徐丹，錢龍，范麗麗，何貝

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院(沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院)病理科，江蘇 沭陽(yáng) 223600

低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS)又稱為Evans瘤，是一種罕見(jiàn)的軟組織肉瘤，由Evans在1987年首先報(bào)道，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的惡性潛能[1]。該腫瘤好發(fā)于中青年人，中位發(fā)病年齡34 歲[2]。腫瘤細(xì)胞較為特異性地表達(dá)MUC4 蛋白，腫瘤細(xì)胞的分子病理改變?yōu)镕US-CREΒ3L2 基因融合[3]。因其組織學(xué)表現(xiàn)和名稱與其他腫瘤相似，極易出現(xiàn)誤診。現(xiàn)報(bào)道一例低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，39 歲，因“發(fā)現(xiàn)左臀部包塊2 年”于2021年2月1日入院治療。主要表現(xiàn)：患者2年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左臀部腫塊，無(wú)疼痛、麻木及其他不適感，期間未做任何處理。之后腫塊逐漸增大，此次被家人送至我院治療?；颊呒韧鶡o(wú)腫瘤相關(guān)病史，入院查體：雙下肢無(wú)畸形，左臀部可觸及腫塊一個(gè)，直徑約15 cm，質(zhì)地較軟、邊界不清、活動(dòng)度差，無(wú)觸壓痛，皮膚感覺(jué)正常。核磁共振(MRI)提示左側(cè)臀肌內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀腫塊，邊界較清，內(nèi)部信號(hào)不均勻，STIR 呈高信號(hào)，DWI及ADC未見(jiàn)明顯彌散受限(圖1)。增強(qiáng)后見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，骨盆組成骨的骨質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)(圖2)。

圖1 MRI提示左側(cè)臀肌內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀

圖2 MRI提示腫塊不均勻強(qiáng)化，稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2腫塊，內(nèi)部信號(hào)不均勻

入院后行腫瘤切除術(shù)，大體檢查腫塊為灰白灰黃色、邊界清楚，大小約15 cm×12 cm×8 cm，切面呈灰黃半透明膠凍狀。常規(guī)病理：低倍鏡下腫瘤中央?yún)^(qū)域?yàn)榉植枷∈璧摹⒉坏湫托郎u狀排列的梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，伴有膠原形成(圖3)，部分區(qū)域突然移行為黏液樣變的區(qū)域(圖4)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈較為一致的梭形和短梭形，細(xì)胞核呈卵圓形，伴有小的嗜堿性核仁；細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂像罕見(jiàn)，無(wú)明顯異型性，未見(jiàn)腫瘤性壞死，在黏液樣變的區(qū)域可見(jiàn)少量略呈弓形的新生血管。免疫組化結(jié)果：MUC-4 (+) (圖5)，Vimentin (+)，SMA(-)，CD34 (-)，S100 (-)，Myogenin(-)，EMA(-)，Ki67(1%+)(圖6)。病理診斷為低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤。

圖3 膠原化的背景中見(jiàn)形態(tài)一致溫和的梭形腫瘤細(xì)胞，核卵圓形，未見(jiàn)核分裂像(×200)

圖4 膠原化區(qū)域移行為黏液樣區(qū)域(×200)

圖5 腫瘤細(xì)胞的胞核和胞質(zhì)強(qiáng)表達(dá)MUC-4蛋白(×200)

圖6 腫瘤細(xì)胞Ki-67呈低表達(dá)(×200)

2 討論

LGFMS 是罕見(jiàn)的軟組織肉瘤，又稱Evans 瘤，發(fā)病率約為0.18/1 000 000[2]。Evans首先于1987年報(bào)道了該病[1]，隨后幾年又報(bào)道了12 例患者臨床病理特征的研究結(jié)果，患者年齡為6～51歲，大腿、腹股溝及肩部是其好發(fā)部位，腫塊大小為3.5～15 cm(平均9.5 cm)，組織學(xué)特征類似良性病變，細(xì)胞密度低，但是表現(xiàn)為突然轉(zhuǎn)變的纖維樣區(qū)域和黏液樣區(qū)域，纖維樣區(qū)域的腫瘤細(xì)胞為車輻樣生長(zhǎng)方式[4]。隨后的研究表明該病好發(fā)于中青年人，很少發(fā)生于5歲之前的幼兒，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊，常常產(chǎn)生良性病變的假象，容易誤診和誤治[2-3]。腫瘤在被診斷時(shí)通常已生長(zhǎng)至較大的體積，影像學(xué)檢查呈邊界清楚、不均勻的低密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)輕度強(qiáng)化[5]。本例患者的MRI 結(jié)果符合以上特征。

2.1 病理學(xué)特征 組織學(xué)上，LGFMS 由形態(tài)接近成熟的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)、核仁不明顯、細(xì)胞質(zhì)稀少，腫瘤細(xì)胞鑲嵌在寬窄不等的玻璃樣變的膠原中[6]。腫瘤的組織結(jié)構(gòu)呈旋渦狀、束狀排列，膠原樣變的區(qū)域和黏液樣的區(qū)域交替出現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)巨大的玫瑰花結(jié)樣結(jié)構(gòu)[7]。在黏液樣變的區(qū)域常見(jiàn)略呈弓形的線狀小血管，腫瘤細(xì)胞特征性地圍繞小動(dòng)脈伴血管周圍硬化。多數(shù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)較為溫和，但在部分區(qū)域可出現(xiàn)核大、深染、多形的腫瘤細(xì)胞[8]。

2.2 免疫組化及分子病理特征 LGFMS的腫瘤細(xì)胞較為特異性的在胞核及胞質(zhì)中彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)MUC-4 蛋白，可以與其他軟組織腫瘤進(jìn)行鑒別[9]。不表達(dá)S-100、SMA、CD34、β-Catenin 蛋白，Ki-67 增殖指數(shù)＜5%。LGFMS 存在16 號(hào)染色體的FUS 基因和7 號(hào)染色體的CREΒ3L2 基因融合現(xiàn)象[2-3]。但其發(fā)生率各家報(bào)道不一，MERTENS 等[10]的研究表明，F(xiàn)US-CREΒ3L2 基因融合情況為12/59，而GUILLOU等[11]的研究結(jié)果為81.1%～96%。

2.3 鑒別診斷 ①低級(jí)別黏液纖維肉瘤(low-grade myxofibro sarcoma，LGMFS)：為最常見(jiàn)的真性軟組織肉瘤，好發(fā)于老年人的四肢深處。由梭形和星形細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞成束排列，腫瘤細(xì)胞有異型性和明顯的多形性，可見(jiàn)到從低級(jí)別到高級(jí)別的連續(xù)的瘤細(xì)胞譜系。常常有大片的黏液樣變區(qū)域，細(xì)胞稀疏、富含黏液樣基質(zhì)，能見(jiàn)到脂肪母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞，即所謂的“假脂肪母細(xì)胞”，也可見(jiàn)到類似黏液性脂肪肉瘤中的叢狀、雞爪樣的小血管[12]。②硬化性上皮樣纖維肉瘤(sclerosing epithelioid fibrosarcoma，SEF)：一種纖維肉瘤的特殊變型，屬于低級(jí)別肉瘤，由大量玻璃樣變的膠原性基質(zhì)和夾雜其間呈條索狀排列或巢狀分布的圓形、多邊形上皮樣瘤細(xì)胞組成，缺乏突然移形的黏液樣區(qū)域，分子標(biāo)記為EWSR1-CREΒ3L1 基因融合[13]。③富于細(xì)胞性黏液瘤(cellular Myxoma，CM)：發(fā)病年齡較大，中位年齡51.9歲。多見(jiàn)于四肢的淺筋膜內(nèi)，具有黏液瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，細(xì)胞豐富，但缺乏弓形小血管和玻璃樣變的梭形細(xì)胞以及巨大的膠原菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化表達(dá)CD34[14]。④低級(jí)別惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(low-grade malignant peripheral nerve sheath tumour，LGMPNST)：源于周圍神經(jīng)或顯示有神經(jīng)鞘膜不同成分分化的惡性腫瘤，頸部、前臂和下肢臀部的大神經(jīng)多見(jiàn)。細(xì)胞密度中等，有散在的細(xì)胞核非典型性，部分區(qū)域柵欄狀排列，有地圖樣壞死，免疫組化S-100 陽(yáng)性[15]。⑤黏液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MLS)：多見(jiàn)于四肢深處軟組織，腫瘤中含有大片的黏液樣區(qū)域和梭形細(xì)胞成分。黏液樣區(qū)域中可見(jiàn)有多量的圓形、卵圓形及印戒樣脂肪母細(xì)胞，有分枝的雞爪樣小血管，但缺乏長(zhǎng)而彎曲的小血管和密集的玻璃樣變的細(xì)胞和巨大膠原菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫組化S-100 陽(yáng)性，分子檢測(cè)可見(jiàn)FUS-DDIT3融合基因[16]。

2.4 治療方法及預(yù)后 LGFMS 屬于低度惡性腫瘤，由于腫瘤細(xì)胞的核分裂活性低，LGFMS 對(duì)放化療均不敏感，外科根治性切除手術(shù)切除是首選的治療方法。該病的復(fù)發(fā)時(shí)間平均為44 個(gè)月，最長(zhǎng)217 個(gè)月，總復(fù)發(fā)率約為10%，轉(zhuǎn)移率約為5%，轉(zhuǎn)移部位多為肺[6]。

綜上所述，LGFMS 是一種由變異亞型的纖維母細(xì)胞形成的低度惡性腫瘤，具有較長(zhǎng)時(shí)間間隔的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能。病理特征是交替出現(xiàn)的玻璃樣變的膠原區(qū)域和黏液樣變的區(qū)域，部分病例可見(jiàn)巨大的膠原玫瑰花節(jié)改變。免疫組化表達(dá)MUC-4，部分學(xué)者的研究表明LGFMS 的腫瘤細(xì)胞存在FUS-CREΒ3L2基因融合。LGFMS 的診斷主要依賴組織學(xué)特征和免疫組化結(jié)果，分子病理檢測(cè)可作為必要的補(bǔ)充。LGFMS 具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)所有患者均需長(zhǎng)期追蹤隨訪。該病的組織學(xué)特征和名稱與其他疾病相似，病理和臨床醫(yī)師均應(yīng)增加對(duì)該疾病的了解。