王之欣 陸麗娜 王金玲 顏偉慧 蔡 威,2,3 王 瑩,2

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科；2.上海市小兒消化與營養(yǎng)重點實驗室；3.上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所（上海 200092）

對我國住院兒童進(jìn)行營養(yǎng)狀況分析，是兒科醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的問題，但目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、有效的營養(yǎng)狀況分析工具。自2000 年起，國外專家們逐步推出了各類營養(yǎng)篩查工具，包括兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分工具（Pediatric Nutritional Risk Score，PNRS）、兒科主觀全面營養(yǎng)評估（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）、兒科營養(yǎng)不良篩查工具（Screening Tool for The Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）、營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育風(fēng)險篩查工具（STRONGkids）、簡易營養(yǎng)篩查工具（Simple Pediatric Nutrition Screening Tool，PNST）等[1-5]。然而，上述營養(yǎng)篩查工具各有其優(yōu)缺點，一些工具因其繁瑣的飲食調(diào)查、既往史問詢等，費時費力，不能滿足臨床快速篩查的需求；而操作較為簡便的工具（如STAMP等）又因其收集信息不完整導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確性受到限制。營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)包含營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩個方面，而上述篩查工具并未考慮營養(yǎng)過剩的問題。中國兒童疾病譜與研發(fā)篩查工具國家疾病譜不完全相同[6]，因此在判斷疾病風(fēng)險方面上述工具可能存在部分不足。國際上，尚無公認(rèn)的營養(yǎng)篩查或營養(yǎng)評估工具。

基于上述問題，自2013年起，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組制定了臨床操作快捷方便的營養(yǎng)篩查工具，適合我國疾病譜，即改良兒科營養(yǎng)篩查工具[7]，但尚未構(gòu)建起一個規(guī)范、完整的營養(yǎng)管理流程。在此基礎(chǔ)上，自2018年起，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會開發(fā)了一項致力于住院患兒營養(yǎng)狀況分析的工具——“兒科營養(yǎng)篩查”APP，完善了改良兒科營養(yǎng)篩查工具臨床實踐中遇到的問題，并加入了營養(yǎng)評估的部分。采用此工具，對小兒消化營養(yǎng)科住院兒童營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，了解營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率及不同營養(yǎng)狀況下臨床結(jié)局及生化指標(biāo)差異，為合理營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院入住小兒消化營養(yǎng)科的患兒為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新入院患兒，年齡在1 月齡～16歲；（2）住院天數(shù)≥3天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合測量身高體質(zhì)量的患兒；（2）存在明顯水腫，確診腹腔積液、胸腔積液患兒。

1.2 兒科營養(yǎng)篩查-評估工具

營養(yǎng)狀況的評定應(yīng)當(dāng)包括營養(yǎng)篩查與評估兩部分。本研究采用“兒科營養(yǎng)篩查”APP，該APP 的功能主要分為營養(yǎng)篩查以及營養(yǎng)評估兩個模塊。

1.2.1 營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查即通過簡易而快速的方法判斷患兒是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。通過“兒科營養(yǎng)篩查”APP，由護(hù)士在入院后24 h內(nèi)填入患兒診斷，身高體質(zhì)量頭圍（1 月齡～2 歲），飲食攝入情況等信息后完成。疾病風(fēng)險得分、飲食攝入得分和體格檢查得分3 項相加的總分≥2分則認(rèn)為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，見表1。疾病風(fēng)險部分根據(jù)ICD-10 疾病編碼下的疾病診斷進(jìn)行風(fēng)險評估，所有診斷對應(yīng)的風(fēng)險得分事先已錄入APP。體格測量部分根據(jù)患兒的年齡別體質(zhì)量Z值，年齡別身高Z 值，身高別體質(zhì)量Z 值，年齡別體質(zhì)量指數(shù)（BMI）Z值（5歲以上患兒），所有Z值根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，評分后取最高分計入最后得分，評價標(biāo)準(zhǔn)采用WHO生長曲線標(biāo)準(zhǔn)和中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。

表1 營養(yǎng)不良風(fēng)險的評定標(biāo)準(zhǔn) [n (%)]

1.2.2 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)評估即通過疾病史、喂養(yǎng)/飲食史、用藥史、營養(yǎng)相關(guān)體格檢查結(jié)果（如身高體質(zhì)量）、實驗室檢驗結(jié)果等全面定義患兒營養(yǎng)狀況[8]。“兒科營養(yǎng)篩查”APP采用了兒童主觀整體營養(yǎng)評估（SGNA），由專業(yè)的營養(yǎng)師或受過相關(guān)培訓(xùn)的營養(yǎng)從業(yè)人員完成，SGNA評價具體標(biāo)準(zhǔn)參考《營養(yǎng)篩查與評估》[9]。此法包括營養(yǎng)相關(guān)病史和體格檢查兩部分。營養(yǎng)相關(guān)病史包括體格測量后對當(dāng)前身高和體質(zhì)量的綜合評估（結(jié)合父母身高），既往病史、膳食調(diào)查、胃腸道癥狀、疾病應(yīng)激狀態(tài)，生理功能以及皮脂肌肉消耗程度，有無水腫等多方面的評估。營養(yǎng)評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況正常、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3種。

1.3 臨床結(jié)局和實驗室指標(biāo)

本研究分析了不同營養(yǎng)狀況下臨床結(jié)局和生化指標(biāo)是否存在差異。臨床結(jié)局包括所有入組患兒的住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率。滿足下述條件之一即可定義為感染：（1）住院期間新出現(xiàn)的體溫連續(xù)2天38 ℃以上，伴臨床相關(guān)癥狀（如呼吸道癥狀或消化道、泌尿道癥狀）；（2）實驗室檢查白細(xì)胞、CRP或降鈣素原明顯增高；（3）感染部位病原菌培養(yǎng)陽性；（4）若入院時已有感染，出現(xiàn)其他部位新發(fā)感染或原有感染病灶培養(yǎng)出新的病原體[10]。收集患兒入院24 h內(nèi)采集的靜脈血生化指標(biāo)，包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平，以及維生素A、D水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。營養(yǎng)篩查結(jié)果分為營養(yǎng)不良風(fēng)險和無營養(yǎng)不良風(fēng)險兩組。營養(yǎng)篩查確定為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒，將進(jìn)行下一步完整詳細(xì)的營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況正常、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良三組。其中計量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的，以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入院患兒845例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)657例，因無法配合測量身高體質(zhì)量或存在胸腹水排除33例，最終入組624例。其中男368例，女256例，年齡分布5歲4月（1月～16歲）。其中0～1歲158例（不含1歲），1～3歲95例，＞3歲371例。入選的病種包括短腸綜合征221例、急性胰腺炎9例、慢性腹瀉36例、急性消化道出血52例、炎癥性腸病41例及其他265例（如腹痛、嘔吐等）。

2.2 營養(yǎng)篩查結(jié)果

624例患兒中共有351例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，發(fā)生率56.25%，性別與營養(yǎng)不良風(fēng)險無關(guān)；小年齡組患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率更高。不同疾病種類的營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率分析中，短腸綜合征、急性胰腺炎、慢性腹瀉為高營養(yǎng)不良風(fēng)險的3大病種，無營養(yǎng)不良風(fēng)險組與營養(yǎng)不良風(fēng)險組比較見表2。

表2 兩組營養(yǎng)篩查性別、年齡、病種結(jié)果比較

不同營養(yǎng)不良風(fēng)險組患兒的營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)（包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素A、D等）以及臨床結(jié)局（住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率），見表3。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組，營養(yǎng)不良風(fēng)險組住院天數(shù)延長，住院費用增加，感染發(fā)生率增高，總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平降低（P均＜0.05）。

表3 兩組營養(yǎng)篩查不同營養(yǎng)風(fēng)險下生化指標(biāo)以及臨床結(jié)局的比較

2.3 營養(yǎng)評估結(jié)果

篩查出營養(yǎng)不良風(fēng)險患兒351例，其中64例患兒因住院天數(shù)短未完成營養(yǎng)評估，共完成營養(yǎng)評估患兒287例。中度營養(yǎng)不良103例（35.89%），重度營養(yǎng)不良47例（16.37%）。性別與營養(yǎng)評估結(jié)果無關(guān)；小年齡組患兒重度營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，見表4。

表4 營養(yǎng)評估性別、年齡3組結(jié)果比較[n (%)]

正常、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良三組患兒的營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)（包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素A、D等）以及臨床結(jié)局（住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率），見表5，重度營養(yǎng)不良組患兒的住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率最高，總蛋白、白蛋白水平最低（P均＜0.05）。

表5 營養(yǎng)評估不同營養(yǎng)狀況下生化指標(biāo)以及臨床結(jié)局的差異

3 討論

住院兒童的營養(yǎng)狀況應(yīng)當(dāng)受到重視，兒童人群因其較高的新陳代謝需要，更易發(fā)生且更易快速發(fā)生營養(yǎng)不良，對疾病的預(yù)后及其生長發(fā)育產(chǎn)生影響。目前住院兒童的營養(yǎng)不良發(fā)生率仍較高，營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局存在相關(guān)性，甚至影響兒童遠(yuǎn)期發(fā)育，如智能發(fā)育、認(rèn)知功能等等造成嚴(yán)重后果[11]。早期發(fā)現(xiàn)住院兒童營養(yǎng)不良并進(jìn)行早期干預(yù)有助于縮短住院天數(shù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生，同時有效的降低住院費用[12]。

相比于其他國外營養(yǎng)篩查工具，“兒科營養(yǎng)篩查”APP真正滿足了營養(yǎng)狀況評定要求，在臨床快速篩查基礎(chǔ)上加入了營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估使用的是兒科主觀全面營養(yǎng)評估（SGNA）方法，其前身為主觀全面評價法（SGA），可靠性已在中國成年住院患者中被證實[13]，SGNA 自身也在研究中被證明有著良好的靈敏感和特異度，與營養(yǎng)狀況的體格測量結(jié)果及綜合營養(yǎng)評估結(jié)果存在較好的一致性[14]。

本研究對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科3年共624例患兒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率在56.25%，其中中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率各為35.89%和16.37%。國內(nèi)也有相關(guān)研究，南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院使用STRONGkids 的營養(yǎng)風(fēng)險篩查中，93.73%的消化科住院患兒處于中高風(fēng)險[15]，而在成都市婦女兒童中心醫(yī)院使用STAMP 的營養(yǎng)篩查中，中高風(fēng)險的消化科住院患兒占了96.00%[16]。上述醫(yī)院的營養(yǎng)篩查中患兒年齡偏小，小年齡組分別占了55.0%和72.2%，而本研究中僅有25.3%，這可能是營養(yǎng)篩查結(jié)果差異的原因。同時，國外有研究證明STRONGkids具有較高的靈敏度89%，和較低的特異度35%，STAMP 評價結(jié)果與STRONGkids 相似[17]，也可能其篩查風(fēng)險較高的原因之一[18]?？傮w而言，消化科患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率普遍較高，需要引起臨床重視。

小年齡組的住院患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高，中重度營養(yǎng)不良率也高于年齡較大組別患兒，這與其他研究結(jié)果一致[19-20]。0～1歲患兒由于年齡小，能量需求高，自身儲備小，更容易受到疾病的影響從而發(fā)生營養(yǎng)不良，因此，對于嬰幼兒住院患者應(yīng)該更關(guān)注營養(yǎng)情況。不同疾病營養(yǎng)不良風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），短腸綜合征患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險最高，為90.05%，急性胰腺炎患兒風(fēng)險為88.89%，慢性腹瀉患兒風(fēng)險為75.00%，炎癥性腸病患兒風(fēng)險為51.22%。短腸綜合征患兒的腸道吸收功能不能滿足生長發(fā)育需要，營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率最高。慢性腹瀉與炎癥性腸病都導(dǎo)致了腸道黏膜受損，且病程長，長期的腸道吸收不足從而導(dǎo)致較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，許明霞等[21]的研究也提示了類似結(jié)果。急性胰腺炎病程中存在炎癥細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)和蛋白質(zhì)分解代謝的增高，治療又導(dǎo)致了長時間的攝入不足，可能為高營養(yǎng)不良風(fēng)險的原因[22]。胰腺炎過去被認(rèn)為在兒童中罕見，臨床上是否早期給予營養(yǎng)支持目前存在爭議，部分研究認(rèn)為盡早開放腸內(nèi)營養(yǎng)可能為較優(yōu)選擇[23]，但尚需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

營養(yǎng)狀況與患兒臨床結(jié)局存在明顯相關(guān)性。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組，營養(yǎng)不良風(fēng)險組住院天數(shù)明顯延長，住院費用增加，感染發(fā)生率更高。營養(yǎng)評估結(jié)果提示重度營養(yǎng)不良組患兒住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率高于其他兩組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。多項研究[15-16,18,24]在使用STAMP 和STRONGkids以及PNST 等篩查工具的研究中，營養(yǎng)不良風(fēng)險患兒住院天數(shù)與費用明顯增長，感染發(fā)生率增加，CRP和白細(xì)胞水平明顯高于營養(yǎng)正常組。可見，營養(yǎng)狀況是影響臨床結(jié)局的重要因素，合理及時的營養(yǎng)干預(yù)可能能夠改善患兒的臨床結(jié)局。

營養(yǎng)狀況與患兒總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平也存在明顯相關(guān)性。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組，營養(yǎng)不良風(fēng)險組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平明顯降低。營養(yǎng)評估結(jié)果也提示總蛋白、白蛋白水平在重度營養(yǎng)不良組明顯降低，營養(yǎng)篩查和評估結(jié)果存在較好的一致性。國外研究也證明了營養(yǎng)不良風(fēng)險患者的貧血發(fā)生率更高[24]。白蛋白的半衰期長，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為其是一個可靠的營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)。在一項納入60例心臟移植受者研究中，血清白蛋白被發(fā)現(xiàn)比體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和主觀全面評估(SGA)更能預(yù)測潛在的營養(yǎng)不良[25]。但白蛋白、前白蛋白等主要在肝臟合成，影響因素眾多，除了蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良因素外還包括肝臟合成功能受損、炎癥狀態(tài)、甲狀腺功能等因素[26]，將其作為營養(yǎng)不良的實驗室診斷指標(biāo)，國際上存在較大爭議，不過目前的共識仍肯定其輔助判斷的意義[27]。目前兒童的光照時間廣泛不足，需要腸道額外補充維生素D，消化系統(tǒng)疾病患兒腸道吸收脂質(zhì)能力下降，這可能是維生素D的缺乏的原因之一。一項meta分析提示維生素D的缺乏與膿毒癥相關(guān)[28]，營養(yǎng)不良導(dǎo)致感染發(fā)生率增高，也可能造成維生素D 缺乏。同為脂溶性維生素，兒童維生素D 的每日需求量明顯大于維生素A[29]，可能是維生素A 差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

住院兒童的營養(yǎng)管理目前尚未有通用、規(guī)范、完整的流程，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組致力于開發(fā)兒科營養(yǎng)篩查-評估工具，構(gòu)建營養(yǎng)診療流程，希望能推動臨床營養(yǎng)篩查評估的開展，為營養(yǎng)支持提供合理依據(jù)，本研究為單中心單病區(qū)，尚需要多中心多病區(qū)的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步提供更多循證依據(jù)。