唐菊香，牟 燕，江 霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331）

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院面臨的大環(huán)境發(fā)生了較大的變化，尤其是外部環(huán)境。在激烈的競爭環(huán)境下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)經(jīng)營，管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)型，形成科學(xué)化、規(guī)范化、高質(zhì)量的管理，才能保證公立醫(yī)院在體制改革中健康持續(xù)地發(fā)展，尤其是在突發(fā)新冠疫情等重大公共衛(wèi)生事件后仍能健康有序發(fā)展。

隨著醫(yī)院運(yùn)行壓力的不斷加大，理論界和實(shí)務(wù)界越來越認(rèn)識到預(yù)算管理對提升醫(yī)院管理水平的重要性，學(xué)者們對公立醫(yī)院的預(yù)算編制、預(yù)算績效考核等進(jìn)行了較多的研究，并嘗試用新的方法和工具以及利用信息化手段對其進(jìn)行優(yōu)化，但大部分文獻(xiàn)把重點(diǎn)放在對預(yù)算管理概念、組織、問題、績效等內(nèi)容在理論層面的討論上，可操作性不強(qiáng)。雖然也有部分學(xué)者立足于醫(yī)院實(shí)際，探討了對公立醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)踐，但離科學(xué)化、精細(xì)化、高質(zhì)量仍有差距，對指導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)踐的意義還不夠凸顯。A醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健為一體的三級非營利性綜合教學(xué)醫(yī)院。文章選取A醫(yī)院作為研究對象，探索建立基于事項(xiàng)管理的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，以期對提升醫(yī)院精細(xì)化管理提供參考，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行業(yè)預(yù)算管理行為、提升預(yù)算管理水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 A公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

目前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算認(rèn)識不到位、管理體系不健全、預(yù)算編制流程不規(guī)范、信息化程度不高、考核結(jié)果無運(yùn)用等問題，亟需運(yùn)用信息化建設(shè)，圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物所有資源的全面預(yù)算管理體系，進(jìn)一步使公立醫(yī)院的收支運(yùn)行更加規(guī)范，預(yù)算約束更加強(qiáng)化，從而提高資金使用率，同時(shí)使資源配置更加優(yōu)化。A公立醫(yī)院開展預(yù)算管理已有十余年，雖然在實(shí)施全面預(yù)算管理后取得了一些成效，但也仍然存在一些問題。主要問題體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

1.1 重醫(yī)療輕管理現(xiàn)象仍然存在

盡管A醫(yī)院建立健全了預(yù)算管理組織體系、制度、流程，但仍存在醫(yī)院管理層不夠重視，部分人員缺乏對預(yù)算的正確認(rèn)知，未認(rèn)識到預(yù)算對于現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要意義，認(rèn)為預(yù)算僅僅是財(cái)務(wù)部門的工作，與自己及其部門沒有關(guān)系，財(cái)務(wù)部門能獨(dú)立完成全院預(yù)算的編制工作，并做到控制預(yù)算。此外，因?qū)I(yè)知識的差異，業(yè)務(wù)部門很難理解復(fù)雜而專業(yè)的財(cái)務(wù)預(yù)算體系，導(dǎo)致預(yù)算管理體系很難真正發(fā)揮全員性、全方位的全面預(yù)算管理效力。

1.2 預(yù)算編制前瞻性不足

一方面，高層戰(zhàn)略規(guī)劃不夠清晰，預(yù)算編制方案不科學(xué)，缺乏前瞻性，造成制定出來的預(yù)算方案與單位實(shí)際運(yùn)行情況存在較大的偏差，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行存在較大的難度，預(yù)算調(diào)整工作量大。另一方面，部分科室負(fù)責(zé)人對下一年的工作未進(jìn)行認(rèn)真思考和謀劃，存在“走一步看一步”現(xiàn)象，預(yù)算人員經(jīng)常是根據(jù)上年度實(shí)際執(zhí)行數(shù)據(jù)來測算下一年度的預(yù)算數(shù)據(jù)，預(yù)算與具體工作脫節(jié)。

1.3 預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制不健全

預(yù)算的成果往往都是通過預(yù)算的執(zhí)行情況來驗(yàn)證，如果預(yù)算考核方案執(zhí)行不到位，預(yù)算激勵(lì)機(jī)制不健全，就會(huì)導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果不理想。A醫(yī)院的所有項(xiàng)目預(yù)算及部分支出預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行了無預(yù)算不開支、有預(yù)算不超支的政策規(guī)定，但部分關(guān)系到醫(yī)院運(yùn)行的必須性支出僅限于通報(bào)執(zhí)行結(jié)果，旨在通過信息反饋，控制和調(diào)節(jié)預(yù)算執(zhí)行存在的偏差，未嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)責(zé)任制并與個(gè)人績效掛鉤，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行約束力較弱。

1.4 預(yù)算管理信息系統(tǒng)不夠健全

A醫(yī)院的信息化系統(tǒng)還沒有實(shí)現(xiàn)完全互聯(lián)互通，主要體現(xiàn)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)完全的統(tǒng)一銜接，在數(shù)據(jù)獲取方面智能化程度還不夠高。較多業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)需靠財(cái)務(wù)人員手工統(tǒng)計(jì)，會(huì)容易造成數(shù)據(jù)獲取難度較大、效率不高、準(zhǔn)確性難以保證等問題，也不能實(shí)現(xiàn)全流程的預(yù)算管理和實(shí)時(shí)的預(yù)算監(jiān)控。

1.5 預(yù)算管理隊(duì)伍較弱

A醫(yī)院財(cái)務(wù)部門人員身兼數(shù)職、無專職預(yù)算管理人員，工作強(qiáng)度及壓力較大，容易造成工作質(zhì)量不高，對全面預(yù)算管理的理解不深入、不到位。同時(shí)，各預(yù)算歸口部門及各預(yù)算科室設(shè)立的兼職預(yù)算員的能力水平參差不齊，甚至有些科室將預(yù)算工作完全寄托在財(cái)務(wù)部門身上，而財(cái)務(wù)人員對部分業(yè)務(wù)缺乏全面性了解，這就可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)算方案編制不夠科學(xué)準(zhǔn)確、不符合科室實(shí)際規(guī)劃目標(biāo)情況。

2 建設(shè)以事項(xiàng)管理為基礎(chǔ)的全面預(yù)算管理體系

2.1 全面預(yù)算管理目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃相統(tǒng)一

醫(yī)院全面預(yù)算管理需要醫(yī)院決策層的充分參與，做好頂層設(shè)計(jì)。預(yù)算管理涉及醫(yī)院所有部門，包括人、財(cái)、物方方面面，是一項(xiàng)需要黨政主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓的工程，也就是所謂的“一把手”工程。全面預(yù)算管理要以發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以年度計(jì)劃為依據(jù)，合理優(yōu)化配置資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院決策層可使用 SWOT 分析等方法，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)和年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃，制定出清楚明確、可評估、有相容性、有挑戰(zhàn)性、有優(yōu)先秩序的戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測年度收入支出目標(biāo)，各部門據(jù)此制定工作計(jì)劃，并主動(dòng)考慮完成計(jì)劃的方法、路徑、組織、人員、資源以及部門的協(xié)同配合等事項(xiàng)。

2.2 充分發(fā)揮工作事項(xiàng)的載體作用

工作事項(xiàng)是醫(yī)院業(yè)務(wù)的表現(xiàn)形式，為達(dá)到一個(gè)目標(biāo)，應(yīng)對與此相關(guān)的所有明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行整體管理，因此A醫(yī)院提出“分事項(xiàng)、分職能”的預(yù)算管理原則。例如，某臨床科室計(jì)劃提升本科室的學(xué)科影響力，目標(biāo)是建設(shè)成市級或國家級重點(diǎn)學(xué)科，按事項(xiàng)分類應(yīng)列入醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)版塊，有可能涉及基本建設(shè)、信息化投入、設(shè)備購置、新增醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等不同性質(zhì)的支出。對此，預(yù)算科室應(yīng)根據(jù)工作事項(xiàng)編制預(yù)算，將涉及的工作事項(xiàng)按會(huì)計(jì)要素逐一對應(yīng)，形成會(huì)計(jì)科目預(yù)算。管理部門負(fù)責(zé)縱向歸口管理的內(nèi)容，使預(yù)算既能按事項(xiàng)內(nèi)容反映，又能按會(huì)計(jì)科目反映。

2.3 將醫(yī)院支出按業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行梳理歸類

明確預(yù)算責(zé)任主體在預(yù)算管理過程中起著核心的作用，過去在編制預(yù)算時(shí)業(yè)務(wù)部門通常參與度不高，認(rèn)為只有財(cái)務(wù)部門才是醫(yī)院的預(yù)算責(zé)任主體，因?yàn)閷I(yè)知識的限制，財(cái)務(wù)部門也很難向業(yè)務(wù)部門解釋相對復(fù)雜的財(cái)務(wù)預(yù)算體系，導(dǎo)致預(yù)算管理體系很難真正發(fā)揮全員性、全方位的全面預(yù)算管理效力。因此在編制預(yù)算時(shí)需要將各預(yù)算項(xiàng)目分解到各業(yè)務(wù)部門，形成歸口管理部門，從而使各部門意識到自身作為預(yù)算管理主體的責(zé)任。各歸口部門在自身職能職責(zé)范圍內(nèi)測算下一年度預(yù)算，同時(shí)也能理解與其相關(guān)的資源配置事項(xiàng)，財(cái)務(wù)部門在歸口管理部門編制基礎(chǔ)上匯總相應(yīng)數(shù)據(jù)形成醫(yī)院總預(yù)算。預(yù)算編制應(yīng)由醫(yī)院到部門逐級分解歸口，直至預(yù)算科室或個(gè)人，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，并按照非財(cái)務(wù)人員的思維，將預(yù)算按照計(jì)劃、事項(xiàng)進(jìn)行分類，確保將預(yù)算落實(shí)在每個(gè)工作事項(xiàng)上。

結(jié)合自身特點(diǎn)，為適應(yīng)院內(nèi)組織架構(gòu)及有效運(yùn)行情況，A醫(yī)院設(shè)計(jì)出以事項(xiàng)為基礎(chǔ)的預(yù)算管理體系。A醫(yī)院預(yù)算編制工作思路打破常規(guī)、大膽創(chuàng)新，從原來的“以財(cái)務(wù)為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詷I(yè)務(wù)為導(dǎo)向”，將醫(yī)院基本支出按業(yè)務(wù)事項(xiàng)大類劃分為17個(gè)預(yù)算版塊，由各預(yù)算歸口管理部門結(jié)合年度工作計(jì)劃和目標(biāo)審核報(bào)送。該預(yù)算編制思路將醫(yī)院的支出預(yù)算打破財(cái)務(wù)傳統(tǒng)概念改變?yōu)轫?xiàng)目方式進(jìn)行申報(bào)，對運(yùn)行過程中的日常經(jīng)費(fèi)支出實(shí)行項(xiàng)目化管理，項(xiàng)目大類主要以保障醫(yī)院重點(diǎn)工作、中心工作和專項(xiàng)工作為主，真正做到“誰花錢、誰預(yù)算”，從“用了再算”到“算了再用”，將財(cái)務(wù)管理從事后反映調(diào)整為事前、事中控制、事后評價(jià)。

A醫(yī)院按照“分事項(xiàng)、分職能”的預(yù)算管理原則，將基本支出進(jìn)行分類歸口管理的預(yù)算管理體系（見表1）。

表1 A醫(yī)院以事項(xiàng)管理為基礎(chǔ)的支出預(yù)算歸口管理體系

2.4 采用“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”預(yù)算編制流程

A醫(yī)院預(yù)算編制工作按如下步驟進(jìn)行：第一步，以滿足醫(yī)院總體目標(biāo)，符合醫(yī)院分項(xiàng)目標(biāo)為原則，各預(yù)算科室形成部門以及具體工作事項(xiàng)的工作計(jì)劃和預(yù)算，歸集至各歸口部門進(jìn)行統(tǒng)籌管理，進(jìn)行“一上”申報(bào)預(yù)算。按事項(xiàng)進(jìn)行申報(bào)的支出預(yù)算可以采用一種預(yù)算編制方法也可以采用多種預(yù)算編制方法相結(jié)合的方式進(jìn)行測算，在編制時(shí)還可區(qū)分常規(guī)項(xiàng)目與創(chuàng)新項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目可以參照固定預(yù)算、增量預(yù)算或彈性預(yù)算等的方法進(jìn)行測算；創(chuàng)新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按需申請，遵循零基預(yù)算的要求進(jìn)行，認(rèn)真梳理下年度項(xiàng)目支出預(yù)算需求，一事一項(xiàng)進(jìn)行申報(bào)。第二步，財(cái)務(wù)部門匯總分析后，形成財(cái)務(wù)建議預(yù)算數(shù)據(jù)，向預(yù)算管理委員會(huì)提出建議，將審核批準(zhǔn)的部門計(jì)劃和預(yù)算初步方案下達(dá)至各部門，形成“一下”預(yù)算數(shù)據(jù)；第三步，各部門據(jù)此進(jìn)行重新論證及測算，重新歸集再上報(bào)，形成“二上”預(yù)算數(shù)據(jù)；第四步，財(cái)務(wù)部門再次匯總分析統(tǒng)籌，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審批，決策層決策通過后完成預(yù)算“二下”分解下達(dá)。A醫(yī)院支出預(yù)算“一上”申報(bào)表設(shè)計(jì)（見表2），既能體現(xiàn)按事項(xiàng)進(jìn)行分類的預(yù)算版塊，也能按會(huì)計(jì)科目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。既滿足業(yè)務(wù)的需要，也滿足財(cái)務(wù)的需要。

表2 A醫(yī)院支出預(yù)算“一上”申報(bào)表

3 總結(jié)

A醫(yī)院基于事項(xiàng)的全面預(yù)算管理思路打破常規(guī)、大膽創(chuàng)新，將醫(yī)院基本支出按業(yè)務(wù)事項(xiàng)大類劃分為不同的預(yù)算版塊，從原來的“以財(cái)務(wù)為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詷I(yè)務(wù)為導(dǎo)向”，將醫(yī)院支出預(yù)算打破財(cái)務(wù)傳統(tǒng)概念改變?yōu)轫?xiàng)目方式進(jìn)行申報(bào)，對運(yùn)行過程中的日常經(jīng)費(fèi)支出實(shí)行項(xiàng)目化管理，項(xiàng)目大類主要以保障醫(yī)院重點(diǎn)工作、中心工作和專項(xiàng)工作為主，真正做到“誰花錢、誰預(yù)算”，從“用了再算”到“算了再用”，將財(cái)務(wù)管理從事后反映調(diào)整為事前、事中控制、事后評價(jià)。同時(shí)，在預(yù)算執(zhí)行過程中不斷加強(qiáng)監(jiān)督、控制與分析機(jī)制，制定了考核實(shí)施方案并設(shè)計(jì)了一套全面預(yù)算考核評價(jià)指標(biāo)體系，保證全面預(yù)算的有效實(shí)行。