體外沖擊波治療腰背肌筋膜炎臨床效果的Meta分析

蘇沐陽　張慶　張見平

【摘要】? 目的? 系統(tǒng)評價體外沖擊波療法（ESWT）治療腰背肌筋膜炎（MPS）患者的有效性。方法? 首先采用系統(tǒng)方式搜索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，并選擇在其中采用ESWT治療的MPS患者對比測試，再利用RevMan 5.3軟件進行Meta數(shù)據(jù)分析。結(jié)果? 經(jīng)篩選后共納入了10篇論文，共包含了611例MPS患者。實驗組MPS的有效治愈率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)治療后，實驗組的患者視覺模擬分析法（VAS）評價低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）遠小于對照組，差異有統(tǒng)計學學意義（P<0.05）;壓痛閾值（PPT）兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論? 通過對納入文獻的分析，經(jīng)ESWT治療的MPS患者，與其他治療方法相比，有效治愈率更高，能夠有效減輕患者疼痛，改善患者功能障礙情況，應將ESWT列為治療MPS患者的常規(guī)備選方案之一。

【關鍵詞】? 體外沖擊波療法;腰背肌筋膜炎;Meta分析

中圖分類號? R686.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）11--04

腰背肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome， MPS）是臨床上常用的一種慢性型肌酸痛綜合征，它主要是由于受涼、潮濕、慢性勞損等因素引起腰背筋膜組織出現(xiàn)水腫、滲出和纖維性質(zhì)改變，從而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)[1]。MPS一般表現(xiàn)為腰背彌漫性疼痛，以二側(cè)腰肌和髂嵴上方疼痛尤為突出。治療MPS的關鍵，在于明確激痛點位置 [2]。激痛點又被稱為“扳機點”，指肌肉組織中的小結(jié)節(jié)，按壓時會產(chǎn)生疼痛感。MPS目前最主要的治療手段包括休息、非甾體類藥物[3]、物理治療[4]、激痛點注射以及手術(shù)治療等方法。

體外沖擊波療法（ESWT）位于傳統(tǒng)保守療法與開放手術(shù)療法之間，具有無創(chuàng)傷、安全有效和操作簡便等優(yōu)勢。其利用氣泵產(chǎn)生的脈動聲波，經(jīng)由儀器轉(zhuǎn)換成更精確的彈道式?jīng)_擊波，經(jīng)醫(yī)療探頭直接作用在疼痛區(qū)域，激活受影響的區(qū)域肌群，抑制向心性疼痛傳導，達到改善激痛點所影響區(qū)的功能失調(diào)的醫(yī)療目的[5]。二十世紀七八十年代，ESWT被首次運用在擊碎泌尿系統(tǒng)結(jié)石;此后，ESWT又被運用到網(wǎng)球肘、鈣化性肌腱炎等腱骨結(jié)合處病變的治療。近年來，因骨折術(shù)后愈合不良而導致的骨質(zhì)不連和股骨頭壞死成為了研究ESWT的熱點區(qū)域。由于ESWT具有非侵入、使用簡單且療效顯著等優(yōu)點，腰背肌筋膜炎的治療也將ESWT納入考察范圍[6]。本研究通過對過往使用體外沖擊波治療腰背肌筋膜炎的隨機對照試驗進行Meta分析，系統(tǒng)地評價該治療的有效性，為腰背肌筋膜炎的治療提供可靠的循證依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 檢索策略

運用互聯(lián)網(wǎng)工具檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、CBM 、CNKI 及萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：腰背肌筋膜炎、體外沖擊波療法、沖擊波、腰背痛、下腰痛;英文檢索詞為：extracorporeal shock wave therapy、shock wave、myofascial pain syndrome、chronic back pain、lumborum muscle。檢索日期為2010 年1月至今。

1.2? 納入與排除標準

1.2.1? 納入標準? ①研究對象為腰背肌筋膜疼痛綜合征患者;②臨床對照試驗;③ 試驗組采用ESWT或聯(lián)合其他治療方法，對照組不采用ESWT;④應用可測量的結(jié)果指標，并有診斷前后的對照研究。

1.2.2? 排除標準? ①不符合研究主題;②動物實驗;③綜述、病例分析、草案等;④非對照研究。

1.3? 質(zhì)量評價

本研究采用Cochrane 偏倚風險程度評估工具，對納入的全部研究對象進行質(zhì)量評價。主要對選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等6 個方面進行評估。

1.4? 統(tǒng)計學處理

利用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料計算OR，計量資料計算MD。采用Hausman檢驗進行異質(zhì)性檢驗，當I2<50%且P>0.1，選用固定效應模型;當I2≥50%且P<0.1，選用隨機效應模型。Meta分析檢驗水準α=0.05。

2? 研究結(jié)果

2.1? 文獻檢索結(jié)果

依檢索策略共搜索出277篇可能的相關文獻。剔除35篇重復文獻，并根據(jù)納入與排除標準，再通過層層篩選，最終納入10篇文獻進行Meta 分析，包括7 篇中文、3篇英文。文件檢索流程見圖1。納入文獻研究的基本特征見表1。

2.2? 納入研究的偏倚風險評價

由兩名相互獨立的研究員使用Cochrane的偏倚風險表評價所包含研究的方法質(zhì)量，見圖2。

2.3? Meta分析結(jié)果

2.3.1? 治療有效率分析? 所納入文獻中有7篇報告了治療有效率，其中實驗組共納入患者234例，治療有效219例。對照組共納入患者231例，治療有效180例。根據(jù)納入的文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=0%，P>0.1），選用固定效應模型。實驗組治療有效率高于對照組（OR=4.11），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖3。

2.3.2? 視覺模擬評分法（VAS）評分分析? 所納入文獻中有8篇通過VAS評分進行評估，其中實驗組納入患者246例，對照組則納入患者252例。根據(jù)納入的文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=96%，P=0.0001），用隨機效應模型。實驗組VAS評分低于對照組（MD= -1.09），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖4。

2.3.3? 歐氏功能障礙指數(shù)（ODI）評分分析? 所納入文獻中有3篇采用了ODI指數(shù)，其中實驗組納入患者72例，對照組納入患者72例。根據(jù)納入的文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=0%，P=0.38），選用固定效應模型。實驗組ODI評分低于對照組（MD=-5.19），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖5。

2.3.4? 壓痛閾值（PPT）分析? 所納入文獻中有3篇報告了壓痛閾值（PPT），其中實驗組納入患者72例，對照組納入患者74例。根據(jù)納入的文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=82%，P=0.004），選用隨機效應模型。實驗組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.34，P>0.05），見圖6。

3? 討論

MPS是臨床常見的慢性非特異性炎癥病變，主要表現(xiàn)為腰背部局部肌肉僵硬緊繃，且常會形成局部壓痛點，嚴重影響患者的工作生活[17]。本研究將ESWT與幾種常見的傳統(tǒng)治療方法效果進行對比，ESWT在治愈率上具有顯著優(yōu)勢。同時，疼痛指數(shù)及功能障礙指數(shù)的降低，也能反映出該療法對患者生活質(zhì)量的改善。

MPS的主要表現(xiàn)是疼痛，針對疼痛癥狀的評估是考察治療方法優(yōu)劣的重要指標。對疼痛的改善包括治療干預的即時效應和長期效應，研究者在進行相關研究設計時，應考慮對受試者按一定時間間隔定期隨訪，采集結(jié)局指標參數(shù)，才能全面評價各種方法的有效性。如J O Hong[15] 和B Eftekharsadat[16]2篇文獻均比較了ESWT與注射療法效果差異，根據(jù)2周和4周后的隨訪結(jié)果顯示，ESWT療法4周后達到治療效果的頂峰，而注射療法治療效果2周后即達到頂峰，隨后鎮(zhèn)痛效果慢慢消失。ESWT在治療效果的延續(xù)性上較注射療法更具優(yōu)勢。

最后，雖然所有文獻均未提及不良反應，在實際操作中，仍需注意并發(fā)癥的防護。相關研究也證實，ESWT 在治療過程中不良反應少，常見的并發(fā)癥包括局部組織腫脹、皮膚表面淤青等。因此，治療前應優(yōu)先排除危險因素，在操作中的治療應盡量避免直接接觸骨性凸起位置。

本研究的局限性：①納入研究樣本量有限，應開展高質(zhì)量的隨機對照、雙盲、多樣本的多中心試驗，以逐步證實ESWT療效和穩(wěn)定性;②某些研究的結(jié)局指標單一，未能有效反映治療前后功能情況與生活質(zhì)量的改變;③研究所使用的沖擊波儀器及治療參數(shù)未能統(tǒng)一，亟需開展進一步相關研究，確定統(tǒng)一的治療參數(shù)設置，以提高ESWT的適應性與準確性。

4? 結(jié)論

本研究通過對體外沖擊波治療的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，揭示了體外沖擊波療法具有治療效率高，能夠有效減輕患者疼痛，改善功能障礙的優(yōu)勢。但未來仍需高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，進一步為體外沖擊波療法治療MPS提供更可靠循證依據(jù)。

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[2022-03-10收稿]