胡遠(yuǎn)芳 付明霞 李 娜 安新業(yè) 王鳳霞 王月玲 紀(jì) 冰

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 濱州 256603;2 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256600;3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部 山東 濟(jì)南 250021

金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)仍然是嚴(yán)重感染的主要原因，并與增加的醫(yī)療費(fèi)用、發(fā)病率和死亡率有關(guān)[1]。萬(wàn)古霉素一直是治療MRSA感染的一線藥物之一[2]。但是近年來(lái)，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)被報(bào)道，包括萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycin-intermediate S.aureus，VISA)和異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(heterogeneous vancomycin-intermediate S.aureus，hVISA)。本研究采用回顧性分析方法對(duì)263名感染金黃色葡萄球菌患者的臨床資料和耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床用藥以及預(yù)防控制MRSA感染和hVISA感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科2019年6月至2019年12月及2021年7月至2021年8月臨床分離的金黃色葡萄球菌 ，剔除同一病人的重復(fù)菌株以及臨床資料缺失的菌株后共計(jì)263株。陰性質(zhì)控菌株ATCC29213以及甲氧西林敏感株ATCC25923為微生物室所保存，陽(yáng)性質(zhì)控hVISA的標(biāo)準(zhǔn)菌株MU3及VISA的標(biāo)準(zhǔn)菌株MU50由戴媛媛老師所贈(zèng)。甲氧西林耐藥株ATCC43300由國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.1.2 主要試劑與儀器 萬(wàn)古霉素購(gòu)自上海麥克林生化科技有限公司，腦心浸液瓊脂購(gòu)自百盈利創(chuàng)生物科技(北京)有限公司，胰蛋白胨大豆肉湯(TSB)購(gòu)自廣州市左克生物科技發(fā)展有限公司。藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)提取確認(rèn)為金黃色葡萄球菌感染的263例患者的相關(guān)臨床資料，對(duì)其臨床特征以及常用抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏 金黃色葡萄球菌的分離鑒定嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4 版)進(jìn)行。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法、VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行藥敏分析。操作方法和結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)( Clinical and Laboratory Stand-ards Institute，CLSI) 當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)。MRSA菌株的鑒定根據(jù)CLSI規(guī)則進(jìn)行。

1.2.2 hVISA的篩選及確認(rèn) 用萬(wàn)古霉素腦心浸液瓊脂平皿(BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V)對(duì)263株金黃色葡萄球菌進(jìn)行篩選，48 h后平皿上有≥1個(gè)菌落即為篩選陽(yáng)性。以ATCC29213為陰性對(duì)照，Mu3為hVISA陽(yáng)性對(duì)照,Mu50為VISA陽(yáng)性對(duì)照。對(duì)BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V上篩選陽(yáng)性的菌株進(jìn)行菌群分析-曲線下面積法PAP/AUC確認(rèn)，目前認(rèn)為(AUC待測(cè)菌株/AUCMu3)<0.9應(yīng)為萬(wàn)古霉素敏感的金黃色葡萄球菌(VSSA);≥1.3應(yīng)為VISA;0.9～1.3為hVISA。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間差異采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 hVISA和MRSA檢出結(jié)果 263株金黃色葡萄球菌中共檢出22株hVISA和60株MRSA，檢出率分別為8.4%和22.8%。

2.2 臨床特征 不同性別、年齡和科室，MRSA組與MSSA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，hVISA組與VSSA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同來(lái)源的菌株，MRSA組與MSSA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，hVISA組與VSSA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料

2.3 耐藥情況 將263株金黃色葡萄球菌分為VSSA組和hVISA組，以及MRSA組和MSSA組。VSSA組與hVISA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。MRSA組與MSSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。hVISA組和MRSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。

3 討論

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是人類最常見(jiàn)的耐藥病原菌[3],近年來(lái)，耐甲氧西林和其它抗生素菌株的出現(xiàn)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)主要問(wèn)題，特別是在醫(yī)院環(huán)境中，由于系統(tǒng)性MRSA感染，死亡率更高[4]。萬(wàn)古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物[5]，一直在臨床上廣泛使用。近年來(lái)，關(guān)于hVISA的報(bào)道越來(lái)越多，它是一種對(duì)萬(wàn)古霉素具有隱性耐藥性的新型超級(jí)細(xì)菌[6]。許多研究報(bào)道，宿主免疫系統(tǒng)很難根除hVISA，從而導(dǎo)致慢性、反復(fù)和持續(xù)性感染[7]。

表2 VSSA組與hVISA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表3 MRSA組與MSSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表4 hVISA組和MRSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究結(jié)果顯示263株金黃色葡萄球菌中MRSA共60株，檢出率為22.8%。低于2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告報(bào)道的30.2%的MRSA平均檢出率[8]，可能是由于地域差異、標(biāo)本量較少以及近年來(lái)MRSA的檢出呈下降趨勢(shì)。2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，MRSA的檢出率近年來(lái)呈緩慢下降的趨勢(shì)，從2014年的36.0%下降至2019年的30.2%[8]。此外，Hu等的報(bào)道顯示MRSA的檢出率從2005年的69.0%下降到了2017年的35.3%[9]。盡管已有研究顯示MRSA的檢出率呈下降趨勢(shì)，但其仍然是臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌[10]，臨床仍然需要對(duì)其足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)MRSA組和hVISA組在不同性別、不同年齡段和不同科室中的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在不同來(lái)源標(biāo)本中的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且檢出率最高的均為血液標(biāo)本，其次是痰液標(biāo)本。這與武杰等[10]報(bào)道的MRSA檢出率最高的是痰液不一致，這可能與臨床使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關(guān)。此外，血液標(biāo)本中hVISA檢出率高可能也與糖肽類抗菌藥物的使用有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示MRSA組對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氨芐西林耐藥率極高，均大于85%。而且，MRSA組對(duì)苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氯霉素的耐藥率均高于MSSA組(P<0.05)，但對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率低于MSSA組(P<0.05)。該結(jié)果表明MRSA具有多重耐藥性，臨床在治療MRSA感染時(shí)，必要情況下可以選擇與復(fù)方新諾明聯(lián)合用藥[11]。

另外，本院263株金黃色葡萄球菌共檢出22株hVISA，檢出率為8.4%。低于趙羅樂(lè)等[12]報(bào)道的2012—2015年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院18.1%的hVISA檢出率以及劉彩林等[13]報(bào)道的2013—2017年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院17.9%的hVISA檢出率?？赡芘c地區(qū)、檢測(cè)方法以及臨床用藥等有關(guān)。藥敏結(jié)果顯示hVISA組與VSSA組對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，hVISA組對(duì)苯唑西林、利福平、阿米卡星和頭孢唑林的耐藥率均高于VSSA組(P<0.05)。雖然該結(jié)果顯示hVISA對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但臨床治療hVISA感染時(shí)應(yīng)慎用萬(wàn)古霉素，因?yàn)閔VISA的出現(xiàn)主要是由于萬(wàn)古霉素等糖肽類藥物的選擇性壓力[13]，且hVISA可能會(huì)在萬(wàn)古霉素的選擇性壓力下發(fā)展為VISA[14]，從而導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗。

此外，hVISA組與MRSA組的藥敏結(jié)果顯示hVISA與MRSA均對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素全敏感，且hVISA組對(duì)苯唑西林、克林霉素和頭孢唑林的耐藥率低于MRSA組，但對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率高于MRSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明臨床可以使用頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素治療hVISA感染與MRSA感染，雖然靜脈注射萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的首選[15],但可能會(huì)導(dǎo)致hVISA的出現(xiàn)，且應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療hVISA感染很可能會(huì)導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗，因此臨床還是應(yīng)該慎用萬(wàn)古霉素。

總之，本院MRSA與hVISA的檢出率均不高，但還是應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)以及臨床用藥管理,杜絕出現(xiàn)抗菌藥物濫用的情況。目前MRSA和hVISA對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，因此臨床在治療MRSA引起的感染時(shí)可以優(yōu)先考慮這些抗菌藥物，但還需要參考藥敏結(jié)果，結(jié)合患者自身實(shí)際情況進(jìn)行用藥。