3 000張門診處方點(diǎn)評(píng)與分析Δ

毛 俊，劉慧茹，曹 靚，胡 泊，廖振東，周 珂，李 帆，金 涌，孟祥云#

(1.合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230026； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院抗炎免疫藥物教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230032)

2019年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的調(diào)查結(jié)果表明，在中低收入國(guó)家，每年平均發(fā)生1.34億次不合理醫(yī)療事件，有260萬(wàn)例患者因?yàn)橹委煵划?dāng)導(dǎo)致死亡[1]。處方是醫(yī)師在醫(yī)療場(chǎng)所診療患者時(shí)開具的具有法律效應(yīng)的文書，處方是否合理直接影響到患者的身心健康以及對(duì)醫(yī)院的滿意程度[2]。處方點(diǎn)評(píng)工作指定期對(duì)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，分析不合理處方產(chǎn)生的原因和提出相應(yīng)的防范措施，促進(jìn)合理用藥，有效避免醫(yī)療不當(dāng)事件的發(fā)生。合肥市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》[3]指出，處方點(diǎn)評(píng)是三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系的重要組成部分，每月必須按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]的要求對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。帕累托分析法是一種經(jīng)典的分析方法，以圖表結(jié)合的方式展現(xiàn)出“二八原則”，便于研究者快速找出導(dǎo)致問題產(chǎn)生的主要因素，從而高效率解決實(shí)際問題[5-8]。本研究對(duì)我院門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和帕累托分析，找出門診處方存在的具體問題，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

登錄我院PASS系統(tǒng)，進(jìn)入門(急)診處方專項(xiàng)藥品點(diǎn)評(píng)界面，按照“處方時(shí)間：2021年1—3月每月；處方類型：門診；抽樣方法：隨機(jī)抽取1 000份；其他均選擇‘全部’”進(jìn)行篩選，連續(xù)抽取3個(gè)月，共得到3 000張門診處方作為樣本進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 不合理處方分類：根據(jù)《處方管理辦法》[9]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]、《新編藥物學(xué)》(第18版)、《中國(guó)國(guó)家處方集》(第2版)、藥品說(shuō)明書和相關(guān)權(quán)威指南，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，按照百分比畫出結(jié)構(gòu)圖。

1.2.2 每月處方合理率、抗菌藥物使用率和國(guó)家基本藥物使用率趨勢(shì)：利用Excel軟件對(duì)2021年1—3月不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。以處方時(shí)間為橫坐標(biāo)，處方合理率為縱坐標(biāo)，繪制折線圖。

1.2.3 不合理處方不同類型的帕累托分析：將不合理處方具體問題序號(hào)和處方數(shù)輸入Excel軟件，計(jì)算得出構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比，并進(jìn)行降序排列。A類因素，累計(jì)構(gòu)成比為0～80%；B類因素，累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%；C類因素，累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%。選擇問題序號(hào)、處方數(shù)和累計(jì)構(gòu)成比3列數(shù)據(jù)，插入柱形圖。再將累計(jì)構(gòu)成比作為次坐標(biāo)軸改為折線圖。最后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，把柱形圖和折線圖進(jìn)行合并，組成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本情況

3 000張門診處方中，合理處方2 937張，處方合理率為97.90%；不合理處方63張(占2.10%)；抗菌藥物處方738張(占24.60%)，抗菌藥物處方數(shù)排序居前3位的科室為婦科、呼吸科和消化科。63張不合理處方中，不規(guī)范處方28張，占44.44%；不適宜處方26張，占41.27%；超常處方9張，占14.29%。

2.2 各月處方合理率、抗菌藥物使用率和國(guó)家基本藥物使用率的變化趨勢(shì)

2021年1—3月，每月隨機(jī)抽查的1 000張門診處方經(jīng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，處方合理率分別為97.50%、98.90%和97.30%；抗菌藥物使用率分別為23.50%、25.80%和24.50%，國(guó)家基本藥物使用率分別為35.60%、38.70%和36.90%，見表1。

表1 2021年1—3月我院門診處方合理率、抗菌藥物使用率和國(guó)家基本藥物使用率的變化趨勢(shì)Tab 1 Change trend of prescription qualification rate, proportion of antibiotics and proportion of national essential drugs in our hospital from Jan. to Mar. 2021

2.3 不合理處方原因的帕累托分析

63張不合理處方按不合理原因分為15類，見表2；不合理處方原因的帕累托分析見圖1。

表2 不合理處方原因分布Tab 2 Distribution of irrational prescription causes

圖1 不合理處方原因的帕累托分析Fig 1 Pareto analysis of irrational prescription causes

3 討論

3.1 不合理處方總體情況

我院2021年1—3月抽查的門診處方總體合理率為97.90%，抗菌藥物使用率為24.60%，低于《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》中三級(jí)甲等醫(yī)院門診處方合理率≥99%和門診抗菌藥物使用率≤20%的要求。其中，不規(guī)范處方28張，不適宜處方26張，超常處方9張，分別占不合理處方數(shù)的44.44%、41.27%和14.29%。通過(guò)帕累托分析得出，不規(guī)范處方主要原因序號(hào)為1-12、1-14、1-10和1-7，不適宜處方為2-4、2-5、2-6，超常處方為3-3、3-4。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規(guī)范處方：本研究結(jié)果顯示，門診不規(guī)范處方占不合理處方數(shù)的44.44%；帕累托圖顯示，居A類主要因素的原因序號(hào)為1-12、1-14、1-10和1-7。(1)1-12，無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由，處方數(shù)居首位，共11張。例如，①診斷為高血壓等慢性病，單張?zhí)幏綍r(shí)間超過(guò)1個(gè)月。主要原因可能與患者平時(shí)工作忙或家離得遠(yuǎn)，不想每月都來(lái)醫(yī)院，故懇請(qǐng)醫(yī)師多開藥有關(guān)。②診斷為腓骨骨折，處方開具曲馬多緩釋片的用藥時(shí)間為15 d。根據(jù)《處方管理辦法》，精神類或麻醉藥品的緩控釋制劑只有診斷為惡性腫瘤或中重度慢性疼痛時(shí)才可以開具最大15 d量，普通疼痛最多只能開具7 d量。(2)1-14，未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。例如，①診斷為支氣管炎，處方開具頭孢克肟膠囊。根據(jù)《急性氣管-支氣管炎基層合理用藥指南》[11]，對(duì)于不合并肺炎的支氣管炎，不推薦進(jìn)行抗菌治療。②診斷為早期人工流產(chǎn)，處方開具頭孢泊肟酯干混懸劑。根據(jù)《人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》[12]，人工流產(chǎn)預(yù)防性使用抗菌藥物一般推薦第2代頭孢菌素，不需要直接預(yù)防性使用第3代頭孢菌素。③診斷為帶狀皰疹，處方開具夫西地酸軟膏。帶狀皰疹為皰疹病毒感染所致，無(wú)抗菌藥物使用指征。(3)1-10，臨床診斷錄入不全。例如，①診斷為上呼吸道感染，處方開具布洛芬混懸液。布洛芬混懸液為解熱鎮(zhèn)痛藥，單純上呼吸道感染不需要使用布洛芬混懸液，只有在合并發(fā)熱或疼痛時(shí)才可以使用。②診斷為高脂血癥，處方開具吡格列酮片。吡格列酮屬于噻唑烷二酮類抗糖尿病藥，僅診斷為高脂血癥不應(yīng)使用該藥。(4)1-7，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量和單位等錄入不規(guī)范。例如，①處方開具艾瑞昔布片“0.2 mg”，該藥的規(guī)格為0.2 g×10粒。②處方開具腦心通膠囊，將單次劑量3粒錄為“3盒”。

3.2.2 不適宜處方：本研究結(jié)果顯示，門診不適宜處方占不合理處方數(shù)的41.27%。帕累托圖顯示，居A類主要因素的原因序號(hào)為2-4、2-5和2-6。(1)2-4，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物。例如，①眼科抗菌類滴眼液選用妥布霉素或加替沙星較多，未首選國(guó)家基本藥物紅霉素或左氧氟沙星；抗病毒類滴眼液選用更昔洛韋眼用凝膠較多，未首選國(guó)家基本藥物阿昔洛韋。②造影劑選用碘佛醇和碘克沙醇較多，未選用國(guó)家基本藥物泛影葡胺或碘海醇。(2)2-5，用法、用量不適宜。例如，①根據(jù)藥品說(shuō)明書，鹽酸二甲雙胍片(0.25 g/片)最大推薦日劑量為2 g，但處方開具“1.0 g，1日3次”，明顯超量。②注射用頭孢西丁鈉的藥品說(shuō)明書給藥頻次為每6～8 h給藥1次，但處方開具“1日2次”。(3)2-6，聯(lián)合用藥不適宜。例如，①處方同時(shí)開具洛伐他汀片和替格瑞洛片。替格瑞洛為CYP3A4抑制劑，會(huì)對(duì)同樣經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物產(chǎn)生肝藥酶抑制，從而使他汀類藥物的血藥濃度升高，兩者不宜聯(lián)合應(yīng)用[13-14]。②處方同時(shí)開具尼麥角林片和坦索羅辛緩釋膠囊。根據(jù)藥品說(shuō)明書，尼麥角林片和坦索羅辛緩釋膠囊均含有α受體阻斷劑的成分，發(fā)生低血壓或昏厥等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，兩者不宜同時(shí)服用。③處方同時(shí)開具地高辛片和螺內(nèi)酯片。臨床藥師在搜索近年的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，食物會(huì)影響地高辛的血藥濃度，一般推薦餐前0.5 h口服；并且，螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物可以通過(guò)與地高辛抗體發(fā)生交叉反應(yīng)或抑制腎小管分泌，延長(zhǎng)地高辛的半衰期和血藥濃度，因此不建議螺內(nèi)酯和地高辛聯(lián)合應(yīng)用[15-16]。④處方同時(shí)開具甘草酸二胺膠囊和硝苯地平控釋片。搜索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，甘草酸為肝藥酶CYP3A4誘導(dǎo)劑，會(huì)降低硝苯地平的血藥濃度，影響硝苯地平的療效，因此不建議兩者聯(lián)合應(yīng)用[17-18]。

3.2.3 超常處方：本研究結(jié)果顯示，門診超常處方占不合理處方數(shù)的14.29%。帕累托圖顯示，居A類主要因素的原因序號(hào)為3-3、3-4。(1)3-3，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥。例如，①處方開具氯化鉀注射液口服。氯化鉀注射液屬于靜脈補(bǔ)鉀藥，藥品說(shuō)明書載明只能靜脈滴注，沒有口服給藥的給藥方式。雖然目前有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，口服氯化鉀注射液對(duì)低鉀血癥患者補(bǔ)鉀有一定效果，甚至比氯化鉀靜脈滴注的補(bǔ)鉀效果更好[19-20]。但只是經(jīng)驗(yàn)用藥，無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，沒有相關(guān)法律保護(hù)。②兒科醫(yī)師為8歲患兒開具枸地氯雷他定片。根據(jù)藥品說(shuō)明書，枸地氯雷他定對(duì)12歲以下兒童的療效和安全性尚未確定，“用法用量”項(xiàng)下也無(wú)12歲以下用法，屬于超說(shuō)明書用藥。(2)3-4，無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。例如，①處方同時(shí)開具吡格列酮二甲雙胍片和吡格列酮片。兩者均含有吡格列酮成分，屬于重復(fù)用藥。②處方同時(shí)開具格列美脲片和格列齊特緩釋片。兩者同屬磺酰脲類抗糖尿病藥，屬于重復(fù)用藥。

4 結(jié)論

本次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院門診處方總體合理率、抗菌藥物使用率未達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，其中處方超量、用法與用量不適宜、抗菌藥物未按規(guī)定使用和無(wú)正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物是目前存在的主要問題。我院對(duì)醫(yī)師和藥師的專業(yè)培訓(xùn)較少，相關(guān)獎(jiǎng)罰措施也不完善，導(dǎo)致處方不合理率始終偏高。臨床藥師在點(diǎn)評(píng)處方后，總結(jié)了當(dāng)前問題，并與醫(yī)務(wù)處協(xié)商，共同制定了整改措施：(1)臨床藥師每月將主要問題及相關(guān)不合理處方及時(shí)反饋至開方醫(yī)師，并在院內(nèi)OA系統(tǒng)中進(jìn)行通報(bào)；(2)醫(yī)務(wù)處按開方醫(yī)師姓名對(duì)每月不合理處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)排序居前3位的醫(yī)師進(jìn)行每張不合理處方扣除100元的處罰，并在全院通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的，限制或取消醫(yī)師處方權(quán)；(3)醫(yī)院每季度組織1次抗菌藥物合理使用培訓(xùn)班，提高全院醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用的重視程度，杜絕抗菌藥物濫用。

總之，處方點(diǎn)評(píng)工作是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，隨著整改措施的干預(yù)，不合理處方的類型可能也會(huì)不斷變化。臨床藥師在進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)可以借助帕累托圖，及時(shí)掌握不合理處方的癥結(jié)所在，從而采取相應(yīng)措施，保障患者的用藥安全，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。