面情緒，給予自己精神上的支持與鼓勵，進而增強病人心理韌性，提升希望水平。

中介效應(yīng)分析表明，心理韌性在自我護理能力與希望水平之間具有36.09%的中介作用，即自我護理能力不但能夠直接對希望水平產(chǎn)生影響，還可以通過心理韌性間接對希望水平進行影響。以上的結(jié)果可為永久性結(jié)腸造口病人的護理提供新思路，筆者認為心理韌性不高或自我護理能力較差的永久性結(jié)腸造口病人應(yīng)給予特別關(guān)注，謹防術(shù)后發(fā)生抑郁、焦慮等負面情緒，失去生存希望。對于已經(jīng)出現(xiàn)消極情緒或?qū)ξ磥砩钍バ判牡牟∪耍€能夠從個體及家庭層面的角度出發(fā)，展開針對性干預(yù)措施，有助于病人免受不良情緒的困擾，順利渡過這段特殊時期。醫(yī)護人員可根據(jù)病人的個人狀態(tài)擬定個體化指導(dǎo)方案，對指導(dǎo)方案中的要點需特別重視的予以說明，也可以以病人需求為導(dǎo)向，建立延續(xù)性、多元化的護理模式，推行優(yōu)質(zhì)化護理觀念，保障病人在康復(fù)期間的安全性[19-20]。例如：①加強術(shù)后心理護理，讓病人盡早接受永久性結(jié)腸造口存在；②講述其他成功案例幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心；③顧及病人感受，不能盲目進行全面宣教護理，要有針對性地進行心理輔導(dǎo)和護理；④給予家屬安全知識講解，并指導(dǎo)如何進行護理，使病人感受到家庭的溫暖。

基于心理韌性在自我護理能力與希望水平之間具有部分中介效果，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視交流溝通的重要性，使病人保持積極、樂觀的心理狀態(tài)，有助于提升自我護理能力與希望水平。本研究僅采用了調(diào)查問卷的形式，今后將考慮應(yīng)用多種研究措施，比如質(zhì)性研究等。另外，本研究只納入了心理韌性這一種中介變量探討自我護理能力對希望水平的影響，今后將考慮納入更多的變量，以期能為臨床工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。