健康中國(guó)背景下農(nóng)民健康治理參與模式重構(gòu)*
——基于健康鄉(xiāng)村的三重邏輯

王 三 秀 盧 曉

一、問(wèn)題緣起

健康鄉(xiāng)村是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的基礎(chǔ)工程和重要組成部分。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間的基本健康服務(wù)和健康水平的差異，促進(jìn)社會(huì)公平?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見(jiàn)》在論及提升農(nóng)村基本公共服務(wù)水平時(shí)特別指出，要全面推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)。但是，長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的任務(wù)十分艱巨，特別需要政府、社會(huì)及農(nóng)民自身多主體參與的協(xié)同共治。目前，作為健康鄉(xiāng)村建設(shè)主要力量的農(nóng)民，其健康參與主要體現(xiàn)在“新農(nóng)合”與家庭醫(yī)生契約服務(wù)方面，其他參與方式采用較少且效果欠佳，不少地區(qū)存在“新農(nóng)合”醫(yī)保資金不足、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)低效等問(wèn)題。從健康中國(guó)戰(zhàn)略的需求看，作為健康鄉(xiāng)村建設(shè)基本實(shí)踐形式的農(nóng)民健康治理參與模式，亟待對(duì)其目標(biāo)、觀(guān)念、形式、內(nèi)容及效能保障等方面進(jìn)行分析審視，并在此基礎(chǔ)上將其新型模式的構(gòu)建作為促進(jìn)農(nóng)民自身健康潛能發(fā)揮的基本路徑，進(jìn)而有效加快健康鄉(xiāng)村建設(shè)進(jìn)程。

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，注重公眾對(duì)健康治理的有效參與已成為國(guó)際健康政策制度建設(shè)與實(shí)踐的新的重要趨勢(shì)。2000年歐洲委員會(huì)指出，公民和患者參與決策過(guò)程的權(quán)利必須被視為任何民主社會(huì)的基本組成部分。英國(guó)2001年頒布的《衛(wèi)生和社會(huì)保健法案》以及2003年英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《加強(qiáng)問(wèn)責(zé)制，讓病人和公眾參與：政策指導(dǎo)》等也體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)公民參與健康治理的高度重視。從具體實(shí)踐看，加拿大的公眾參與實(shí)踐形式豐富多樣，包括擔(dān)任健康項(xiàng)目規(guī)劃“顧問(wèn)”、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提出建議、作為資源分配的參與者和公眾利益的保護(hù)者發(fā)揮作用等，同時(shí)加拿大還在聯(lián)邦/省/地區(qū)協(xié)議中建立公眾參與對(duì)話(huà)機(jī)制，最終目的是公平有效地實(shí)現(xiàn)健康治理的預(yù)期目標(biāo)?？梢?jiàn)，公民健康治理參與涉及自身健康維護(hù)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、政策改善及強(qiáng)化執(zhí)行效果等多方面。相關(guān)研究也顯示，不同形式的健康參與的確能夠在改善人的健康方面發(fā)揮一定的作用。以一項(xiàng)老年群體的調(diào)查結(jié)果為例，注重老年參與的協(xié)商型家庭中老年人的健康狀況遠(yuǎn)比聽(tīng)從型家庭中老年人的要好。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，前者“非常好”與“比較好”的比例分別占41.5%和41.0%，后者則分別僅為9.0%和12.8%。以上的梳理分析為本文議題的系統(tǒng)研究提供了重要啟示。

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于健康鄉(xiāng)村建設(shè)的研究，主要集中于如何推進(jìn)健康服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革方面，特別是醫(yī)療資源向農(nóng)村下沉、推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)等方面，對(duì)農(nóng)民自身的健康治理參與這一重要議題則關(guān)注較少。有學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到，國(guó)民健康治理的頂層設(shè)計(jì)及健康基本法所要處理的必然是國(guó)與民之間有關(guān)健康的基本關(guān)系，要解決如何動(dòng)用整套國(guó)家機(jī)器、動(dòng)員國(guó)家所有資源去盡可能地滿(mǎn)足全體國(guó)民健康需求的問(wèn)題。也有學(xué)者關(guān)注到農(nóng)民在健康鄉(xiāng)村建設(shè)中的角色變化與特殊作用，提出健康作為一種意識(shí)形態(tài)開(kāi)始逐步占領(lǐng)農(nóng)民的思想觀(guān)念，農(nóng)民的日常生活在這種意識(shí)形態(tài)的影響下正在逐步發(fā)生變化。在健康鄉(xiāng)村建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)中，外部資源的扶持十分必要，但對(duì)農(nóng)民自身健康潛能資源的充分激活釋放和運(yùn)用更具根本性意義。這就需要在客觀(guān)審視目前農(nóng)民健康治理參與模式現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探索有效促進(jìn)農(nóng)民健康治理參與的新型模式。進(jìn)行這一探索的基本前提就是要準(zhǔn)確把握健康鄉(xiāng)村的實(shí)踐邏輯及治理需求。

二、健康中國(guó)建設(shè)推進(jìn)中健康鄉(xiāng)村的實(shí)踐邏輯及治理需求

對(duì)任何社會(huì)問(wèn)題的研究都不能脫離問(wèn)題的特定場(chǎng)景，對(duì)健康治理問(wèn)題的探索亦是如此。澳大利亞健康衛(wèi)生學(xué)者Jane Dixon研究指出，不同人群之間的健康差異不是由衛(wèi)生保健方面的差異而是由社會(huì)特征的差異帶來(lái)的。健康梯度體現(xiàn)的不僅是貧困問(wèn)題，而且是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或社會(huì)分層結(jié)構(gòu)問(wèn)題。不是健康決定社會(huì)地位，而是社會(huì)地位決定健康。由于我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療健康服務(wù)供需關(guān)系客觀(guān)上存在一定的差別，受長(zhǎng)期以來(lái)城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療衛(wèi)生政策的影響，我國(guó)健康鄉(xiāng)村實(shí)踐具有自身的理論邏輯及治理需求特質(zhì)。

(一)健康鄉(xiāng)村的三重邏輯

自2018年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見(jiàn)》首次提出“健康鄉(xiāng)村”的概念以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者已進(jìn)行了一定的研究，并對(duì)此概念形成了廣義與狹義的理解。廣義上，健康鄉(xiāng)村涵蓋身心健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)保障、生態(tài)宜居等鄉(xiāng)村各方面的健康狀態(tài)；狹義上，健康鄉(xiāng)村主要關(guān)注通過(guò)醫(yī)療健康衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的身心健康狀態(tài)。本文將健康鄉(xiāng)村界定為通過(guò)特定醫(yī)療衛(wèi)生政策的具體實(shí)踐使鄉(xiāng)村實(shí)現(xiàn)可持續(xù)化的健康狀態(tài)。基于政策實(shí)踐通常具有的“目標(biāo)—過(guò)程—結(jié)果”的特點(diǎn)，健康鄉(xiāng)村具有以下內(nèi)涵：一是健康目標(biāo)的整體性。依據(jù)我國(guó)2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的“大健康”精神，借鑒國(guó)際健康新理念，健康整體性基本上包括農(nóng)民身體、心理及社會(huì)關(guān)系三個(gè)方面，這三個(gè)方面形成緊密聯(lián)系和相互影響的整體。WHO認(rèn)為，盡管很難制定一個(gè)精確、統(tǒng)一的健康鄉(xiāng)村的評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，但可從居住環(huán)境健康衛(wèi)生的改善、適宜醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、農(nóng)民自身健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率、社會(huì)關(guān)系的健康促進(jìn)和發(fā)展等方面來(lái)制定各地的健康鄉(xiāng)村指標(biāo)?？梢?jiàn)，健康鄉(xiāng)村指標(biāo)包括基本醫(yī)療及環(huán)境衛(wèi)生完善、人文和諧等方面，體現(xiàn)出整體性特點(diǎn)。二是實(shí)踐過(guò)程的多主體參與性。即健康鄉(xiāng)村建設(shè)實(shí)踐不是某個(gè)單一主體的行為，而是多主體協(xié)同共治。對(duì)于廣大農(nóng)民，健康鄉(xiāng)村不僅是一個(gè)區(qū)域或空間概念，更是一個(gè)主體概念，而非單純的受益者或被動(dòng)的客體。三是質(zhì)量結(jié)果的發(fā)展性。這意味著不僅要滿(mǎn)足農(nóng)民當(dāng)下的健康需求，而且要不斷豐富健康內(nèi)涵并提升農(nóng)民的健康質(zhì)量。以上健康鄉(xiāng)村的概念內(nèi)涵蘊(yùn)含著健康鄉(xiāng)村的以下三重實(shí)踐邏輯。

1.需求滿(mǎn)足邏輯

2.治理時(shí)序邏輯

3.實(shí)踐場(chǎng)域邏輯

健康鄉(xiāng)村的三重邏輯分析表明，在健康鄉(xiāng)村建設(shè)中，無(wú)論是需求滿(mǎn)足邏輯還是時(shí)序及場(chǎng)域邏輯，其都意味著需要對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療健康保障模式進(jìn)行創(chuàng)新突破。這迫切需要選擇科學(xué)合理的目標(biāo)與策略，特別是進(jìn)行新型農(nóng)村健康治理模式的探索與實(shí)踐，以有效吸引農(nóng)民主體性能動(dòng)參與，充分激活并整合利用農(nóng)民自身的健康資源，政府以最小的資源投入獲得最大和可持續(xù)化的實(shí)際效果。這與我國(guó)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略激發(fā)農(nóng)民內(nèi)生動(dòng)力的政策邏輯具有一致性。

(二)健康鄉(xiāng)村內(nèi)在邏輯蘊(yùn)含的農(nóng)村健康治理轉(zhuǎn)變需求

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村健康治理模式創(chuàng)新研究涉及多個(gè)方面，其核心問(wèn)題應(yīng)該是對(duì)目前農(nóng)民健康治理參與模式進(jìn)行系統(tǒng)審視，客觀(guān)分析其存在的問(wèn)題及原因，并以此為基點(diǎn)進(jìn)一步探索真正契合健康鄉(xiāng)村邏輯的新型農(nóng)民健康治理參與模式。

三、健康鄉(xiāng)村邏輯下農(nóng)民健康治理參與模式審視：缺陷及原因

在健康中國(guó)和健康鄉(xiāng)村建設(shè)中，農(nóng)民自身已有一定的健康治理參與行為，并形成了特定模式。從一般意義看，模式意味著對(duì)一種實(shí)踐行為的理念、內(nèi)容、效果及相關(guān)制度規(guī)制等特點(diǎn)的整體性概括。這有別于具體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，在此意義上模式具有更高層面的理論歸納和更全面的要素把握。基于此，在健康鄉(xiāng)村邏輯下審視目前的農(nóng)民健康治理參與模式，可發(fā)現(xiàn)其存在多種缺陷，難以滿(mǎn)足健康鄉(xiāng)村邏輯下農(nóng)民健康治理轉(zhuǎn)變的新需求。

(一)農(nóng)民健康治理參與模式的現(xiàn)實(shí)缺陷

1.理念缺陷：被動(dòng)性參與觀(guān)念

2.內(nèi)容缺陷：參與空間運(yùn)用不足

圖1 2010年以來(lái)全國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)量統(tǒng)計(jì)

3.效果缺陷：資源供給存在缺位

實(shí)現(xiàn)農(nóng)民健康參與的良好效果需要多種資源的支持，包括機(jī)會(huì)、平臺(tái)、場(chǎng)所及信息等，從目前看農(nóng)村地區(qū)這些方面的發(fā)展都比較薄弱甚至處于缺位狀態(tài)。作為基本條件的參與信息平臺(tái)建設(shè)不充分的問(wèn)題比較突出。以筆者在河南省N市的調(diào)研為例。該市成立了健康教育資源管理和健康教育業(yè)務(wù)管理平臺(tái)，可以進(jìn)行線(xiàn)上信息統(tǒng)計(jì)，有健康科普專(zhuān)家?guī)?、資源庫(kù)、知識(shí)庫(kù)及各類(lèi)健康教育業(yè)務(wù)信息。但作為匯聚市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，其主要還是以管理為目的，關(guān)于居民健康尤其是健康參與意愿與能力等方面的信息明顯不足。同時(shí)，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)均屬?lài)?guó)家級(jí)系統(tǒng)，市級(jí)平臺(tái)無(wú)法與之實(shí)現(xiàn)信息互通，從而難以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)資源共享。在民間組織方面，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公益健康組織、心理健康服務(wù)組織等與居民更具親和性，有利于促進(jìn)農(nóng)民的健康參與，但從目前看政府和民眾對(duì)此均不夠重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府也曾開(kāi)展過(guò)一些合作，合作目標(biāo)與內(nèi)容多為臨時(shí)性的，如新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)協(xié)調(diào)對(duì)接核酸檢測(cè)工作等，其潛能的發(fā)揮遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更未能發(fā)揮促進(jìn)農(nóng)民健康治理參與的作用。

(二)農(nóng)民健康治理參與模式缺陷之原因分析

近年來(lái)，我國(guó)的立法政策日益重視農(nóng)民的健康治理參與。2019年通過(guò)的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》均涉及農(nóng)民的健康治理參與，特別強(qiáng)調(diào)在以治病為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)變中注重農(nóng)民的參與。但是，實(shí)踐中農(nóng)民健康治理參與模式存在一定缺陷，是有著錯(cuò)綜復(fù)雜的深層次的原因的。基于實(shí)地調(diào)查及其他相關(guān)因素的整體分析，本文將原因概括為以下三個(gè)方面。

1.農(nóng)村健康管理方式存在“路徑依賴(lài)”

這種“路徑依賴(lài)”主要是指采取傳統(tǒng)的單向性健康管理方式，對(duì)參與主體相互間的合作互動(dòng)缺乏足夠重視。其通常的做法是上一級(jí)政府機(jī)構(gòu)制定健康促進(jìn)方面的政策方案，然后向下一級(jí)政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行層次分解。具體說(shuō)，市衛(wèi)生健康委員會(huì)每年制定全市的健康教育和健康促進(jìn)工作計(jì)劃要點(diǎn)，并通過(guò)各縣(區(qū))衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行工作落實(shí)；市衛(wèi)生健康委員會(huì)所屬的市健康教育所承擔(dān)具體工作，對(duì)全年工作任務(wù)進(jìn)行分解，安排工作時(shí)間和進(jìn)度，并下達(dá)到各縣(區(qū))衛(wèi)生健康主管部門(mén)和業(yè)務(wù)承擔(dān)機(jī)構(gòu)；市、縣(區(qū))兩級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織開(kāi)展廣泛的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，組織開(kāi)展相關(guān)的效果評(píng)價(jià)工作。以筆者調(diào)研的中部某市的實(shí)踐為例。為推動(dòng)落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略和健康中原行動(dòng)，市一級(jí)成立了以副市長(zhǎng)為主任的健康行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)，涉及衛(wèi)健委、教育局、體育局、中醫(yī)藥發(fā)展局、宣傳部、網(wǎng)信辦、發(fā)改委、婦聯(lián)、殘聯(lián)等31個(gè)市直單位，該市的所有縣(區(qū))均成立了負(fù)責(zé)落實(shí)健康行動(dòng)的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級(jí)基本沒(méi)有成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)。這種健康治理行動(dòng)是以往科層化管理方式的一種延續(xù)。從管理關(guān)系看，縣級(jí)衛(wèi)生健康委屬縣(區(qū))政府下設(shè)的行政部門(mén)，更多只是被動(dòng)執(zhí)行相關(guān)政策和上級(jí)的決策部署，體現(xiàn)出較強(qiáng)的“路徑依賴(lài)”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)未能在健康治理行動(dòng)中發(fā)揮主體能動(dòng)創(chuàng)造的作用。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)與農(nóng)民的關(guān)系是最為密切的，更便于了解農(nóng)民的參與意愿并有效組織農(nóng)民的參與行動(dòng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一個(gè)兼具衛(wèi)生行政和醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，其主要任務(wù)是組織群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，同時(shí)擔(dān)負(fù)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和會(huì)診等多種任務(wù)，在組織民眾健康治理參與方面的精力十分有限。另外，關(guān)于農(nóng)民健康治理參與的評(píng)價(jià)方面，健康治理效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)，主要集中于對(duì)居民健康素養(yǎng)水平的評(píng)價(jià)，缺乏整體健康觀(guān)念下對(duì)農(nóng)民健康治理參與機(jī)會(huì)、能力、條件提供及參與效果的全面評(píng)價(jià)。這也是“路徑依賴(lài)”的一種表現(xiàn)。

2.基層政府健康治理能力需要提升

3.相關(guān)立法制度存在缺陷

四、健康鄉(xiāng)村邏輯下農(nóng)民健康治理參與模式的重構(gòu)策略

(一)觀(guān)念重建：從被動(dòng)客體觀(guān)念到能動(dòng)主體觀(guān)念

(二)空間重塑：從離散分割到整合互動(dòng)

(三)制度重設(shè)：從缺位不足到建構(gòu)彌合

目前我國(guó)相關(guān)立法制度的缺位或不足是造成農(nóng)村健康治理行為特別是農(nóng)民健康治理參與不夠規(guī)范甚至被忽視的重要原因。也正因此，農(nóng)民健康治理參與的效果難以得到保障。為此，應(yīng)著力構(gòu)建以下三種制度體系。

1.構(gòu)建農(nóng)民健康參與權(quán)利體系

2.構(gòu)建農(nóng)民健康參與規(guī)范體系

構(gòu)建農(nóng)民健康參與規(guī)范體系即在制度構(gòu)成上形成健康參與立法的頂層設(shè)計(jì)、地方性立法、項(xiàng)目規(guī)劃制度與非正式制度的鄉(xiāng)規(guī)民約相結(jié)合的制度體系。其目的在于既注重基本制度設(shè)計(jì)的合理化，同時(shí)又注重具體制度的細(xì)化或操作化。在此方面，日本已有一定的成功經(jīng)驗(yàn)。如日本2002年制定《健康促進(jìn)法》，規(guī)范公民健康參與的權(quán)利與義務(wù)，同時(shí)又以“健康21世紀(jì)”計(jì)劃推動(dòng)良好生活方式的形成，取得了較好效果。這些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

3.構(gòu)建農(nóng)民健康參與責(zé)任體系

基于以上內(nèi)容的系統(tǒng)分析，健康鄉(xiāng)村邏輯下農(nóng)民健康治理參與模式重構(gòu)的總體思路如圖2所示。

圖2 健康鄉(xiāng)村邏輯下農(nóng)民健康治理參與模式重構(gòu)總體邏輯圖

五、結(jié)語(yǔ)