付明霞 彭新國 王鳳霞

1 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256600；2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科 山東 濱州 256603

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種定植于人體皮膚表面和呼吸道等部位的革蘭陰性非發(fā)酵條件致病菌，有強大的生存和定植能力，廣泛存在于如醫(yī)護人員手部、呼吸機設備、病床、窗簾甚至水龍頭等醫(yī)院環(huán)境中，該菌可以導致如傷口感染、肺炎和敗血癥等多種醫(yī)院感染[1]。近年來，AB的耐藥性向多重耐藥和泛耐藥甚至全耐藥發(fā)展，尤其是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)的出現(xiàn)，為抗感染疾病的有效治療提出了嚴峻的挑戰(zhàn)[2]，由于地域及醫(yī)療機構的不同，AB耐藥性呈顯著差異，為了解AB耐藥現(xiàn)狀與流行趨勢 , 為臨床診療提供依據(jù)，我們對2016年1月至2020年濱州某三甲醫(yī)院臨床分離的AB耐藥性和臨床特征進行了回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2016年1月至2020年12月，在濱州某三甲醫(yī)院住院和門診送檢微生物培養(yǎng)標本所分離的1 365株AB為研究對象。菌株來源的標本包括痰液、血液、分泌物、膿液、尿液等，同一患者相同部位多次分離株不重復計入研究內(nèi)。從實驗室信息系統(tǒng)(labora-tory information system，LIS)提取分離菌患者相關臨床資料。

1.2 細菌鑒定 AB的分離鑒定嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[3]。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry(法國生物梅里埃公司)。

1.3 藥敏試驗 采用Kirby-Bauer紙片擴散法、VITEK-2 Com-pact(法國生物梅里埃公司)全自動細菌鑒定和藥敏分析儀對細菌行藥敏分析。操作方法和結果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會( Clinical and Laboratory Stand-ards Institute，CLSI) 當年的標準。藥敏紙片由英國Oxoid公司提供。藥敏質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌 ATCC27853 和大腸埃希菌ATCC25922由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用WHONET 5.6軟件進行耐藥率統(tǒng)計，定性資料組間比較和耐藥率隨年份變化趨勢采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 AB在各臨床專業(yè)中的分布 主要分布在重癥醫(yī)學科52.2%，其次為神經(jīng)外科8.1%和呼吸內(nèi)科6.8%，見表1。

2.2 AB在各臨床標本類型中的分布 主要分布在痰液83.9%和肺泡灌洗液4.7%，見表2。

表1 2016—2020年鮑曼不動桿菌專業(yè)科室分布

表2 2016—2020年鮑曼不動桿菌標本分布

2.3 AB、CRAB及陰性菌的檢出率 2016—2020年共分離 AB 1 365株，占5年來分離革蘭陰性菌的 10.0%，占總分離菌株的6.35%，其中CRAB 817株，總體檢出率為 59.8%。5年間 AB在革蘭氏陰性菌的檢出率2016年至2019年呈上升趨勢，在2020年有所下降，5年檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15，P<0.05)，CRAB在AB的檢出率有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=147，P<0.05)，革蘭氏陰性菌的檢出率無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.114，P>0.05)，見圖1。

圖1 2016—2020年CRAB、AB和陰性菌檢出率變化

2.4 AB耐藥變遷情況 本研究納入16種常用抗菌藥物以監(jiān)測AB的耐藥變化趨勢。5年間AB對除米諾環(huán)素和替加環(huán)素外的抗菌藥物耐藥率于2017年至最高峰然后呈下降趨勢(P<0.05)，對米諾環(huán)素耐藥率呈逐年上升趨勢(P<0.05)，替加環(huán)素耐藥率無變化(P>0.05)。5年耐藥率AB除對替加環(huán)素和米諾環(huán)素低于30%外，其它藥物耐藥率均在30%以上，但到2020年所有抗菌藥物耐藥率均低于30%，見表3。

表3 2016—2020年 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥變遷

2.5 AB與CRAB耐藥率 AB與CRAB除對替加環(huán)素耐藥率無差異(P>0.05)外，CRAB對其它抗菌藥物的耐藥情況均高于AB(P<0.05)，見表4。

3 討論

AB是廣泛存在于醫(yī)院內(nèi)及自然界中，不易被化學消毒劑等常規(guī)消毒方法清除，成為引起院內(nèi)感染最主要的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌之一。本研究顯示AB檢出菌株80%以上來源于痰液標本，與耿榮華等[4]報道感染發(fā)生部位主要位于下呼吸道的結果相似，也表明我院下呼吸道感染仍是醫(yī)院感染控制工作的難點與重點。檢出科室來源以重癥醫(yī)學科為主，占所有科室來源半數(shù)以上，重癥醫(yī)學科患者病情較重且長期臥床，伴有多種基礎疾病且涉及較多侵入性操作，使用大量廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑，患者免疫力低，AB易于入侵感染[5]，因此需加強重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染防控工作。

表4 2016—2020年AB和CRAB耐藥率

本研究結果顯示5年間所分離AB占革蘭陰性菌的10.0%，占總分離菌株的6.35%，總分離率低于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近5年監(jiān)測報告的6.8%～7.7%[6]，近5年我院感染病例中AB在革蘭氏陰性菌的檢出率2016年至2019年呈上升趨勢，但在2020年有所下降，差異有統(tǒng)計學意義。AB其中CRAB檢出817株，總檢出率為 59.8%，總檢出率與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的56.0%～60%[7]相當，低于上海市三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測的63.4%[8]，但本院CRAB檢出率逐年下降至2020年的30.6%，低于全國水平，可能與地域差異和我院規(guī)范化的感染管理控制開展較好有關。

縱覽AB 5年監(jiān)測數(shù)據(jù)，雖然AB對大部分抗菌藥物的耐率藥較高，但不同年份分離AB對抗菌藥物的耐藥性具有一定波動，其中2017年的耐藥率最高，以后逐年下降至2020年的耐藥率最低。近幾年AB耐藥率下降趨勢與國內(nèi)熊麗蓉、張娜等[9-10]的報道一致，這與我院日益規(guī)范化的感染控制管理，臨床合理使用抗菌藥物和多學科專業(yè)技術團隊協(xié)作管理模式密切相關。至2020年，我院頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、妥布霉素、復方新諾明、米諾環(huán)素和替加環(huán)素耐藥率均低于30%，臨床可作為抗AB的經(jīng)驗治療。替加環(huán)素雖然耐藥率近幾年一直處于較低水平，但血藥濃度較低和有可能增加死亡風險，臨床療效和風險需要進一步評估。5年間米諾環(huán)素耐藥率呈上升趨勢(P<0.05)，這可能與近幾年針對衣原體等難以培養(yǎng)微生物經(jīng)驗預防治療感染，臨床頻繁使用米諾環(huán)素增多有關，故應繼續(xù)加強臨床科室、感染控制、臨床微生物和臨床藥學相關科室的密切協(xié)作，嚴格執(zhí)行細菌耐藥監(jiān)測和合理使用抗菌藥物等一系列措施，降低細菌和耐藥風險。5年間AB與 CRAB對替加環(huán)素敏感率較高外，CRAB對其它抗菌藥物的耐藥情況普遍高于AB(P<0.05)，CRAB碳青霉烯類抗菌藥物耐藥并對其它抗菌藥物完全耐藥和多重耐藥已被證實的產(chǎn)生耐藥性的機制主要包括碳青霉烯酶的產(chǎn)生、主動外排泵過表達、外膜通透性的紊亂、藥物作用位點的改變及生物膜的形成等[11-12]，但機制仍需進一步研究。

綜上所述，AB在我院最常引起下呼吸道感染，5年來AB對多種抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢，CRAB的檢出率下降，耐藥性總體控制較好。因此了解病原菌耐藥譜、科室專業(yè)分布及感染部位，可以為抗菌藥物科學化使用提供證據(jù)支持。感染控制管理，合理使用抗菌藥物和多學科專業(yè)技術團隊協(xié)作管理模式是減少醫(yī)院感染和減緩耐藥菌產(chǎn)生的有效途徑。