王 蕾 蔡婷婷 胡鳳愛 陳強(qiáng)譜

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心 山東 濱州 256603;3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科 山東 濱州 256603

2019年亞洲老年人肌少癥工作組(Asian working group for sarcopenia，AWGSOP)將肌肉減少癥(sarcopenia，SA)定義為與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少癥，同時(shí)存在肌肉力量和/或軀體功能下降[1]。除了年齡因素，其他因素也可引起SA，全身性炎癥反應(yīng)和慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、缺乏鍛煉等因素會(huì)導(dǎo)致SA的發(fā)生。

梗阻性黃疸是肝膽外科較為常見的疾病，多因膽道炎癥、結(jié)石、腫瘤造成膽汁排出障礙而引起血清膽紅素濃度升高所致，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。Foschi等[2]以體質(zhì)量丟失>10%和肱三頭肌皮褶厚度下降作為營養(yǎng)不良的指標(biāo)，結(jié)果表明，50%～70%的梗阻性黃疸患者存在營養(yǎng)不良。SA是肝病營養(yǎng)不良的一個(gè)主要特征，目前關(guān)于梗阻性黃疸合并SA的研究較少。本研究旨在就梗阻性黃疸患者人體成分、生化指標(biāo)及其他相關(guān)因素與SA的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)性分析，探究梗阻性黃疸患者合并SA的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2019年12月至2020年12月在我院肝膽外科住院的梗阻性黃疸患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：確診為梗阻性黃疸患者；能配合完成SA診斷測(cè)試；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：手部嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征等影響握力測(cè)定者；腦卒中病史、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等影響活動(dòng)能力者；植入心臟起搏器或金屬支架等影響生物電阻抗分析者；急性起病或病情嚴(yán)重者；周圍血管疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 SA的診斷 依據(jù)AWGS2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)。四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal mass index，ASMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BIA法測(cè)定男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；或 DXA法測(cè)定男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2。肌肉力量的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性握力<28 kg，女性握力<18 kg。身體活動(dòng)能力的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：6米步行速度<1 m/s ；或5次坐起時(shí)間≥12 s；或簡(jiǎn)易體能測(cè)量表(SPPB)≤9。符合ASMI +肌肉力量和/或身體活動(dòng)能力的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SA。將納入104例患者分為SA組和無SA組。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening，NRS2002)量表評(píng)分 包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分。

1.2.3 人體測(cè)量 測(cè)量患者身高、體質(zhì)量、握力。評(píng)估握力時(shí)使用Jamar測(cè)力計(jì)的第二個(gè)手柄位置，測(cè)試者取端坐位90°屈肘，使用優(yōu)勢(shì)手最大力量抓握測(cè)力計(jì)，以連續(xù)3次測(cè)試的平均值作為衡量握力的標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.4 人體成分分析 本研究采用韓國Biospace公司生產(chǎn)的InBodyS10儀器進(jìn)行人體分析。測(cè)量前禁食禁飲8 h以上，無輸液，排空大小便，受試者脫去鞋襪，取下身上電子物品及金屬配飾，仰臥位躺下，使雙臂外展與軀干約15°夾角，雙腿分開與肩同寬，平臥10 min進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)包括去脂體質(zhì)量、細(xì)胞外水分比率(ECW/TBW)、左上臂肌肉圍度、相位角(phase angle，PA)。ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量/身高2。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后第二天清晨空腹抽取靜脈血送檢驗(yàn)科行血常規(guī)、生化檢驗(yàn)，記錄血清白蛋白、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)。PNI =白蛋白(g/L)+5×外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)。記錄血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血沉、總膽紅素、葡萄糖、總膽固醇、甘油三酯、血鈉、血鉀。黃疸程度按血清總膽紅素分為4個(gè)等級(jí)(表1)。

表1 黃疸嚴(yán)重程度分級(jí)

2 結(jié)果

2.1 梗阻性黃疸合并SA的占比情況 本研究共納入104例梗阻性黃疸患者，按AWGS 2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中32例(30.76%)合并SA，72例(69.23%)無SA。

2.2 SA組和無SA組患者一般臨床特征的比較 本研究采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，SA組存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者共22例(68.75%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者10例(31.25%)；無SA組存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者共29例(40.28%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者43例(59.72%)，兩組間例數(shù)比較，P=0.007<0.01。SA組的體重、握力、BMI、去脂體質(zhì)量、四肢骨骼肌指數(shù)、上臂肌肉圍度、相位角均低于無SA組，P<0.001。SA組的ECW/TBW高于無SA組，P=0.007<0.01。SA組的PNI略低于無SA組，兩組間PNI比較，P=0.003<0.01。SA組的血紅蛋白略低于無SA組，兩組間血紅蛋白比較，P=0.012<0.05。兩組間的血小板、中性粒細(xì)胞、血沉、甘油三酯、總膽紅素、總膽固醇、血鈉、血鉀的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 SA組和無SA組一般臨床特征的比較

2.3 多因素二元logistic回歸分析 本研究以是否發(fā)生SA為因變量，以體重、握力、去脂體重、BMI、四肢骨骼肌指數(shù)、ECW/TBW、上臂肌肉圍度、相位角、白蛋白、PNI、血紅蛋白為自變量，進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，握力和PNI是梗阻性黃疸患者合并肌肉減少癥的保護(hù)因素(表3)。

表3 黃疸合并肌肉減少癥患者的多因素logistic回歸分析

2.4 不同黃疸程度患者SA發(fā)生率的比較 不同黃疸程度患者按照血清總膽紅素水平分為四組，其中隱性黃疸組2例，輕度黃疸組12例，中度黃疸組13例，重度黃疸組5例。四組患者SA發(fā)生率比較，χ2=12.895，P=0.005<0.01(表4)。

表4 不同黃疸程度患者肌肉減少癥發(fā)生率的比較

3 討論

目前我國的老齡化速度加快導(dǎo)致SA對(duì)我國民眾健康的影響與日俱增。根據(jù)EWGSOP和AWGS的不同定義，骨骼肌減少的發(fā)病率可能存在很大差異。本研究采用AWGS2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸患者中的SA占比高達(dá)30.67%。

本研究顯示，SA與營養(yǎng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和黃疸嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。梗阻性黃疸患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與膽管梗阻程度及年齡有關(guān)。年齡大于68歲，血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高會(huì)增加嚴(yán)重營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[3]。SA也是胰腺癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[4]。肌肉蛋白質(zhì)合成減少和降解增加是SA發(fā)生的主要原因之一。梗阻性黃疸患者發(fā)生SA的原因復(fù)雜。食物攝入不足和營養(yǎng)不良導(dǎo)致骨骼肌維持受損，加之消耗自身蛋白增多，影響肌肉質(zhì)量和力量[5]。膽道梗阻導(dǎo)致腸道內(nèi)膽汁缺乏，出現(xiàn)食欲低下、厭油、腹脹等癥狀使患者進(jìn)食量減少。腸道粘膜屏障受損，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。惡性梗阻性黃疸因腫瘤消耗易并發(fā)營養(yǎng)不良。長(zhǎng)期膽汁淤積形成肝硬化，蛋白質(zhì)合成減少，蛋白質(zhì)分解代謝增加以及骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖和分化受損。壓力增高及膽汁本身對(duì)膽道系統(tǒng)的損害使得膽道梗阻后更容易發(fā)生炎癥反應(yīng)，在SA發(fā)生之前，炎癥可能已經(jīng)隨著促炎細(xì)胞因子的釋放而持續(xù)發(fā)病，梗阻性黃疸患者需要更多的蛋白質(zhì)來抵抗炎癥和急慢性疾病伴隨的異常分解代謝狀態(tài)。梗阻性黃疸患者術(shù)前SA的發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況下降會(huì)進(jìn)一步加重SA。所以，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效減少梗阻性黃疸患者炎性介質(zhì)的釋放[6]。

生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)是評(píng)估SA的有效工具。本研究相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，梗阻性黃疸合并SA與ECW/TBW呈正相關(guān)，這與新修訂的AWGS2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)中SA與ECW/TBW之間的相關(guān)性是一致的。水是人體的主要組成部分，約占肌肉總量的76%。細(xì)胞脫水會(huì)對(duì)肌肉產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使肌肉收縮力下降，導(dǎo)致肌肉萎縮[7]。本研究顯示，梗阻性黃疸合并SA與BMI、四肢骨骼肌指數(shù)、上臂肌肉圍度、相位角呈負(fù)相關(guān)。調(diào)整混雜因素后，骨骼肌減少與BMI呈負(fù)相關(guān)[8]，高BMI對(duì)減少SA的發(fā)生及可逆性有保護(hù)作用[9]。低AMC顯著增加了患SA的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。相位角與SA呈負(fù)相關(guān)，即使在SA前期階段也是如此。相位角≤4.55°可以用于老年人SA的診斷，尤其是對(duì)于不能測(cè)量握力的人群[12]。本研究顯示，血紅蛋白與梗阻性SA呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)澳大利亞 70 歲以上男性的研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白水平下降會(huì)增加SA的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究采用多因素logistic回歸分析首次證實(shí)握力和PNI是梗阻性黃疸患者發(fā)生肌肉減少癥的保護(hù)因素。PNI由日本學(xué)者首次提出，主要用于評(píng)估多種疾病患者的營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況[14]。肌肉過度丟失的患者放射治療后的白蛋白和PNI水平顯著降低[15-16]。

綜上所述，梗阻性黃疸患者SA的發(fā)生率較高。SA會(huì)影響患者肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。因此，臨床醫(yī)師可通過患者握力和PNI減低及早發(fā)現(xiàn)和診斷此類患者，在治療其原發(fā)病的同時(shí)，適當(dāng)給予營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉等干預(yù)來延緩SA的發(fā)展。