腸梗阻膿毒性休克致腹主動(dòng)脈受壓患者1例麻醉管理

譚麗麗 王磊 汪惠文 殷裕雄 胡山山

摘要：回顧分析1例腸梗阻膿毒性休克致腹主動(dòng)脈受壓患者的臨床資料、手術(shù)操作以及麻醉管理進(jìn)行分析?；颊咭騽×腋雇?2 h診斷為腸梗阻，在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中因患者下肢血壓極低，考慮腹主動(dòng)脈受壓，梗阻解除后患者循環(huán)穩(wěn)定，痊愈出院。腸梗阻應(yīng)盡早診斷治療，避免因腹壓劇增導(dǎo)致腹腔大血管受壓，麻醉管理應(yīng)把維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免并發(fā)癥放在首位。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;膿毒性休克;腹主動(dòng)脈受壓

中圖分類號(hào)： R473???????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

急診老年腸梗阻膿毒性休克患者日益增多，其中絞窄性小腸梗阻常因誤診漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重小腸缺血壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因腸梗阻致腹主動(dòng)脈受壓病例在臨床中較少見(jiàn)，術(shù)前也缺乏明確的診斷依據(jù)，給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生是否全面綜合評(píng)估患者病情并做好圍術(shù)期管理與患者預(yù)后息息相關(guān)。2月份急診救治1例因小腸梗阻膿毒性休克致腹主動(dòng)脈受壓的64歲患者，經(jīng)積極搶救治療康復(fù)出院?，F(xiàn)對(duì)麻醉過(guò)程及處理進(jìn)行總結(jié)分析及文獻(xiàn)回顧。

1一般資料

患者，男，64歲，170 cm，50 kg，ASA III級(jí)。因“劇烈腹痛12 h”急診入院，初步診斷：腸梗阻;胃癌術(shù)后;急性腹膜炎;腸壞死;消化道出血;代謝性酸中毒。1年前在外院行胃癌根治術(shù)，余既往史無(wú)特殊。此次入院準(zhǔn)備行急診剖腹探查術(shù)。

患者入院做相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)示：WBC17.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.3%;動(dòng)脈血?dú)夥治?pH：7.266，PCO2：36 mmHg，PO2：68 mmHg，BE：-9.3 mmol/L，氧合指數(shù)：233，F(xiàn)iO2：29%，病房給予適當(dāng)補(bǔ)液碳酸氫鈉糾酸等處理;腹部彩超：腹腔積液，急性尿潴留;ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速140次/min、ST段改變結(jié)合臨床，進(jìn)入?？撇》亢蠡颊呱w征不平穩(wěn)，血壓持續(xù)下降，患者煩躁，未進(jìn)行腹部CT及核磁等其他輔助檢查，緊急送手術(shù)室準(zhǔn)備行剖腹探查。

2圍術(shù)期診治與麻醉治療

患者帶胃管半側(cè)臥位、雙下肢屈曲強(qiáng)迫體位入室，煩躁，四肢濕冷，雙下肢花斑狀改變，立即給予保溫并監(jiān)測(cè)體溫35.2℃，監(jiān)測(cè)生命體征：HR：140次/min，右上肢無(wú)創(chuàng)袖帶壓：77/65 mmHg，SPO2：87%，面罩吸氧，因患者末梢循環(huán)差，開放外周靜脈通道困難，后與右下肢開放外周靜脈通道，給予胃復(fù)安，胃管內(nèi)充分吸引，吸引出大量褐色胃內(nèi)容物，準(zhǔn)備行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，此時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈均未捫及搏動(dòng)，超聲仍亦未探及明顯血管波動(dòng)征象，考慮患者膿毒性休克，積極給予補(bǔ)液及去氧腎上腺素0.2 mg靜滴，BP：132/80 mmHg，HR：152次/min，SPO2：94%，上肢動(dòng)脈仍未捫及明顯搏動(dòng)，遂行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)下肢血壓：72/67 mmHg，無(wú)脈壓波形。超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，中心靜脈持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.4μg·kg-1·min-1，充分給氧去氮后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予依托咪酯0.1 mg/kg，羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg壓迫環(huán)狀軟骨順利插入氣管插管，右上肢無(wú)創(chuàng)血壓：80/55 mmHg，右股動(dòng)脈血壓：70/60 mmHg，HR：156次/min，SPO2：96%，術(shù)中泵注瑞芬太尼并吸入七氟烷使 Narcotrend 維持在45～55。麻醉誘導(dǎo)插管后外科醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者板狀腹，腹腔壓力極高，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)大部分小腸缺血壞死，腸腔內(nèi)大量積血，探查期間患者右上肢血壓：80～90/40～45 mmHg，右股動(dòng)脈血壓：55/45 mmHg左右，無(wú)動(dòng)脈壓力波形，手術(shù)醫(yī)生將壞死腸道移出腹腔后見(jiàn)股動(dòng)脈血壓回升，波形恢復(fù)，壞死腸道移入腹腔后股動(dòng)脈血壓極低且無(wú)波形，術(shù)中查動(dòng)脈血?dú)庖?jiàn)表1所列，積極補(bǔ)液，輸注懸浮紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充血容量，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，輸注亞胺培南西司他丁鈉抗感染，烏司他丁抗炎，呋塞米利尿治療。在探查壞死腸道期間患者下肢血壓極低，考慮患者病情危重，手術(shù)醫(yī)生再次與家屬溝通，告知術(shù)中病情變化，30 min后切除缺血壞死小腸，患者右股動(dòng)脈血壓波形立即恢復(fù)，上下肢血壓很快回升，20 min后上下肢血壓基本相同116/74 mmHg，手術(shù)結(jié)束后下肢血壓較上肢血壓高20 mmHg左右，術(shù)中上下肢血壓變化見(jiàn)表2所列。

手術(shù)共耗時(shí)110 min，入量：晶體液3000 mL、膠體液1000 mL、懸浮紅細(xì)胞850 mL、新鮮冰凍血漿382 mL、碳酸氫鈉250 mL，出量：出血200 mL、尿量400 mL、腸道積血1500 mL。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送ICU，入ICU后于第3 d拔除氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)，第5 d轉(zhuǎn)回普外科病房，患者第10 d 出院。

3討論

臨床中因腹腔感染致膿毒性休克患者多見(jiàn)，腸道壞死致腹主動(dòng)脈受壓卻比較罕見(jiàn)，本例患者消瘦，因急性腸梗阻，小腸缺血壞死導(dǎo)致膿毒性休克，同時(shí)急性絞窄性小腸梗阻導(dǎo)致腹腔壓力劇增，致使腹腔大血管受壓。該患者下腔靜脈受壓，回心血量不足，心輸出量減少，外周血管收縮，保證重要臟器供血，因術(shù)前未做腹部CT核磁等檢查無(wú)法確診患者是否合并有其他疾病，也不能排除患者合并有主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈狹窄性疾病主要包括先天性主動(dòng)脈縮窄和大動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈致主動(dòng)脈狹窄，此類疾病雖然比較罕見(jiàn)，但致死率和致殘率較高，超聲因?yàn)槠浞奖憧旖轃o(wú)侵入性和輻射，而且測(cè)量腹主動(dòng)脈直徑、壁應(yīng)力和血液動(dòng)力學(xué)效果好，故成為篩查的常用工具。超聲檢查依賴于多角度處理和排除腔內(nèi)氣體的干擾，該患者術(shù)前做腹部超聲并未發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈受壓的情況，考慮患者當(dāng)時(shí)腹腔壓力大，腸道積液積氣嚴(yán)重，可能給檢查者帶來(lái)一定的干擾。CT 因?yàn)槠鋾r(shí)間短，分辨率高，以及有豐富的后處理技術(shù)可以應(yīng)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤和其綜合癥的各種情況。核磁共振診斷腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際應(yīng)用較少，其掃描時(shí)間一般為15～20 min，能最大程度上顯示血栓結(jié)構(gòu)，可以輔助超聲或造影對(duì)壁應(yīng)力的分析。血管造影一直以來(lái)都是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以細(xì)致地顯示血管的分支和相互聯(lián)系因?yàn)槭乔秩朐\斷，造成并發(fā)癥的可能性大，所以現(xiàn)在逐漸被 CT 和超聲所取代。該患者當(dāng)時(shí)是以腹痛膿毒性休克入院病情進(jìn)展快生命體征不平穩(wěn)，未行相關(guān)檢查。

術(shù)中探查時(shí)將壞死腸道移出腹腔后股動(dòng)脈血壓回升并波形恢復(fù)，壞死腸道移入腹腔后又出現(xiàn)股動(dòng)脈血壓極低且無(wú)波形，考慮可能有腹主動(dòng)脈受壓，腹主動(dòng)脈受壓導(dǎo)致狹窄段血流減少，狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血流灌注壓降低，這正是該病例在足背動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)，及時(shí)建立股動(dòng)脈測(cè)壓后下肢血壓極低且沒(méi)有動(dòng)脈血壓波形的原因所在，下肢動(dòng)脈因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和酸中毒，反射性引起周圍血管擴(kuò)張，阻力降低[2]?；颊呦轮⑼庵莒o脈通道進(jìn)行補(bǔ)液，腹主動(dòng)脈受壓勢(shì)必造成下腔靜脈同時(shí)受壓，在患者入室經(jīng)外周積極補(bǔ)液給予血管活性藥物后循環(huán)未見(jiàn)改善，也證實(shí)了液體及藥物淤積于下肢，有效循環(huán)血量未見(jiàn)增加導(dǎo)致，立即局麻行右頸內(nèi)靜脈置管。膿毒癥與血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏與有效循環(huán)血量減少、靜脈回流減少有關(guān)。這些血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)導(dǎo)致組織灌注受損和器官功能障礙。膿毒癥和膿毒性休克復(fù)蘇的目的是恢復(fù)血管內(nèi)容量，增加組織氧輸送，并逆轉(zhuǎn)器官功能障礙。

當(dāng)腹主動(dòng)脈受壓解除后，狹窄遠(yuǎn)端的組織器官血流恢復(fù)灌注，同時(shí)因下肢缺血缺氧產(chǎn)生的大量酸性代謝產(chǎn)物在壓迫解除后回流，使后期患者酸中毒加重。在本病例中缺血壞死的腸道可能壓迫腹主動(dòng)脈，主要原因有：上下肢血壓值差別明顯，在壓迫解除后下肢血壓波形立即恢復(fù)，血壓很快回升并高出上肢血壓;上半身與下半身皮膚顏色及溫度差異[3]，患者入室上肢顏色蒼白，下肢花斑狀改變，肢體濕冷，術(shù)中給予保溫，下肢體溫仍低。根據(jù)以上分析，初步診斷患者因腸梗阻致腹主動(dòng)脈受壓，隨著小腸缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，小腸出現(xiàn)廣泛缺血壞死，產(chǎn)生大量細(xì)菌及毒素，致使腹腔壓力劇增致腹主動(dòng)脈受壓，從而導(dǎo)致下肢血供減少，下肢肢體長(zhǎng)時(shí)間灌注不足，酸性代謝產(chǎn)物增加。小腸缺血引起腸黏膜屏障損害，導(dǎo)致再灌注時(shí)除了會(huì)引起局部組織損傷外，更會(huì)使腸道細(xì)菌和毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器功能衰竭[4-5]。

臨床中腹主動(dòng)脈受壓的患者較少見(jiàn)，臨床工作中較少監(jiān)測(cè)下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，更難發(fā)現(xiàn)此類病例，該患者在監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈血壓后發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克同時(shí)導(dǎo)致腹主動(dòng)脈受壓。術(shù)中患者低血壓時(shí)間長(zhǎng)，在維持患者循環(huán)，糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定基礎(chǔ)上沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行頭部局部降溫腦保護(hù)，術(shù)中也可進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，避免因長(zhǎng)時(shí)間低血壓腦損傷，雖然患者后期大腦功能恢復(fù)良好，但這是我們以后需要關(guān)注的重點(diǎn)。術(shù)中給予糖皮質(zhì)激素和抗炎藥物，采取保護(hù)性肺通氣策略，避免組織水腫及過(guò)多炎性因子釋放對(duì)各臟器功能的影響[6]。該患者未發(fā)生明顯肺損傷，但是膿毒性休克患者因大量促炎介質(zhì)失控性釋放，體內(nèi)抗炎介質(zhì)不足以抵消其作用，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多，導(dǎo)致過(guò)度抗炎反應(yīng)綜合征[7]，引起急性肺損傷。對(duì)于此類危重癥患者，雖然手術(shù)已解除感染源，但大量毒素及促炎介質(zhì)釋放入血，使術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中在維持患者循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上密切關(guān)注尿量，改善腎臟灌注，考慮給予抗生素抗感染、保護(hù)性肺通氣策略、糖皮質(zhì)激素及烏司他丁抗炎等治療，盡早進(jìn)行多臟器功能保護(hù)，為術(shù)后搶救治療贏得更多時(shí)間和機(jī)會(huì)。

膿毒性休克患者應(yīng)該避免使用靜態(tài)方法評(píng)估容量狀態(tài)。2017薈萃分析顯示在目標(biāo)導(dǎo)向治療中，使用動(dòng)態(tài)評(píng)估容量的方式與較低的病死率風(fēng)險(xiǎn)、較短ICU住院時(shí)間和較短機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)。動(dòng)態(tài)測(cè)量被用來(lái)估計(jì)額外容量對(duì)心臟輸出影響。有2種使用方法：快速推注或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)。后一種方法是通過(guò)改變體位（由半臥位到平臥位再到同時(shí)被動(dòng)地抬起雙腿）將200～300 mL 的血液從下肢回流到中央循環(huán)。這2種方法所導(dǎo)致的心輸出量變化可通過(guò)直接測(cè)量（如熱稀釋法、心超或脈沖輪廓分析）或使用替代方法（如脈壓變化）進(jìn)行測(cè)量。心輸出量的變化可以通過(guò)機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)上的心肺交互作用來(lái)評(píng)估，即在吸氣和呼氣循環(huán)中使用脈壓變化、搏出量變異及下腔靜脈直徑變異來(lái)評(píng)估胸腔內(nèi)壓力的變化，繼而反映心輸出量變化。上述動(dòng)態(tài)測(cè)量在預(yù)測(cè)預(yù)負(fù)荷反應(yīng)性方面比靜態(tài)測(cè)量更準(zhǔn)確，因此建議應(yīng)用于指導(dǎo)流體管理。該患者術(shù)中可以使用每搏變異度（SVV）進(jìn)行指導(dǎo)補(bǔ)液，當(dāng)然如果條件允許可以置入食道超聲進(jìn)行容量及心功能的具體評(píng)估，隨著各種監(jiān)測(cè)儀器及監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，給危重患者的術(shù)中管理起到了一定的指導(dǎo)意義。

在以后臨床工作中對(duì)于此類可能壓迫大血管手術(shù)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢有創(chuàng)血壓進(jìn)行比較，并密切觀察生命體征變化，以便早期作出診斷，早期處理，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)本病例，要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，對(duì)于任何患者，我們都必須要了解其疾病的病理生理變化過(guò)程，遇有特殊病情者，需慎重評(píng)估，做出準(zhǔn)確判斷并進(jìn)行合理精準(zhǔn)的麻醉處理，避免因麻醉處理欠缺給患者帶來(lái)后期傷害。

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