魯朝霞，亓 曉，何 濤，王宇明，張 強(qiáng)

(1. 白銀市疾病預(yù)防控制中心，甘肅 白銀 730900； 2. 中國疾病預(yù)防控制中心，北京 102206)

手足口病主要是由腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型等腸道病毒引起的以接觸傳播為主要傳播方式的兒童常見傳染病[1-2]，癥狀主要以發(fā)熱，手、足、口、臀部皮疹為主[3]，且隱性感染人群比例大，幼兒園易感者聚集易引起暴發(fā)流行[4-5]。2020年6月26日8：30白銀市疾病預(yù)防控制中心接到區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告，轄區(qū)某幼兒園出現(xiàn)10例手足口病病例，接到報告后，市疾病預(yù)防控制中心迅速組織專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 病例定義 疑似病例：2021年6月8日—7月8日，該幼兒園所有師生中，手、足、口、臀部任一部位出現(xiàn)皮疹或皰疹，且排除其他診斷者。確診病例：疑似病例+腸道病毒特異性核酸檢測陽性者。

1.2 病例搜索 在調(diào)查現(xiàn)場查閱學(xué)生缺課、晨午檢記錄，組織校醫(yī)進(jìn)行現(xiàn)場篩查；查閱附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個體診所門診日志、傳染病登記；現(xiàn)場訪談學(xué)校老師，電話調(diào)查學(xué)生家長。

1.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 對學(xué)校教室整體布局、環(huán)境衛(wèi)生情況，幼兒衛(wèi)生間、洗手設(shè)施及消毒情況，幼兒餐具、水杯、玩具、書籍、被褥等日常消毒登記及消毒劑采購、使用出庫登記進(jìn)行調(diào)查；同時，對幼兒教師、保育員關(guān)于消毒劑配比及使用進(jìn)行訪談?wù){(diào)查。

1.4 病例對照研究 對患病幼兒家長進(jìn)行調(diào)查，并按照1∶4的標(biāo)準(zhǔn)在同班級隨機(jī)選擇對照，對照的入選標(biāo)準(zhǔn)：自2021年6月8—26日，從未有過發(fā)熱，手、足、口、臀部任一部位出現(xiàn)皮疹或皰疹者的幼兒(由校醫(yī)核實(shí)、確認(rèn))。對病例組和對照組基本情況、衛(wèi)生習(xí)慣以及疫苗接種相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，問卷發(fā)放125份，回收125份。

1.5 消毒后評估 按照《手足口病疫源地消毒指南》結(jié)合該幼兒園實(shí)際對消毒情況進(jìn)行評估。

1.6 實(shí)驗室檢測 病例標(biāo)本采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法檢測。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。影響因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該幼兒園共設(shè)8個班，其中大班、小班各2個，中班4個，共274名幼兒，現(xiàn)有教職工35名，該幼兒園為民辦幼兒園向公立幼兒園過度的第1年。

2.2 疫情概況 本次疫情病例集中分布在大一班、中一班、中二班，未見其他班級幼兒發(fā)病，共搜索到病例25例(確診5例)，其中男性14例，女性11例，總罹患率9.12%(25/274)。主要臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、手、足和口部皮疹為主；采集5例病例鼻咽拭子標(biāo)本，檢測均為柯薩奇A16陽性。見表1。

表1 白銀區(qū)某幼兒園25例手足口病患兒臨床表現(xiàn)和體征

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時間分布 首例病例于6月18日發(fā)病，為該幼兒園中二班幼兒，男性，6歲，6月18日就診于當(dāng)?shù)貐^(qū)兒童醫(yī)院，診斷為手足口病?；純褐饕R床癥狀為發(fā)熱(39.4℃)，手部皮疹，口腔皰疹，癥狀典型，就診后口服藥物治療。大部分病例主要集中分布在6月25—27日，6月25日區(qū)疾病預(yù)防控制中心開始調(diào)查，6月27日，市疾病預(yù)防控制中心介入調(diào)查，幼兒園停課后發(fā)病人數(shù)迅速下降。繪制發(fā)病流行曲線后提示符合人傳人傳播特點(diǎn)。見圖1。

2.3.2 空間分布 病例集中分布在該幼兒園教學(xué)樓東側(cè)，共用該側(cè)樓梯的所有班級均有病例出現(xiàn)，首發(fā)病例位于該教學(xué)樓二樓東側(cè)(中二班)，且病例集中分布在中一班、中二班和大一班，分別發(fā)現(xiàn)病例10、9、6例，不同班級的手足口病罹患率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.25，P>0.05)。病例空間分布見圖2。

2.3.3 人群分布 共發(fā)病25例，男性罹患率為10.94%(14/128)，女性罹患率為7.53%(11/146)，不同性別患兒手足口病罹患率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.95，P>0.05)；發(fā)病年齡為5～6歲，其中，5歲～組19例，6歲～組6例，不同年齡組患兒手足口病罹患率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.17，P<0.05)。

2.4 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 通過現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該幼兒園中一班、中二班教室布局存在較大問題，由于該幼兒園為民辦幼兒園轉(zhuǎn)公立的第1年，中一班、中二班教室由原舞蹈室和活動室改造而來，兩間教室人均面積小于其他班級，且教室內(nèi)無單獨(dú)洗手間和衛(wèi)生間，兩班共同使用樓道的洗手池和衛(wèi)生間，洗手池臺面高于幼兒所能夠到的高度。

2.5 病例對照研究 通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，接觸手足口病疑似患者(OR=6.50，95%CI：2.73～45.44)、在學(xué)校不洗手(OR=4.92，95%CI：1.56～22.52)、有觸摸口唇/吃手指的習(xí)慣(OR=6.20，95%CI：1.74～38.33)、手和指甲不干凈(OR=2.92，95%CI：1.23～6.92)是該起疫情的危險因素。見表2。

表2 手足口病疫情暴發(fā)危險因素的logistic回歸分析變量賦值及結(jié)果

2.6 消毒后評估 指導(dǎo)幼兒園實(shí)施終末消毒5 d后，通過查看記錄本、消毒試劑、消毒設(shè)備，對幼兒園公共設(shè)施、書籍、玩具、被褥等消毒情況進(jìn)行評估，所有消毒均達(dá)到規(guī)范要求。

3 討論

手足口病以腸道病毒71型和柯薩奇A組16型感染最為常見[6-8]，根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、病例的特征性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢測結(jié)果綜合分析，確定為一起由柯薩奇A組16型引起的幼兒園手足口病暴發(fā)疫情。造成本次疫情發(fā)生和傳播的因素可能為：(1)該幼兒園未嚴(yán)格落實(shí)晨午檢制度及缺課登記制度，家長多數(shù)通過微信、電話請假，具體原因幼兒教師未做詳細(xì)登記，未及時發(fā)現(xiàn)和隔離首發(fā)病例，可能是導(dǎo)致疫情傳播至其他班級最主要的原因；(2)該幼兒園公共衛(wèi)生設(shè)施不足，個別班級布局不合理。本次疫情發(fā)病人數(shù)較多的中一班、中二班教室由舞蹈室和活動室改造，教室內(nèi)沒有獨(dú)立衛(wèi)生間，兩班幼兒共同使用樓道內(nèi)公共衛(wèi)生間及洗手設(shè)施，公共洗手池臺面較高，幼兒如廁后不洗手，且這兩個班級幼兒沒有自己固定的擦手毛巾與喝水杯具，因此，增加了本次疫情擴(kuò)散的可能；(3)該幼兒園日常消毒措施落實(shí)不嚴(yán)，現(xiàn)場調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，幼兒上課期間座位、睡床不固定，且從幼兒園本學(xué)年消毒劑的使用情況來看，該幼兒園雖定期對幼兒玩具、書籍、桌椅、室內(nèi)公共設(shè)施及教學(xué)樓內(nèi)公共設(shè)施進(jìn)行消毒，但在調(diào)查現(xiàn)場，詢問幼兒教師、幼兒保育員等均不知曉具體消毒方式與常用84消毒劑的配比方法，因此，未按規(guī)定對以上可能造成本次疫情傳播的途徑進(jìn)行有效切斷，是造成本次疫情傳播的可能原因。

通過病例對照研究也發(fā)現(xiàn)，接觸患病幼兒、在學(xué)校不洗手、經(jīng)常觸摸口唇/吃手指、手和指甲不干凈是本次疫情暴發(fā)的危險因素，與廣東省[9]、甘肅省[10]、金華市[11]、昌黎縣[12]及臺州[13]報道的結(jié)果一致。該轄區(qū)僅6月共報告13起幼兒園手足口病疫情，其中5起達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)，全區(qū)幼兒園手足口病暴發(fā)增加了該幼兒園手足口病疫情暴發(fā)的可能。

通過本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，幼兒家長對手足口病認(rèn)識程度不高，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致。很多家長不知道手足口病為疫苗可控疾病，且整體疫苗知曉率(21.17%)和接種意愿不高[16]，僅13.14%的家長愿意給幼兒接種手足口病疫苗。因此，對于幼兒手足口病的防控，除幼兒園要嚴(yán)格落實(shí)各項傳染病防控措施外，還應(yīng)將普及疫苗知識和提高疫苗接種率作為手足口病防控的重要措施和途徑。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。