Mini-CEX在床邊教學(xué)考核評估中的應(yīng)用研究

陳曉彤，劉英超，林敏，鄔元曦，趙蕾（指導(dǎo)作者）

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310051;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310051)

醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)是目前醫(yī)學(xué)教育的重要課題[1]。因此，如何有效對醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)行綜合評估反饋，促使教師對床邊教學(xué)加大精力投入，提高學(xué)生對臨床實踐投入的積極性，提高床邊教學(xué)的質(zhì)量是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的關(guān)鍵[2]。

迷你臨床演練評估迷你臨床演練評量（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine）于1995 年率先提出并推廣應(yīng)用，是用來評價住院醫(yī)師臨床技能的工具，兼具教學(xué)與測評功效[3]，具有操作方便、考評直觀、反饋迅速、帶教老師可以及時調(diào)整方法等特點[4]。目前，國內(nèi)外已有多個地區(qū)運用Mini-CEX評價床邊教學(xué)，證實了其內(nèi)容的效度和可靠性[5]，但對于在醫(yī)學(xué)生床邊教學(xué)考核評估中的應(yīng)用研究較少。為了提高臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力與床邊教學(xué)質(zhì)量，本研究將Mini-CEX應(yīng)用到床邊教學(xué)考核評估中，通過對Mini-CEX教學(xué)組和傳統(tǒng)方式教學(xué)的學(xué)生平時臨床實踐表現(xiàn)進(jìn)行對比分析，并運用問卷調(diào)查學(xué)生對Mini-CEX的認(rèn)可度，探究其在床邊教學(xué)考核評估中的積極作用及運用價值。

一、資料與方法

（二）對象及分組

選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院進(jìn)行床邊教學(xué)的全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)40名學(xué)生作為研究對象，隨機分為兩組: 實驗組（Mini-CEX考核模式觀察教學(xué)）20人和對照組（傳統(tǒng)教學(xué)法）20人，兩組學(xué)生在性別、成績、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

（二）方法

1.師資培訓(xùn)

對開展床邊教學(xué)的科室教師于試驗前統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，通過具體實施方法、考核評分標(biāo)準(zhǔn)、反饋方法等提高評估者評分的一致性，減少因考核標(biāo)準(zhǔn)和教師評價的不同導(dǎo)致的偏倚。

2.Mini-CEX量表及評分

評量項目包括臨床接診、體格檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床診斷、溝通技巧、組織能力、綜合評價7個方面的表現(xiàn)，評分標(biāo)準(zhǔn)采用9分制，共分為3個等級，①未達(dá)標(biāo)：1～3分，能力考核未達(dá)標(biāo)；②合格：4～6分，能力考核達(dá)標(biāo)；③達(dá)標(biāo)7～9分，④0分為未觀察到該項目。每次考核時間10～20 min，評估反饋時間5～10 min。

3.分組及考核

對接受Mini-CEX教學(xué)的實驗組學(xué)生，每周進(jìn)行兩次Mini-CEX評估教學(xué)。選擇科室中合適的病患作為臨床對象，帶教老師從接診患者、體格檢查、醫(yī)患溝通到診療方案的制訂等整個過程，再到學(xué)生實際操練結(jié)合Mini-CEX考核量表進(jìn)行逐項訓(xùn)練、指導(dǎo)與評價，并做反饋輔導(dǎo)。對照組學(xué)生僅采用理論授課與課間帶教相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)，教師先進(jìn)行理論授課后進(jìn)行臨床實踐帶教。一個學(xué)期結(jié)束后，對全部學(xué)生進(jìn)行理論考核及Mini-CEX測評，并收集測評成績進(jìn)行對比分析。同時通過問卷調(diào)查的方式了解學(xué)生及老師對Mini-CEX教學(xué)的滿意度，并采用Likert 5級評分法（很不滿意、不滿意、一般、基本滿意、很滿意）分別賦分1～5分。

（三）統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計軟件對評估量表各項數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一） Mini-CEX測評時間

本次研究共有40名同學(xué)參與測評，測評時間16～25（20.56±4.93）min；所有測評均現(xiàn)場進(jìn)行反饋，反饋用時4～6（4.87±1.08）min，測評過程完成率100%。

（二）兩組考核成績比較

如表1、表2所示，學(xué)期開始前實驗組與對照組學(xué)生相比Mini-CEX評分表各項得分均無顯著差異（P>0.05）。與教學(xué)前相比，實驗組學(xué)生在教學(xué)中期各項成績均有顯著性差異（P＜0.05），其中專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧與綜合評價三項有極顯著差異（P＜0.01）。如表3所示，學(xué)期末實驗組理論考試成績以及臨床接診、體格檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床診斷、溝通技巧、組織能力、綜合評價等7項得分均顯著優(yōu)于對照組，顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實驗組MINI-CEX量表得分比較（分，±s）

表1 實驗組MINI-CEX量表得分比較（分，±s）

注：與教學(xué)前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 n 臨床接診 體格檢查 專業(yè)素養(yǎng) 臨床診斷 溝通技巧 組織能力 綜合評價教學(xué)前 204.63±1.19 4.41±1.57 4.05±1.38 4.72±1.15 5.11±1.32 4.66±1.28 5.02±1.42教學(xué)初期204.99±1.6 4.61±1.49 4.97±0.98 5.33±1.42 5.86±1.29 5.01±1.17 5.87±1.26教學(xué)中期206.6±1.23? 5.73±1.03? 5.11±0.89??5.89±1.13? 6.65±1.25?? 6.32±1.36? 6.44±1.17??教學(xué)結(jié)束208.56±1.2??8.35±1.17??7.96±0.98??7.32±1.05?? 8.4±1.12?? 7.84±1.07?? 7.35±1.17??

表2 對照組MINI-CEX量表得分比較（分，±s）

表2 對照組MINI-CEX量表得分比較（分，±s）

注：與教學(xué)前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 n 臨床接診 體格檢查 專業(yè)素養(yǎng) 臨床診斷 溝通技巧 組織能力 綜合評價教學(xué)前 20 4.7±1.33 4.35±1.28 4.03±1.42 4.87±1.05 5.16±1.43 4.64±1.22 5.1±1.37教學(xué)結(jié)束 20 7.09±1.41?? 7.37±1.33?? 6.05±1.31?? 6.31±1.1?? 7.23±1.22?? 6.29±1.28??6.32±1.22??

表2 兩組教學(xué)滿意度比較（人）

表3 學(xué)期末兩組理論成績及Mini-CEX量表得分比較（分，±s）

表3 學(xué)期末兩組理論成績及Mini-CEX量表得分比較（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

（三）兩組教學(xué)滿意度比較

對實驗組和對照組的學(xué)生對整體滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，實驗組和對照組各收回調(diào)查問卷20份，實驗組滿意度達(dá)到90%，對照組滿意度只有35%，與對照組相比呈極顯著差異（P<0.01）。

三、討論

床邊教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向臨床，從理論走向?qū)嵺`，養(yǎng)成工作習(xí)慣、培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵時期，是各醫(yī)學(xué)院校工作的重點[6]。只有經(jīng)過臨床實踐操作技能培訓(xùn)，才能扎實掌握理論知識，從而更靈活地運用于臨床[7]。由于床邊教學(xué)相對其他工作而言，投入時間多、回報低，使部分臨床教師缺乏帶教積極性，不愿從事床邊教學(xué)。同時學(xué)生在臨床技能學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)成績的好壞還是筆試為主，對床邊教學(xué)中的表現(xiàn)缺乏量化的評價指標(biāo)，造成部分學(xué)生對床邊教學(xué)積極性不高，認(rèn)為其浪費時間，更愿意埋頭苦讀。因此，改進(jìn)床邊教學(xué)考核評價體系，促使教師對床邊教學(xué)加大精力投入，提高學(xué)生對臨床實踐的積極性是十分必要的。

Mini-CEX是一個實用性很強的臨床技能測評工具，既有評價功能又有反饋功能，可從多個角度、多個層面進(jìn)行評估[8]。與傳統(tǒng)填鴨式床邊教學(xué)與評估方法相比，Mini-CEX具有操作方便、直接觀察，考教結(jié)合、反復(fù)實施，測評信度高等優(yōu)勢。其考評方法兼顧人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，可以全面反映受試者的職業(yè)素養(yǎng)。同時也督促學(xué)生及時有針對性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方法，糾正錯誤或不足之處，為患者提供更好的服務(wù)[9]。本研究基于Mini-CEX探討其在床邊教學(xué)考核評估中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示實驗組與對照組學(xué)生在學(xué)期前Mini-CEX考核成績處于同一水平，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在教學(xué)初期，Mini-CEX教學(xué)組還沒顯示出優(yōu)勢，與教學(xué)前相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可能跟學(xué)生適應(yīng)這種教學(xué)方式需要一定的時間有關(guān)；但到教學(xué)中期，實驗組學(xué)生各項評分均高于教學(xué)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。一學(xué)期結(jié)束時40名學(xué)生的各項考核成績均高于學(xué)期前，實驗組學(xué)生無論是Mini-CEX的7個考核項目，還是理論考試成績均顯示出優(yōu)勢，與對照組比較有顯著差異，這與金曉秋等人[10]的研究結(jié)果一致。另外，實驗組經(jīng)過床邊帶教老師對各項目有針對性地進(jìn)行訓(xùn)練后，進(jìn)步更大且呈階梯性逐步提高，尤其是臨床接診、體格檢查、溝通技巧的提高更為明顯。這與Mini-CEX將傳統(tǒng)床邊教學(xué)中主要依靠指導(dǎo)教師單方面?zhèn)魇诟淖兂芍苯佑^察學(xué)員與病人溝通的真實情況，能夠更積極地以學(xué)生為主體，刺激學(xué)生發(fā)揮主觀能動性有關(guān)。再加上該考核方式著重于教師的評價同時給予積極的反饋，學(xué)生不僅可以了解到自身的不足，及時改進(jìn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，還可以進(jìn)一步吸收和理解與臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)的基礎(chǔ)知識，融會貫通各科知識，實現(xiàn)實踐與基礎(chǔ)的有機結(jié)合，促進(jìn)理論知識向?qū)嵺`的積極轉(zhuǎn)化，重點培養(yǎng)臨床實踐能力[11]。滿意度調(diào)查也顯示，觀察組對Mini-CEX教學(xué)方式的滿意度較高，而對照組對傳統(tǒng)教學(xué)方式的滿意度卻只有35%，這顯示Mini-CEX是一種快速有效的評估方法，其可作為考核評估臨床實踐表現(xiàn)的方式。由于Mini-CEX評分標(biāo)準(zhǔn)的判定具有一定的主觀性，因此，如何提高評估者評分的一致性是使用該方法的難點。雖然在本次研究中，我們先邀請專家對開展床邊教學(xué)的科室教師進(jìn)行了Mini-CEX基本知識和觀察技巧講解，然后再觀看標(biāo)準(zhǔn)Mini-CEX考核錄像，進(jìn)行模擬評分、點評、小組討論，以盡量統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，但是從結(jié)果來看，仍然存在不足，還需要在今后的床邊教學(xué)研究計劃中應(yīng)再進(jìn)行細(xì)化和改進(jìn)。

四、結(jié)束語

目前，Mini-CEX在我國的臨床教學(xué)運用中已取得了一定的效果，其信度和效度逐漸被證實，得到了許多專家學(xué)者的認(rèn)可。Mini-CEX具有簡便易行、觀察直接、考核全面、反饋及時等特點，同時考核范圍中涉及醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容，對于提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)有較大的助力作用。在床邊教學(xué)中應(yīng)用Mini-CEX考核評估學(xué)生的臨床表現(xiàn)，更加強調(diào)因人施教，有助于學(xué)生更加深入地理解基礎(chǔ)理論知識，提高床邊教學(xué)質(zhì)量，提高教師和學(xué)生對床邊教學(xué)的積極性。隨著Mini-CEX考核方式在國內(nèi)臨床教學(xué)中應(yīng)用的范圍不斷擴大，通過優(yōu)勢互補，將Mini-CEX與其他方法相結(jié)合，未來臨床教學(xué)與評估將獲得更多的收益，床邊教學(xué)的質(zhì)量將得到大幅度提升，床邊教學(xué)的真正意義將得到體現(xiàn)。