范捷，韓春芝

（開封市人民醫(yī)院麻醉科，河南開封475002）

局部麻醉藥中毒是臨床麻醉較常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生機制及預防處理等一直是麻醉領域關注的焦點。布比卡因局麻作用時間較長、感覺及運動阻滯分離明顯且麻醉作用效能強，是臨床常用的局麻藥物，其使用安全性也受到廣泛關注[1，2]。有研究報道[3，4]，布比卡因的毒性包括早期的中樞神經毒性和后期的心臟毒性，中樞神經毒性在用藥早期出現，而心臟毒性則在藥物濃度達到一定程度出現藥物蓄積后導致。基于此，本研究以我院收治的在手術過程中使用布比卡因麻醉的103例患者為研究對象，探究使用布比卡因麻醉后，出現心臟毒性導致患者室性心律失常的機制，以為臨床安全使用布比卡因提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月我院收治的在手術過程中使用布比卡因麻醉的103例患者為研究對象，按照是否發(fā)生室性心律失常分為發(fā)生組（15例）和未發(fā)生組（88例）。納入標準：均為使用布比卡因麻醉；年齡大于18歲；臨床資料完整。排除標準：臨床資料不完整者；麻醉前就已存在心律失常者；合并嚴重器質性疾病者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集研究對象人口學資料（性別、年齡、體質指數）、臨床指標（給藥途徑、用藥劑量、房室傳導時間）、血流動力學指標[麻醉前、麻醉5 min、麻醉10 min及術后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）數據]、心臟電生理學[采用12導聯同步心電圖儀描記常規(guī)12導聯心電圖，測量QT間期、Tp-e間期，計算心率校正QT間期（QTc）、QT離散度（QTd）、Tp-e/QT比值]。研究人員進行檢查、核對、編號、存檔，采用雙錄入校對的方式將資料錄入，形成最終的電子數據庫。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組人口學資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組性別、年齡、體質指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組人口學資料分析[n（%）]

2.2 兩組臨床指標分析

兩組給藥途徑、用藥劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但發(fā)生組房室傳導時間異常發(fā)生率高于未發(fā)生組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組臨床指標比較[n（%）]

2.3 兩組血流動力學指標分析

兩組麻醉各時間點HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；未發(fā)生組血流動力學指標變化幅度小于發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 發(fā)生組和未發(fā)生組血流動力學指標比較（±s）

表3 發(fā)生組和未發(fā)生組血流動力學指標比較（±s）

注：*為與同組麻醉前比較，P<0.05；#為與未發(fā)生組比較，P<0.05

組別 時間 HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）未發(fā)生組（n=88）95.67±0.36（96.56±0.61）*（98.36±0.48）*95.23±0.54 95.82±0.57（96.32±0.70）*#（97.21±0.56）*#95.65±0.93發(fā)生組（n=15）麻醉前麻醉5 min麻醉10 min術后麻醉前麻醉5 min麻醉10 min術后73.12±5.59 71.57±5.21 72.86±4.76 70.84±4.68 72.33±5.43 70.84±4.73 70.81±3.59 73.76±3.48 92.35±4.62（86.29±3.52）*（84.39±3.75）*91.89±4.10 92.77±4.37（79.83±3.65）*#（75.28±4.03）*#91.71±4.43

2.4 兩組心臟電生理學指標分析

發(fā)生組QTc、QTd、Tp-e及Tp-e/QT均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 發(fā)生組和未發(fā)生組心臟電生理學指標比較（±s）

表4 發(fā)生組和未發(fā)生組心臟電生理學指標比較（±s）

注：*表示與未發(fā)生組比較，P<0.05

組別 QTc（ms） QTd（ms） Tp-e（ms） Tp-e/QT未發(fā)生組（n=88） 麻醉前 438.94±27.71 34.21±10.06 89.44±20.30 0.29±0.02麻醉5 min （419.64±25.43）*（32.51±12.28）* （86.51±21.36）* （0.25±0.01）*麻醉10 min （375.62±31.07）*（26.15±12.39）* （84.72±20.21）* （0.22±0.03）*術后 437.87±23.24 33.76±11.27 88.13±19.47 0.29±0.32發(fā)生組（n=15） 麻醉前 438.61±23.13 32.51±10.38 88.61±22.36 0.30±0.02麻醉5 min 422.50±27.34 36.64±15.27 88.71±21.12 0.30±0.03麻醉10 min 396.44±27.37 28.11±13.17 86.42±23.10 0.27±0.02術后 435.59±21.38 31.76±11.54 87.68±21.57 0.30±0.02

2.5 心律失常的影響因素分析

Logistic回歸分析顯示，房室傳導時間、Tp-e延長，QTc增大，Tp-e/QT升高是導致布比卡因致室性心律失常的危險因素，見表5。

表5 布比卡因致室性心律失常的影響因素分析

3 討論

3.1 布比卡因的臨床應用

布比卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，適用于外周神經阻滯、硬脊膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯，其局部麻醉作用比較強，藥效的持續(xù)時間比較長，并且在血液內的濃度比較低，臨床上常用于神經阻滯麻醉，如臂叢神經阻滯、頸叢神經阻滯、坐骨神經阻滯等，以及椎管內麻醉，如硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯、腰硬聯合麻醉[5]。布比卡因的作用機制是通過阻斷神經細胞快鈉離子通道，抑制動作電位的產生，升高神經動作電位的閾值，降低動作電位升高的速度，延緩神經沖動的擴步[6]。同時，其可以阻斷鈉離子通道、鉀離子通道，尤其是心肌細胞ATP敏感性鉀通道，進而影響心肌細胞興奮、傳導或收縮功能[7]。由于布比卡因存在潛在的心臟毒性，其臨床使用中出現了引起心臟驟停的個例，故近年在臨床上使用安全性受到廣泛關注[8]。

3.2 布比卡因的麻醉安全性

有研究顯示[9]，小劑量布比卡因腰麻在老年心力衰竭患者髖部手術中血流動力學穩(wěn)定，效果安全確切。本研究結果顯示，麻醉5、10 min時，發(fā)生組MAP、SpO2的變化幅度高于未發(fā)生組（P<0.05），且發(fā)生組房室傳導時間異常發(fā)生率高于未發(fā)生組（P<0.05）。分析原因可能為布比卡因對心肌收縮功能產生抑制作用，抑制線粒體ATP敏感性鉀通道電流。ATP敏感性鉀通道主要分為細胞膜ATP敏感性鉀通道和線粒體ATP敏感性鉀通道，其分別在細胞膜與線粒體膜上表達[10]。細胞膜ATP敏感性鉀通道主要生理功能包括調節(jié)糖穩(wěn)態(tài)和細胞電活動；線粒體ATP敏感性鉀通道在心肌缺血缺氧過程可能發(fā)揮重要的作用，在急性心肌損傷時起到心肌保護作用[11]。

3.3 布比卡因致室性心律失常的機制

布比卡因中毒所引起的心臟電生理學改變即QT間期延長和繼之出現的尖端扭轉型室性心律失常，而后者是局部麻醉藥中毒致死的主要原因。本研究結果顯示，發(fā)生組QTc、QTd、Tp-e及Tp-e/QT均高于未發(fā)生組（P<0.05），且Logistic回歸分析顯示，房室傳導時間、Tp-e延長，QTc增大，Tp-e/QT升高是導致布比卡因致室性心律失常的危險因素。分析原因布比卡因通過抑制心臟傳導、心肌細胞收縮，阻斷GABA神經元、鈉鉀離子通道，導致交感神經過度興奮，內源性兒茶酚胺的大量釋放，從而引起心臟電生理學改變，QT間期延長，隨之出現尖端扭轉型室性心律失常。因此，布比卡因導致的室性心律失常可能是多個機制的綜合效應所致[12]。綜上所述，布比卡因導致的室性心律失常與其后期的心臟毒性有關，房室傳導時間、Tp-e延長，QTc增大，Tp-e/QT升高與布比卡因麻醉患者出現室性心律失常存在密切關系。本次研究未對患者的心功能指標進行分析，存在局限性，下一步將對此開展研究，以驗證結論。