左側(cè)入路法與托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果

趙迎威，李俊東

（永城市人民醫(yī)院 普外科，河南 商丘 476600）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率高，生存率低，分類多種多樣［1］。我國胃癌發(fā)病率和病死率高，該病預(yù)后較差，而且其病因復(fù)雜，一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食習(xí)慣是上消化道癌癥的主要致癌因素，遺傳因素、胃食管反流及食管裂孔疝也可能與該病的發(fā)生相關(guān)［2］。通常根據(jù)胃癌分期來確定治療方式，如果是早期患者，病變只侵犯到黏膜層，可以在胃鏡下進(jìn)行切除，以達(dá)到根治的目的。一旦病變侵犯到肌層進(jìn)入進(jìn)展期后，胃鏡下治療則無法解決問題，需要進(jìn)行手術(shù)將腫瘤切除，腫瘤切除范圍包括腫瘤以及腫瘤以上的3～5 cm、腫瘤以下3～5 cm的正常組織，再加上淋巴結(jié)的清掃，才能達(dá)到根治的效果［3-4］。當(dāng)疾病發(fā)展到更晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者患者的情況不允許進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，就只能通過化療或者放療來進(jìn)行疾病控制，延長患者的生存時(shí)間［5］。臨床常把近端胃部腫瘤同胃腫瘤或食管腫瘤混在一起，早期胃癌患者發(fā)病隱秘，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展惡化，患者逐漸開始出現(xiàn)異常感覺，但是不會達(dá)到引起患者注意的程度，一般患者都會將其忽視，因此發(fā)現(xiàn)時(shí)，多數(shù)患者疾病已經(jīng)進(jìn)入癌癥進(jìn)展期，此時(shí)首選治療方法為胃癌根治術(shù)加淋巴清掃術(shù)。但是淋巴清掃術(shù)式多種多樣，國內(nèi)尚未確定最佳臨床治療術(shù)式［6］。為了探討不同入路的淋巴清掃術(shù)式對于胃癌患者的效果，本研究選擇臨床使用較多的左側(cè)入路法與托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行對比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年7月永城市人民醫(yī)院普外科收治的72例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)腹腔鏡下脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃的入路將患者分為后入組（托出式胰后入路法，37例）和左入組（左側(cè)入路法，35例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢等方式確診為胃癌，參考《胃癌規(guī)范化診療指南》［7］；（2）年齡20～73歲；（3）符合根治切除術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并心、肺等其他器官功能障礙；（3）合并免疫功能障礙；（4）孕婦；（5）胸腹腔手術(shù)史；（6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。后入組：男20例，女17例；年齡20～73（42.21±6.33）歲；胃底賁門癌16例，胃體癌21例；TNM分期Ⅱ期12例，Ⅲ期及以上25例；中高分化9例，低分化28例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～24（21.33±2.61）kg·m-2。左入組：男19例，女16例；年齡20～73（42.37±6.51）歲；胃底賁門癌13例，胃體癌22例；TNM分期Ⅱ期14例，Ⅲ期及以上21例；中高分化11例，低分化24例；BMI 18～24（21.25±2.54）kg·m-2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術(shù)方法托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者行全麻手術(shù)，將姿勢調(diào)整至平躺。從患者肚臍下方約1 cm處開觀察孔，同時(shí)注意保持氣腹壓的穩(wěn)定，確定患者肝、膽、腹膜、脾的情況，如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則開始手術(shù)。醫(yī)生位于手術(shù)臺左方，醫(yī)護(hù)助手位于右方位，扶鏡手立于雙腿之間。從腸系膜的上方與胰腺下方血管交界處切開筋膜，先進(jìn)入胰后間隙，隨后延伸至左側(cè)。使用腸鉗將胰腺上抬以便形成適當(dāng)?shù)膹埩?，確保走行在腎周筋膜的前面，跨層有可能會對腎、腎上腺等結(jié)構(gòu)形成損害。正確進(jìn)入的層面內(nèi)不存在重要血管以及其他生理結(jié)構(gòu)，在此過程中不需要醫(yī)護(hù)助手的其他操作就能保證手術(shù)視野的充足，因此不會對相關(guān)重要結(jié)構(gòu)造成損傷，能夠在安全的前提下保證手術(shù)完成頭側(cè)到賁門后方、內(nèi)側(cè)到橫膈下的動(dòng)脈血管、外側(cè)到脾的游離。完成脾、胰體尾等部的游離后，從腹部切口處將游離部位拖出，同時(shí)保證脾血管、脾及胰腺等的位置固定，直視下對脾門、脾血管及后方的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃完畢后將脾放回脾窩，過程需避免術(shù)中脾血管扭轉(zhuǎn)。左側(cè)入路淋巴結(jié)清掃術(shù)：麻醉后首先從胰腺下端將胰腺被膜打開直至胰腺上端處，從胰腺上端進(jìn)入胰后間隙，從胰腺上端根部將胃網(wǎng)膜的左血管夾斷。隨后進(jìn)行脾門淋巴結(jié)的清掃，從左血管夾斷處向脾門上方進(jìn)行分離并將胃短血管夾斷，沿脾門血管方向依次清除淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組手術(shù)信息，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、腹腔膿腫、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)信息后入組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于左入組，術(shù)中出血量少于左入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組恢復(fù)排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)信息對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間／min 術(shù)中出血量／mL恢復(fù)排氣時(shí)間／d 住院時(shí)間／d后入組 37 170.33±28.63 100.31±34.07 4.37±1.33 16.3 3±4.08左入組 35 263.32±60.81 173.08±51.22 4.20±1.42 18.96±5.31 t 8.223 7.056 0.523 2.346 P ＜0.001 ＜0.001 0.602 0.021

2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量本研究72例患者共清掃出淋巴結(jié)1 846枚，其中573枚為陽性淋巴結(jié)，后入組淋巴結(jié)（35.21±10.72）枚，左入組淋巴結(jié)（32.27±8.73）枚，兩組淋巴結(jié)總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后入組脾門淋巴結(jié)數(shù)目高于左入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比（±s，枚）

表3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比（±s，枚）

組別 例數(shù) 脾門淋巴結(jié)數(shù)目 淋巴結(jié)總數(shù)后入組37 4.63±1.51 35.21±10.72左入組 35 3.09±1.22 32.27±8.73 t 4.743 1.271 P ＜0.001 0.207

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況后入組術(shù)后出血2例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.10%；左入組術(shù)后出血1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.999）。

3 討論

胃癌在世界范圍內(nèi)高發(fā)，其發(fā)病率及病死率都排在第二位［8］。在中國，胃癌的發(fā)病率為每年40／10萬左右，全世界每年胃癌發(fā)病人數(shù)有90萬左右，中國占47%。胃上部癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率也是逐年升高。胃腸腫瘤外科胃上部癌的患者占40% ～45%，而且胃上部癌出現(xiàn)的比率也越來越高［9］。胃癌根治術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的一種治療方法，其中淋巴結(jié)清掃這一步驟對于胃癌患者的預(yù)后有著重要影響。相關(guān)研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于胃癌生存預(yù)后的重要影響因素。所有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移主要途徑都是通過淋巴結(jié)，因此清掃淋巴結(jié)十分重要。通過清掃淋巴結(jié)可以對胃癌進(jìn)行分期，判斷腫瘤有無轉(zhuǎn)移，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的治療。淋巴結(jié)清掃之后，區(qū)域復(fù)發(fā)的可能性會減少，患者手術(shù)后的生存率升高，生存時(shí)間延長［10］。臨床上對于淋巴結(jié)的清掃有胰后入路、左側(cè)入路、右側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路等各種方式，所以探討不同手術(shù)方式淋巴清掃的應(yīng)用價(jià)值也是近年來研究的熱點(diǎn)［11-12］。其中臨床治療又以胰后入路與左側(cè)入路應(yīng)用較為廣泛，本研究對兩種術(shù)式進(jìn)行對比，可為胃癌臨床治療方法的選擇提供一定幫助。

本研究結(jié)果顯示，后入組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于左入組，術(shù)中出血量少于左入組，表明托出式胰后入路淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、手術(shù)效率更高。脾是人體重要器官，脾門中分布著大量重要的血管，一般腹腔鏡術(shù)式很難在術(shù)口牽拉和控制出血方面達(dá)到理想效果，因此如何在避開各重要血管的同時(shí)清理干凈淋巴結(jié)成為了手術(shù)難點(diǎn)［13］。胰腺處于胃與橫結(jié)腸系膜的連接部，而尾部胰后間隙布滿結(jié)締組織，胰后入路術(shù)式從左后側(cè)腎上部與前筋膜的分界處進(jìn)入能夠避開重要血管，減少術(shù)中出血量。本研究72例患者共清掃出淋巴結(jié)1 846枚，其中573枚為陽性淋巴結(jié)，后入組脾門淋巴結(jié)數(shù)目高于左入組。黃昌明等［14］研究表明脾門淋巴結(jié)的清掃數(shù)目與患者的術(shù)后生存相關(guān)。目前對淋巴結(jié)清掃的徹底性還無明確的規(guī)定。彭孟寅等［15］研究表明，在保證安全的前提下盡可能多地取出淋巴結(jié)。本研究后入組脾門淋巴結(jié)的清掃數(shù)大于左入組，表明胰后入路法具備更高的淋巴結(jié)清除率。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均處于可控范圍內(nèi)，與劉世呈等［16］的研究結(jié)果一致，表明胰后入路和左側(cè)入路淋巴結(jié)清掃術(shù)具備良好的安全性和短期預(yù)后情況。

綜上所述，與左側(cè)入路淋巴清掃術(shù)相比，托出式胰后入路法對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的治療更加高效、安全，建議進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。