馮 梅 吳 穎

吸入治療是呼吸系統(tǒng)疾病治療的基石[1]。吸入制劑是指藥物通過(guò)特殊裝置給藥，經(jīng)呼吸道吸收發(fā)揮局部或全身作用的藥物制劑，具有操作簡(jiǎn)單、患者使用便捷等特點(diǎn)[2]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查[3-8]顯示,呼吸系統(tǒng)慢病患者吸入制劑使用依從性僅34%～40%。哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者對(duì)吸入劑的依從性小于50%,其中僅有10%的患者能正確使用定量吸入器。還有研究[9]顯示，健康指導(dǎo)能提高患者的依從性, 保證吸入技術(shù)的正確, 從而提高治療效果?；颊叩奈爰夹g(shù)指導(dǎo)主要由醫(yī)護(hù)人員完成，穩(wěn)定期呼吸慢病患者一般在家庭周圍的基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行定期復(fù)查或隨訪，因此基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為患者提供宣教指導(dǎo)的準(zhǔn)確性極為重要。為了解基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入制劑相關(guān)知識(shí)掌握情況，以構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化指導(dǎo)方案，筆者于2020年1～3月對(duì)91名來(lái)自成都市二級(jí)甲等及以下等級(jí)的基層醫(yī)院(包括社區(qū)醫(yī)療中心)的呼吸治療護(hù)理相關(guān)醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)吸入制劑相關(guān)知識(shí)掌握問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以問(wèn)卷星形式在成都市學(xué)會(huì)交流群發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，篩選市內(nèi)二級(jí)甲等及以下等級(jí)基層醫(yī)院內(nèi)從事呼吸疾病治療、護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員91名，包括二甲醫(yī)院4所31名，二乙醫(yī)院3所25名，社區(qū)衛(wèi)生中心5所35名。其中，醫(yī)生54名，護(hù)士37名；男性35名，女性56名；年齡22～54歲，平均(36.05±0.53)歲;工作年限：1～5年19名，6～9年13名，≥10年59名;初級(jí)職稱39名，中級(jí)職稱34名，高級(jí)職稱18名。

1.2 方法 參考慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議[10](global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)、全球支氣管哮喘防治倡議[11](the global initiative for asthma，GINA)、慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)[12]、穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[13]、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019)[14]及吸入制劑裝置使用說(shuō)明要求，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員一般情況調(diào)查和吸入制劑臨床應(yīng)用知識(shí)2個(gè)方面。其中，吸入制劑臨床應(yīng)用知識(shí)包括吸入制劑的臨床應(yīng)用(11個(gè)問(wèn)題)、吸入制劑的操作(6個(gè)問(wèn)題)及吸入制劑使用的注意事項(xiàng)(4個(gè)問(wèn)題)3個(gè)維度，共21個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，總分21分,醫(yī)護(hù)人員實(shí)際得分與總分的比值為該項(xiàng)目的得分率。問(wèn)卷設(shè)計(jì)后，進(jìn)行了30份預(yù)調(diào)查，邀請(qǐng)呼吸專業(yè)5名高級(jí)職稱的醫(yī)療、護(hù)理專家對(duì)調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定，問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.891。問(wèn)卷以問(wèn)卷星形式鏈接發(fā)放到成都市某學(xué)會(huì)交流群，指定由二級(jí)甲等及以下醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員填寫。在規(guī)定時(shí)間收到填寫問(wèn)卷109份，剔除填寫不完整、來(lái)自三級(jí)乙等及以上單位、IP地址相同和答案相互矛盾的問(wèn)卷，本次調(diào)查有效問(wèn)卷91份，問(wèn)卷有效率83.48%。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)總體掌握情況 本次調(diào)查顯示，基層醫(yī)院呼吸醫(yī)護(hù)人員吸入制劑臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)得分為(10.09±2.790)分，32例(35.2%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為吸入激素?zé)o副作用，37例(37.4%)醫(yī)護(hù)人員不知曉慢阻肺急性發(fā)作時(shí)，吸入激素與支氣管擴(kuò)張劑的使用順序。見(jiàn)表1、2。

表1 91名基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑臨床應(yīng)用知識(shí)得分情況

表2 91名基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑相關(guān)知識(shí)掌握得分前五和后五的條目

2.2 不同臨床資料醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握情況 本次調(diào)查顯示，在吸入制劑知識(shí)掌握方面，不同等級(jí)醫(yī)院之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同類別、工作年限、職稱的醫(yī)護(hù)人員吸入制劑知識(shí)掌握情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同臨床資料醫(yī)護(hù)人員吸入制劑知識(shí)掌握比較

3 討論

3.1 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑相關(guān)知識(shí)和應(yīng)用注意事項(xiàng)掌握不足 中國(guó)有近一個(gè)億的慢阻肺患者，其中包括5 000多萬(wàn)的哮喘患者以及其他氣道疾病患者，吸入治療藥物因其具有藥物直接到達(dá)靶器官、起效迅速、藥物劑量小、副作用小且操作方便等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中[15]。吸入制劑藥物主要包括吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入制劑常見(jiàn)藥物的作用、副作用掌握不足。如吸入用糖皮質(zhì)激素因治療劑量小，大部分經(jīng)肝臟首過(guò)滅活，因此副作用相對(duì)較小，但并不是絕對(duì)沒(méi)有副作用。本次調(diào)查中，32名(35.2%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為吸入用糖皮質(zhì)激素?zé)o副作用。認(rèn)知的偏差會(huì)對(duì)患者形成誤導(dǎo)，如不重視吸入后漱口，導(dǎo)致治療過(guò)程中可能發(fā)生口腔真菌感染等并發(fā)癥。吸入支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺癥狀管理的核心藥物，一般需要規(guī)律使用以預(yù)防或減輕癥狀。在穩(wěn)定期治療時(shí)使用的支氣管擴(kuò)張劑一般為長(zhǎng)效制劑，不同藥物維持時(shí)間不同，如噻托溴胺粉吸入劑為膽堿能拮抗劑，藥效持續(xù)時(shí)間24小時(shí)，單劑量為18 μg，每日一次，一次一吸。但本次調(diào)查中，34名(37.4%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為噻托溴胺粉吸入劑使用方法為一日兩次，一次一吸。由于規(guī)律單獨(dú)使用吸入用激素不能改變第一秒用力呼氣量的長(zhǎng)期下降情況，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不建議單用[16]。慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)[17]也指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerabation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)治療時(shí)，吸入用糖皮質(zhì)激素必須聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑使用，而本次調(diào)查中，34名(37.4%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，AECOPD患者治療時(shí)，可以先霧化布地奈德(糖皮質(zhì)激素)，再霧化硫酸特布他林(支氣管擴(kuò)張劑)。醫(yī)護(hù)人員知識(shí)的不足可能導(dǎo)致患者治療方案、健康指導(dǎo)內(nèi)容的錯(cuò)誤，導(dǎo)致疾病反復(fù)急性加重，增加患者負(fù)擔(dān)。

3.2 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑裝置應(yīng)用知識(shí)不足 臨床上，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)呼吸慢病患者的病情評(píng)估、藥物的適應(yīng)證和禁忌證、藥物的可獲得性以及患者的配合能力等為患者選擇適宜的吸入制劑，并指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療，個(gè)體化治療[18]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，39%～67% 的護(hù)士、 醫(yī)生和呼吸治療師不能完全正確描述或掌握吸入裝置使用的關(guān)鍵步驟。有的基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員因?yàn)閷?duì)吸入制劑裝置不熟悉，不能給予患者正確規(guī)范的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者治療中斷。目前，臨床常用的吸入裝置種類較多，不同的裝置使用方法和技巧不同，如常用的沙丁胺醇?xì)忪F劑為定量吸入劑，使用時(shí)要求患者手動(dòng)按壓和吸入的同步配合，因此，不主張患者家屬協(xié)助吸入。與干粉吸入劑不同，定量吸入劑為主動(dòng)釋霧裝置，釋霧時(shí)間內(nèi)需要患者緩慢深吸氣，以保證藥物充分吸入呼吸道。本次調(diào)查中，71名(78%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為可以家屬協(xié)助患者使用定量氣霧劑，41名(45.1%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為定量吸入劑吸入時(shí)需要快速深吸氣。這說(shuō)明基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)常見(jiàn)的吸入裝置原理和應(yīng)用技巧掌握不足。研究[3]顯示，患者對(duì)吸入制劑知識(shí)的不了解程度與治療依從性間有密切聯(lián)系。作為呼吸慢病患者吸入制劑使用的主要指導(dǎo)者，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)指南、共識(shí)，掌握呼吸慢病治療常見(jiàn)藥物和裝置，熟悉其作用、使用方法及注意事項(xiàng)，以利于隨訪或復(fù)診患者的指導(dǎo)，避免因?yàn)橹R(shí)缺乏而導(dǎo)致患者停藥或改藥。

3.3 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸入制劑應(yīng)用能力需要同質(zhì)化規(guī)范培訓(xùn) 吸入療法是慢阻肺和哮喘患者的一線基礎(chǔ)治療方法和主要治療手段，但現(xiàn)實(shí)中吸入裝置的錯(cuò)誤操作普遍存在，從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，患者吸入裝置應(yīng)用錯(cuò)誤與醫(yī)護(hù)人員宣教指導(dǎo)不規(guī)范有直接關(guān)系。2018年召開(kāi)的推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防治體系與能力建設(shè)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)上指出，吸入治療應(yīng)該作為對(duì)基層的基本要求開(kāi)展起來(lái)。只有基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員掌握了吸入藥物和吸入制劑的使用，才可能更好的指導(dǎo)患者使用。本次調(diào)查顯示，醫(yī)院等級(jí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握影響無(wú)差異，醫(yī)生較護(hù)士知識(shí)掌握更好，這可能與基層醫(yī)院護(hù)士數(shù)量較少，護(hù)士同時(shí)從事多個(gè)專業(yè)患者的護(hù)理，?？婆嘤?xùn)獲取不足有關(guān)。年資、職稱與醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握呈正相關(guān)，年資越高、職稱越高的醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握越好。這可能與基層醫(yī)院低年資、低職稱醫(yī)護(hù)人員獲得外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，缺乏吸入制劑使用相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。患者吸入制劑使用相關(guān)的知識(shí)主要來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)不足會(huì)明顯影響會(huì)患者的指導(dǎo)。秦紅梅等[20]指出，醫(yī)師沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及藥師沒(méi)有進(jìn)行發(fā)藥交代，在患者吸入治療依從性差的原因構(gòu)成中占22.7%，是導(dǎo)致患者依從性差的主要原因。呼吸慢病患者需要長(zhǎng)期規(guī)律的治療，大型綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)療資源普遍較為緊張，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防治慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)[21]。我國(guó)的醫(yī)療資源分布呈“倒金字塔”型，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)差異明顯[22]，患者出院后回到基層難以獲得同質(zhì)化的指導(dǎo)，導(dǎo)致吸入制劑使用的依從性持續(xù)低下。研究[23]證實(shí)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的呼吸?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者的吸入技術(shù)，有助于提高依從性。目前，較多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)大多是以理論教育為主的短期集中培訓(xùn)[24]，對(duì)臨床實(shí)際操作指導(dǎo)意義不大。因此，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展吸入制劑相關(guān)知識(shí)和操作技能的醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化培訓(xùn)至關(guān)重要。

綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入制劑相關(guān)的知識(shí)掌握還有較大不足，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)吸入制劑作用、治療劑量、使用注意事項(xiàng)的了解，規(guī)范使用裝置，掌握不同制劑裝置的使用技巧和注意事項(xiàng)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院吸入制劑使用的同質(zhì)化管理，讓患者在不同層次醫(yī)院均獲得正確規(guī)范的指導(dǎo)，保證治療的連續(xù)性，進(jìn)一步提高患者吸入制劑使用依從性和正確性。