張文弢 任長娟 張瑞俠

作者單位： 232000 安徽淮南 淮南市朝陽醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科

1 病歷資料

患者，男性，31歲，裝修工人，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣喘3天”于2021年1月11日就診于淮南市朝陽醫(yī)院?；颊卟〕讨邪橛虚g斷頭暈、雙耳聽力明顯下降、腹瀉及雙手干燥脫屑，門診行頭顱+胸部CT提示：頭顱平掃未見明顯異常，左肺多發(fā)炎癥，部分肺組織實變,左側少量胸腔積液(圖1)2021年1月12日門診擬“肺部感染”收住呼吸科?；颊呒韧w健，嗜酒5年，每天飲白酒250 g。入院后查體：體溫39℃，呼吸32次/分，神清，精神不振，頸軟，雙手干燥脫屑，部分皮損角質化，可見皸裂，左肺呼吸音低，可聞及中等量濕啰音，右肺呼吸音粗，未及啰音。心率：140次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，未及腫塊，無壓痛，腸鳴音5次/分。NS(-)。血常規(guī):中性粒細胞百分比95.60%(↑)，血氣分析:pH值7.47(↑)，二氧化碳分壓為30.4 mmHg(↓)，氧分壓為73 mmHg(↓)(吸氧2 L/min，氧合指數251.7)，肝腎功能電解質:直接膽紅素7.30 μmol/L(↑),谷丙轉氨酶55 U/L(↑),谷草轉氨酶291 U/L(↑),谷氨酰轉肽酶247 U/L(↑),尿素氮8.7 mmol/L(↑),鉀離子2.6 mmol/L(↓),鈉離子128.0mmol/L(↓),氯離子87.0 mmol/L(↓)，心肌酶：肌酸激酶195 U/L(↑)；C-反應蛋白 80.3 mg/L(↑)；降鈣素原26.9 ng/mL(↑)；血沉99.00 mm/h(↑)；肺炎四項：衣原體IgG弱陽性，衣原體IgM陰性，支原體IgG陰性，支原體IgM陰性。新型冠狀病毒核酸檢測、七項呼吸道病毒檢測(甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型)、凝血功能、肌酸激酶、肌鈣蛋白、血細菌培養(yǎng)、腦鈉肽均陰性。入院診斷：①社區(qū)獲得性肺炎，重癥；②電解質紊亂。入院后給予無創(chuàng)通氣、抗感染(阿莫西林克拉維酸鉀+莫西沙星)，糾正電解質紊亂等處理，經治療患者仍有持續(xù)性高熱，咳痰喘進行性加重。2021年1月16日，患者出現意識模糊，心電監(jiān)護提示：外周血氧飽和度下降，最低降至80%，行床邊胸片提示：右肺新發(fā)感染，左肺感染加重，左側胸腔積液增多。遂給予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣，治療方案調整為“莫西沙星+利奈唑胺+亞胺培南西司他汀”抗感染處理，并行支氣管鏡肺泡灌洗液宏基因組二代測序技術(Metagenomic next-generation sequencing，mNGS)檢測病原。調整治療48小時后，患者體溫逐漸降至正常，呼吸衰竭改善，雙耳聽力主觀恢復正常。2021年1月18日復查胸片提示：兩肺感染較前好轉，給予拔管。2021年1月19日患者肺泡灌洗液MAPMI超光譜病原微生物mNGS檢測報告示：鸚鵡熱衣原體(檢出序列數：477449)、洛氏普雷沃菌(檢出序列數：199)、白色念珠菌(檢出序列數：7826)、煙曲菌(檢出序列數：481)、土曲菌(檢出序列數：96)，鸚鵡熱衣原體覆蓋度為 99.69%，平均深度為 64.0X，臨床考慮本例患者肺部感染致病菌為鸚鵡熱衣原體，調整抗生素方案為靜滴莫西沙星+口服多西環(huán)素抗感染處理。2021年1月21日復查胸部CT示，左上肺實變范圍縮小，左下肺感染稍加重，右肺新發(fā)感染,左側少量胸腔積液(圖2)。治療3周后患者已無咳嗽咳痰、胸悶氣喘等不適。2021年2月3日復查胸部CT，兩肺炎癥減少，肺組織實變范圍縮小、密度減低，左側胸腔積液減少(圖3)。患者于2021年2月4日出院，院外給予繼續(xù)口服莫西沙星+多西環(huán)素序貫治療。

注：紅色箭頭所示左肺可見多發(fā)炎癥，部分肺組織實變

注：紅色箭頭所示左上肺實變范圍較前縮小，左下肺感染稍加重，右肺新發(fā)感染

注：紅色箭頭所示兩肺炎癥減少，肺組織實變范圍縮小、密度減低

2 討論

鸚鵡熱衣原體導致的肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%，如未經及時正確治療,病死率可高達20%[1]，經積極治療，預后良好，病變可吸收完全，無肺間質纖維化等[2]。

鸚鵡熱衣原體經肺吸入后,可播散至全身器官,主要為肺、肝脾、腎臟及中樞神經系統(tǒng)等[3]。此病臨床癥狀可因受累器官不同而異，常見臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、干咳和呼吸窘迫，亦可出現胃腸道癥狀或皮疹。罕見的并發(fā)癥包括心肌炎、腦炎、肝炎、角膜結膜炎、急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭。此外，有報道指出鸚鵡熱還可能與眼附件淋巴瘤的發(fā)生有關[4]。本例患者除呼吸道癥狀外，另合并雙耳聽力明顯下降、腹瀉、皮膚損壞等多系統(tǒng)受累，其中聽力下降鮮有報道，Brewis等[5]在一例鸚鵡熱衣原體感染引起突發(fā)性聽覺障礙的報道中指出，突發(fā)性聽覺障礙的機制包括中樞神經系統(tǒng)受侵、毒素產生、機體免疫反應的刺激。

鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床診斷主要依據患者病禽類接觸史及病原學檢查。本例患者工作環(huán)境中有元寶雞長期接觸史，考慮元寶雞為本例患者傳染源。傳統(tǒng)方法檢測鸚鵡熱衣原體感染主要依據病原學培養(yǎng)、血清學檢測或PCR，但在敏感性、特異性、時效性、信息量等方面存在局限，而且對于未知或者罕見的病原微生物，無法快速識別。本例患者血培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)及衣原體IgM檢查陰性。通過肺泡灌洗液mNGS檢測可見鸚鵡熱衣原體、洛氏普雷沃菌、白色念珠菌、煙曲菌及土曲菌。其中鸚鵡熱衣原體高檢出序列數、高深度及高基因組覆蓋度，支持鸚鵡熱衣原體為本例患者肺部感染致病菌，而其他病原菌檢出考慮人類口咽部的正常菌群或污染菌可能。與傳統(tǒng)病原微生物檢測相比，mNGS敏感性高、信息量大，但在判斷是背景菌、污染菌、定植菌還是致病菌方面，存在一定的干擾，所以臨床要做好標本的質量控制，并要正確解讀結果。目前，利用mNGS檢測到肺組織、下呼吸道分泌物、血液及腦脊液中鸚鵡熱衣原體的病例均有報道[6]。

鸚鵡熱衣原體肺炎抗菌治療應選用對胞內革蘭陰性病原體活性較強的抗生素，如四環(huán)素、大環(huán)內酯類與喹諾酮類。一線用藥為四環(huán)素類藥物，為了避免復發(fā)療程至少持續(xù)3周。喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體的胞內活性低于四環(huán)素和大環(huán)內酯類藥物，但Fraeyman[3]等、朱榕生等[7]報道莫西沙星也有較好的抗菌作用。對于重癥感染患者，聯(lián)合不同種類抗生素可發(fā)揮協(xié)同作用，并可延緩降低耐藥率的發(fā)生。本例患者初始使用莫西沙星聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀治療效果不佳，考慮與莫西沙星對鸚鵡熱衣原體的胞內活性低，肺部感染重，對治療的反應緩慢相關，后調整為莫西沙星聯(lián)合亞胺培南西司他汀及利奈唑胺達臨床穩(wěn)定，考慮為莫西沙星逐漸起效，而非亞胺培南西司他汀和利奈唑胺治療效果，故后調整為多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療，獲得良好治療效果。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現輕重不一，可為輕癥到爆發(fā)型,但缺乏特異性，臨床診斷主要依據患者病禽類接觸史及病原學檢查。傳統(tǒng)的病原微生物檢測方法易漏診，二代測序為鸚鵡熱衣原體肺炎提供有價值的診斷依據，有助于提高該病診斷率，減少臨床漏診。