查安生教授論治功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

段友鋒 查安生

摘要：功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）是消化科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，且病情易反復(fù)。查安生教授指出本病基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利、升降失常。治療上，立疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法以解情志郁結(jié)，以甘淡平補(bǔ)脾陰，以辛開(kāi)苦降“和”升降寒熱虛實(shí)，臨床獲效甚佳。

關(guān)鍵詞：功能性消化不良;痞滿;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);查安生

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0003-03

功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指包括上腹痛、上腹灼熱、餐后飽腹感和早飽感中的一種或多種癥狀，并且無(wú)法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋?zhuān)税Y狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)[1]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將患有上腹痛和/或灼燒的患者標(biāo)記為上腹痛綜合癥（EPS），將餐后飽脹和或早飽感的患者標(biāo)記為餐后不適綜合征（PDS）[2]。全球范圍內(nèi)，功能性消化不良的患病率差異很大，在西方國(guó)家總體較高（10～40%），在亞洲較低（5～30%）[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療FD雖可緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率高且副作用明顯，長(zhǎng)期服藥使患者產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)運(yùn)用整體觀，通過(guò)辨證論治，標(biāo)本兼顧，對(duì)此類(lèi)功能性疾病具有縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、降低不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。

查安生教授系安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防療消化系統(tǒng)疾病、教學(xué)、科研近30載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療消化內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)與治療亦有獨(dú)到之處，每獲良效。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

功能性消化不良（FD），在中醫(yī)學(xué)屬“痞滿”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首提稱(chēng)為“痞”、“滿”、亦稱(chēng)“痞塞”和“痞隔”。“痞滿”病因病機(jī)，歷代著作多有論述。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則月真滿閉塞?！睆堉倬霸凇秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》中指出太陽(yáng)傷寒，誤下之后，正氣受損，外邪陷于胃腸，寒熱錯(cuò)雜，互結(jié)心下胃脘，而成痞滿。言：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞?！崩顤|垣在橘皮枳術(shù)丸中有云：“治老幼元?dú)馓撊酰嬍巢幌南缕?。”歷代醫(yī)家因其著眼不同，因此對(duì)其病因闡述各有側(cè)重。《內(nèi)經(jīng)》偏于古代樸素唯物主義思想，更注重人與四時(shí)自然相應(yīng)的天人一體觀，倡導(dǎo)“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”，因此指出飲食不節(jié)、起居不時(shí)、寒溫不適為痞因。張仲景于《傷寒論》多論述外感熱病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，因此闡述痞之成因多從外感熱病角度。李東垣，補(bǔ)土派代表人物，以脾胃論痞，提出脾胃虛弱致痞。

結(jié)合臨床實(shí)踐與時(shí)代特征，查安生教授指出痞滿多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱密切相關(guān)。當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏快，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，社會(huì)壓力大，人們很容易滋生焦慮，抑郁情緒。調(diào)查顯示，F(xiàn)D患者普遍存在焦慮抑郁情緒，約57%～61.5%的患者有焦慮和抑郁傾向[4]。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，10年內(nèi)焦慮使FD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加了7.6倍[5]。情志失調(diào)多以憂思損傷心脾，或郁怒傷肝，致氣機(jī)升降失常，發(fā)為痞滿。另一方面，由于社會(huì)物產(chǎn)的豐富，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，恣食生冷、肥甘厚味之品，礙于中焦運(yùn)化以致痞滿，正如《素問(wèn)·奇病論》：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。且肥甘厚味易生痰化熱，偏耗脾胃之陰液。若脾胃素虛之人，食之脾困更甚，日久郁而化熱，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。査安生教授指出中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失司為FD基本病機(jī)，貫穿疾病始終。

2 辨治特色

2.1 師景岳“情志三郁”，立疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法 張景岳于《內(nèi)經(jīng)》“五郁”基礎(chǔ)上提出“情志三郁”。《景岳全書(shū)》：“蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”。怒郁與憤怒不同，怒郁者怒氣郁郁不得發(fā)，病機(jī)主要是肝氣郁滯[6]。思郁者，思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾，所思不得解，則心脾氣滯;脾藏營(yíng)舍意，憂慮過(guò)多則傷意，意不伸則中焦氣機(jī)不暢。因此查安生教授指出：痞滿兼郁者，其病位在胃，與肝、脾、心三臟密切相關(guān)。肝郁者，可見(jiàn)胃脘、兩脅脹滿，噯氣，舌淡、脈弦等。肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，用藥宜平宜柔，法宜疏肝解郁。查師臨證疏肝理氣，常選用柴胡、麥芽、綠萼梅、玫瑰花等輕清靈動(dòng)之品，四兩撥千斤，并喜以生地、山藥等以滋腎水，涵養(yǎng)肝木，使肝氣柔和，取其“滋水涵木”之意。思郁者，證見(jiàn)胃脘痞悶，焦慮不安，寐淺易驚等，舌淡，脈細(xì)，法宜養(yǎng)心解郁。查師常選用合歡花、酸棗仁，二者皆入心、肝經(jīng)，合歡花善解肝郁，悅心神，酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神。研究表明[7]酸棗仁-合歡花可能通過(guò)激活PERK/ATF4/CHOP通路中的相關(guān)因子表達(dá)從而改善抑郁模型大鼠的抑郁癥狀。二者合用肝心同調(diào)，相得益彰。憂郁者，證見(jiàn)不思飲食，疲乏，舌淡、邊有齒痕，脈細(xì)，法宜健脾培中。查教授臨證常以白術(shù)、蒼術(shù)共用，補(bǔ)運(yùn)兼施，恰如張志聰 《本草崇原》 “凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù);凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)?！迸?、思郁、憂郁三者相互交織影響。思郁者，養(yǎng)心同時(shí)不忘疏肝健脾，以使心血有源，心神得養(yǎng)，思郁得解;怒郁者，肝氣郁滯，可使土壅，使心失所養(yǎng)，故怒郁者，疏肝不忘健脾寧心;憂郁者，中焦失運(yùn)，血不養(yǎng)心，土得木而達(dá)，健脾應(yīng)佐疏肝養(yǎng)心。因此，查安生教授基于“情志三郁”理論，臨證治療痞滿兼郁證，常以疏肝養(yǎng)心實(shí)脾并進(jìn)，治其主郁，兼顧其他。疏肝則氣機(jī)暢;實(shí)脾一則可消憂郁，二則“先安未受邪之地”，防止肝氣犯胃;養(yǎng)心神，以統(tǒng)調(diào)情志。三法并進(jìn)，以使肝氣疏，脾氣健，心神安，中焦氣機(jī)調(diào)和，則痞滿自除。

2.2 法仲景“辛開(kāi)苦降”，和升降寒熱虛實(shí)之瘥 《傷寒論》云：“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯?！敝倬按怂破?，系小柴胡湯證誤用下法，損傷中陽(yáng)，少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷，以致寒熱互結(jié)，而成心下痞。其病機(jī)為脾胃氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。法當(dāng)辛開(kāi)苦降，溫清并用，平調(diào)寒熱。查安生教授指出實(shí)痞日久則耗傷正氣，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛痞可因虛致實(shí)，二者相互糾纏轉(zhuǎn)化。痞滿日久不愈，病久郁而化熱，見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜。表現(xiàn)為胃脘痞滿，遇寒加重，口干苦，苔黃，脈弦細(xì)滑。查師法先賢臨證常以半夏、干姜，黃芩、黃連寒溫并用以和陰陽(yáng)、調(diào)升降、理氣機(jī)，取半夏瀉心湯義。半夏、干姜味辛溫，走而不守，溫補(bǔ)辛開(kāi)可健脾運(yùn)脾，消散痰濕。黃連、黃芩味苦寒，苦降清泄可解郁熱。四藥并進(jìn)，辛開(kāi)苦降，溫清并用，開(kāi)散升浮，輕清向上，通泄沉降，重濁向下，斡旋氣機(jī)，開(kāi)結(jié)散痞。查師師古不泥古，雖崇“辛開(kāi)苦降”之法，但不拘泥于仲景原方劑量，臨證強(qiáng)調(diào)虛實(shí)寒熱之偏頗，如熱象明顯，則減干姜加大黃連用量，但不妄投寒涼以損傷胃氣、滋生寒濕之弊。查師強(qiáng)調(diào)“治中焦如衡”，衡是一種動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定，處方用藥之間掌握一種微妙的平衡，忌用藥偏執(zhí)一端，以打破中焦之“衡”，故常以“和”法，調(diào)節(jié)中焦樞紐，使脾胃自身調(diào)節(jié)到“中和”的狀態(tài)。

2.3 效先賢“脾陰之說(shuō)”，甘淡育陰健脾除中滿 痞滿之證，治療大法為健脾理氣、顧護(hù)脾胃[8]。然理氣藥大多辛香燥熱，易耗氣傷陰，醫(yī)家雖以“和胃”之法滋補(bǔ)胃陰，但很少顧及脾中之陰?！鹅`樞·本神》曰“脾藏營(yíng)”。此處營(yíng)包括營(yíng)氣和營(yíng)陰兩部分，營(yíng)氣主轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，營(yíng)陰主濡養(yǎng)[9]?！兜は姆ā吩疲骸捌⑼林幨軅?，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，而成天地不交之否[11]。說(shuō)明脾之營(yíng)氣的轉(zhuǎn)輸功能需以脾之營(yíng)陰的濡養(yǎng)功能正常為前提。脾陰虛臨證可分為虛損傷脾陰、胃熱傷脾陰以及濕熱傷脾陰三種證型[9]。虛損傷脾陰為虛證，胃熱、濕熱傷脾多為虛實(shí)夾雜，或因虛致實(shí)，或?qū)嵭胺e滯耗傷脾陰。蒲輔周言：“手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食”是脾陰虛的主要臨床表現(xiàn)。因此查安生教授指出：痞滿久治不愈者，可從甘淡平補(bǔ)脾陰入手，若脾陰不足，則脾氣不健，一昧以辛溫健脾，致胃火益旺，脾陰更傷。治療上，秉承“脾欲甘”原則，查師常以“甘平育脾陰”，滋而不膩，補(bǔ)而不滯，理脾健胃，補(bǔ)陰扶陽(yáng)。防寒涼更傷脾陽(yáng)，杜溫?zé)嶂幪撝疅幔⒑?、溫藥常以藥?duì)為用，相互佐制。虛損傷脾者常用山藥、蓮肉、粳米等，若脾氣虛明顯可予黨參、白術(shù)等;胃熱、濕熱傷脾證，需加薏苡仁、茯苓以滲濕瀉熱。查師指出臨證邪實(shí)、正虛主次地位不可不辨，邪實(shí)者祛邪為主，輔以育陰，正虛者補(bǔ)虛為主，輔以祛邪，藥宜剛?cè)峄?jì)、燥潤(rùn)相合。

3 典型病案

張某，女，45歲，職員。2020年10月15日初診。反復(fù)上腹脹1年余。1月前行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎?？桃?jiàn)：上腹脹滿，餐后為甚，時(shí)有噯氣，口干口苦，納呆，大便黏滯。舌紅，苔膩而微黃，脈弦滑?；颊咂剿貕毫Υ笕菀捉箲]緊張。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿（脾虛濕熱）。治以疏肝健脾、清熱化濕。方藥組成：柴胡12 g，合歡花10 g，黨參10 g，黃連6 g，黃芩9 g，干姜5 g，法半夏9 g，白術(shù)10 g，木香5 g，石斛10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，佩蘭10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

10月22日二診：患者訴上腹脹明顯改善，口干苦緩解，大便較前成形，食欲一般。舌淡紅，苔微膩薄黃，脈弦滑。原方去黃連，加炒麥芽15 g，14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

11月7日三診，患者訴服藥后諸癥明顯改善，效不更方，繼服上方10劑，2月后隨訪，患者訴諸癥未再發(fā)。

按：本案患者中年女性，平素壓力大，肝氣郁而不達(dá)，肝氣犯胃，胃氣郁滯，故脘腹痞悶，胃氣上逆發(fā)為噯氣;中焦氣機(jī)不利，水濕痰飲積滯，郁久化熱，津液不得上乘見(jiàn)口干苦;脾為濕困，納運(yùn)失職故納少;濕性趨下，大便黏滯不爽。結(jié)合舌脈，辨為脾虛濕熱證。治以疏肝健脾，清熱化濕。方選半夏瀉心湯加減。柴胡疏肝解郁，所謂“土得木而達(dá)”，合歡花養(yǎng)心解思郁，白術(shù)實(shí)脾消憂郁，三藥合用，奏疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之功。白術(shù)健脾燥濕而益脾元，枳實(shí)瀉痞悶而消積滯，二者相合，升清降濁，行氣運(yùn)濕，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之法。黃連、黃芩味苦寒，苦降清泄以開(kāi)痞，半夏、干姜味辛溫，可助清陽(yáng)得升，降逆和胃，四藥相伍，寒熱平調(diào)，升降得序。然寒熱互結(jié)中焦緣于脾胃氣虛，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故以黨參、白術(shù)甘溫健脾補(bǔ)虛。佩蘭芳香化濕，陳皮理氣化痰，木香行氣健脾，亦可疏利肝膽氣滯，三者合用共奏醒脾化濕之功，亦有補(bǔ)而不滯之效。石斛甘而微寒，質(zhì)滋潤(rùn)，養(yǎng)胃陰，生津液，滋陰不礙胃，一則恢復(fù)胃主和降生理功能，二則“理氣謹(jǐn)防傷陰”。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾和胃、清熱化濕之功。脾氣得健，胃陰得復(fù)，中焦氣機(jī)升降自如，諸癥自愈。二診時(shí)患者上腹脹、口干苦改善，食欲一般，示脾胃運(yùn)化尚未完全恢復(fù)，加炒麥芽健脾開(kāi)胃、行氣除脹，兼能疏解肝郁。以助脾氣健運(yùn)，鞏固療效。

4 小結(jié)

痞滿之證，當(dāng)首辨虛實(shí)，實(shí)痞多因痰、熱、寒、濕、氣等病理因素所致，虛痞多因脾胃氣虛，或胃陰不足所致。臨證多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證。但其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失司。因此，痞滿的治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣消痞為則?！爸尾∏蟊荆居陉庩?yáng)”，寒熱即為陰陽(yáng)之征兆也。健脾陽(yáng)，養(yǎng)胃陰，恢復(fù)脾胃的生理功能，是脾胃升降正常的關(guān)鍵所在。痞滿兼郁者，查安生教授臨證以疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法以解情志郁結(jié);久痞虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜者，以“和”法調(diào)虛實(shí)寒熱;針對(duì)久痞經(jīng)治難愈者，匠心獨(dú)運(yùn)，以甘淡平補(bǔ)脾陰以除中滿。同時(shí)注重對(duì)患者心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，故而每獲良效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tack J，Talley N J，Camilleri M，et al.Functional Gastroduodenal Disorders[J].Gastroenterology，2006，130（5）：1466-1479.

[2]Stanghellini V，Chan F K，Hasler W L，et al.Gastroduodenal Disorders[J].Gastroenterology，2016，150（6）：1380-1392.

[3]Mahadeva S，F(xiàn)ord A C.Clinical and epidemiological differences in functional dyspepsia between the East and the West[J].Neurogastroenterology & Motility，2016，28（2）：167-174.

[4]劉雋，刁磊，楊彩虹，等.功能性胃腸病與精神心理因素的關(guān)系及其治療[J].胃腸病學(xué)，2016，21（2）：98-100.

[5]Aro P，Talley NJ，Johansson SE，et al.Anxiety Is Linked to New-Onset Dyspepsia in the Swedish Population：A 10-Year Follow-up Study.Gastroenterology.2015，148（5）：928-37.

[6]饒煉，劉煜德.張景岳“情志三郁”理論探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（12）：1663-1664.

[7]曹智怡，李玲，范麗麗，等.酸棗仁-合歡花對(duì)抑郁模型大鼠行為學(xué)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激PERK/ATF4/CHOP通路的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2021，27（7）：66-72.

[8]張聲生，欽丹萍，周強(qiáng)，等.消化系統(tǒng)常見(jiàn)病功能性消化不良中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（8）：3619-3625.

[9]楊九天，劉喜明.脾陰虛內(nèi)涵及方證芻議[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021.

[10]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：141.

（收稿日期：2021-08-31）