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      實(shí)驗(yàn)室確診1例少見肺諾卡菌病的案例分析及文獻(xiàn)回顧

      2022-05-14 03:34:08韓宏艷
      關(guān)鍵詞:諾卡菌諾卡磺胺

      張 星,曾 祺,韓宏艷,鄧 昆

      重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 401120

      諾卡菌為臨床少見病原菌,其可導(dǎo)致免疫功能低下者感染,引起化膿性肺部感染、潰瘍和多發(fā)性瘺管,也可擴(kuò)散到其他器官,引起腦膿腫、腹膜炎等[1]。從環(huán)境中吸入諾卡菌考慮是感染該菌的主要方式。有研究表明,諾卡菌也可導(dǎo)致免疫功能正?;颊吒腥?,在免疫低下或非免疫低下的情況下,肺部均是感染諾卡菌的主要靶器官[2]。諾卡菌病臨床表現(xiàn)不典型,這也加大了臨床對(duì)諾卡菌病的診斷難度[3]。本研究從肺部感染患者痰液中分離到諾卡菌,從病例分析、菌種鑒定方面進(jìn)行如下報(bào)道,希望能提高微生物檢驗(yàn)工作人員對(duì)該菌的認(rèn)識(shí),以提高其檢出率,同時(shí)降低臨床不常見菌的漏診率。

      1 臨床資料

      患者,男,65歲,因在受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促入院。胸部CT提示雙肺散在感染性病變,見圖1A。入院后給予抗感染、抗真菌、化痰、平喘等積極對(duì)癥治療1周后無效,患者出現(xiàn)咯血癥狀,體溫38.5 ℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.35×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)16.33×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.0%,全程C反應(yīng)蛋白222.98 mg/L。復(fù)查胸部CT提示,右肺中葉感染性病變較之前進(jìn)一步增大,見圖1B。平常健康情況差,有高血壓(最高血壓160/92 mm Hg)、糖尿病病史十余年、冠心病病史十余年,1年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。入院查體:血壓130/96 mm Hg,心率齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及少許濕啰音及哮鳴音。入院診斷:(1)肺部感染;(2)高血壓2級(jí)(極高危);(3)2型糖尿?。?4)冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入后。為進(jìn)一步明確診斷持續(xù)送患者痰標(biāo)本做痰涂片及培養(yǎng)檢查。

      注:A可見雙肺散在斑片狀模糊影;B雙肺多發(fā)斑片影、條索影,右肺中葉大片狀高密度影。圖1 胸部CT結(jié)果

      2 微生物學(xué)檢查

      痰涂片革蘭染色見革蘭陽性桿菌,粗細(xì)長短不一,著色不均成虛線樣的菌體,見圖2A。痰涂片弱抗酸染色找到抗酸陽性的菌體,見圖2B。血平板35 ℃培養(yǎng)48、72及96 h,見表面干燥有皺褶樣凸起菌落生長,見圖3。由于菌落在生理鹽水中難以研磨開,使生化(梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng))鑒定失敗?;|(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜鑒定結(jié)果為圣喬治教堂諾卡菌,置信度為29(≥25),結(jié)果可信,但置信度不高。進(jìn)一步將菌落做16s rDNA基因測序進(jìn)行菌種鑒定(Sangon Biotechco.,Ltd.,Shanghai,China),測序結(jié)果為“Nocardia cyriacigeorgica(圣喬治教堂諾卡菌)”,與質(zhì)譜結(jié)果相符。確診后臨床予以泰能+復(fù)方磺胺甲噁唑片抗感染,多索茶堿解痙平喘,吸入乙酰半胱氨酸霧化,卡絡(luò)磺止血。治療2 d后,加用利奈唑胺600 mg每12 h聯(lián)合抗諾卡菌,并加用胸腺肽及丙種球蛋白增強(qiáng)免疫。治療1周后停用泰能、利奈唑胺,換用舒普深3 g每8 h抗感染,聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑片1 600 mg每日4次抗諾卡菌。治療3周后,患者炎性指標(biāo)下降,病灶吸收,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

      注:A為革蘭染色;B為弱抗酸染色。圖2 痰涂片染色(×1 000)

      注:A為血平板35 ℃培養(yǎng)48 h,B為血平板35 ℃培養(yǎng)72 h,C為血平板35 ℃培養(yǎng)96 h。圖3 菌落形態(tài)

      3 討 論

      圣喬治教堂諾卡菌引起的肺諾卡菌病病情發(fā)展迅速,實(shí)驗(yàn)室對(duì)該菌的快速診斷對(duì)于臨床積極的治療尤為重要。但以下情況將導(dǎo)致諾卡菌實(shí)驗(yàn)室檢出困難:第一,痰涂片檢查時(shí),制片太厚、染液沖洗不干凈,均會(huì)干擾鏡檢時(shí)對(duì)菌體的觀察。微生物室工作人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對(duì)降低臨床不常見細(xì)菌感染的檢出及治療有重要意義。第二,痰培養(yǎng)菌落的生長受呼吸道其他優(yōu)勢菌生長的掩蓋導(dǎo)致諾卡菌不易被檢出。選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基可有助于諾卡菌屬的生長和抑制雜菌的生長[4]。

      基質(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜在諾卡菌的鑒定中發(fā)揮越來越重要的作用?;|(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜是根據(jù)不同微生物蛋白質(zhì)的核質(zhì)比差異,將單個(gè)菌株的質(zhì)譜圖譜與數(shù)據(jù)庫中的質(zhì)譜圖譜進(jìn)行比較,從而得到鑒定結(jié)果。質(zhì)譜的快速鑒定為疾病的診斷和患者的康復(fù)提供了很大的幫助[5-8]。

      有研究對(duì)質(zhì)譜與16s rDNA測序在諾卡菌鑒定中的一致性做了評(píng)估[9],該研究表明,質(zhì)譜對(duì)少見諾卡菌的鑒定存在一定的局限性,主要是因?yàn)閿?shù)據(jù)庫缺少足夠數(shù)量的臨床菌株圖譜,而準(zhǔn)確地鑒定還需依賴于生物分子學(xué)的方法。但目前16s rDNA基因測序仍是鑒定諾卡菌的首選方法。

      諾卡菌屬對(duì)多種抗菌藥物均耐藥,僅對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺及氟喹諾酮敏感。但目前已有對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥的諾卡菌株出現(xiàn)[10]。有條件的實(shí)驗(yàn)室可做E-test試條,并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)建議進(jìn)行結(jié)果解釋[11]。

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