右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用探析

李慎占

摘 ?要：目的 ?探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在結(jié)直腸癌手術(shù)患者腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?選擇2019年1月～2021年12月金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的需在全麻下行結(jié)直腸癌手術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（36例）、觀察組（36例）。兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)后行TAP阻滯，其中對(duì)照組予以羅哌卡因，觀察組給予右美托咪定復(fù)合羅哌卡因。對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛效果[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分]、術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)[血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）]、炎癥因子水平[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）]及不良反應(yīng)。結(jié)果 ?觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動(dòng)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前，兩組Cor、E、TNF-α、IL-6相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組Cor、E、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，為患者術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)，且安全性高，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;右美托咪定;羅哌卡因;腹橫肌平面阻滯;應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R452文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2022）-10-000-04

Application of Dexmedetomidine Combined with Ropivacaine in Colorectal Cancer Surgery

LI Shen-zhan

（Department of Pain and Anesthesiology， Jinxiang County Peoples Hospital， Jining Shandong， 272200， China）

Abstract： Objective To investigate the value of dexmedetomidine combined with ropivacaine in transversus abdominis plane（TAP） block in patients undergoing colorectal cancer surgery. Methods A total of 72 patients with colorectal cancer undergoing general anesthesia in Jinxiang County Peoples Hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the research subjects， and were randomly divided into control group （36 cases） and observation group （36 cases）. Both groups were treated with TAP block after anesthesia induction. The control group was treated with ropivacaine and the observation group was treated with dexmedetomidine combined with ropivacaine. The analgesic effect [visual analogue scale （VAS） score]， postoperative recovery， stress response [serum cortisol （Cor）， epinephrine （E）]， inflammatory factor [tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）] and adverse symptoms were compared between the two groups. Results The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 6 h， 8 h， 12 h and 24 h after operation， and the anesthesia， exhaustion， defecation， out-of-bed activity and hospitalization time were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant. （P<0.05）; Before anesthesia， there was no statistically significant difference in Cor， E， TNF-α and IL-6 between the two groups （P>0.05）; 24 hours after operation， Cor， E， TNF-α and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant. ?（P<0.05）; The adverse reactions of the two groups were similar， and there was no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with ropivacaine for TAP block in patients with colorectal cancer surgery can obtain good analgesic effect， and alleviate the body stress reaction and inflammatory reaction， which may lay a good foundation for postoperative recovery， and high safety， worthy of clinical application.

Keywords： colorectal cancer; dexmedetomidine; ropivacaine; transversus abdominis plane block ; analgesia under general anesthesia; stress response

結(jié)直腸癌手術(shù)需在全麻下實(shí)施，但麻醉藥物難以避免會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，加之老年患者心肺等各器官功能均存有不同程度衰退，受到創(chuàng)傷后會(huì)引發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。同時(shí)，結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)引起較為嚴(yán)重的疼痛，影響患者呼吸和早期活動(dòng)，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯具有起效快、阻滯成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已在各類腹部手術(shù)患者輔助麻醉、鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[3]。羅哌卡因?qū)倬致樗?，可將?zhèn)痛效果延續(xù)至術(shù)后5～

6 h，藥效時(shí)間較短，且單純采用局麻藥進(jìn)行區(qū)域阻滯時(shí)，鎮(zhèn)痛效果有限[4]。右美托咪定屬腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[5]。鑒于此，本研究分析右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在72例結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2019年1月～2021年12月金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的需在全麻下行結(jié)直腸癌手術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（36例）、觀察組（36例）。對(duì)照組中男性19例，女性17例;年齡60～75歲，平均年齡（67.13±3.20）歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.07±1.23）kg/m2;手術(shù)時(shí)間140～215 min，平均手術(shù)時(shí)間（169.78±12.34）min。觀察組中男性20例，女性16例;年齡61～75歲，平均年齡（67.09±3.18）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)9例;BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（23.13±1.28）kg/m2;手術(shù)時(shí)間140～220 min，平均手術(shù)時(shí)間（170.14±12.56）min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征;②對(duì)本研究所用麻醉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng);③精神良好，認(rèn)知、語(yǔ)言系統(tǒng)無(wú)異常;④術(shù)前凝血功能無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前放化療者;②穿刺部位感染者;③合并嚴(yán)重心肺疾病者;④術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤慢性疼痛者;⑥肥胖者（BMI>30 kg/m2）。

1.3 ?方法

兩組患者均在入室后行常規(guī)檢查，構(gòu)建靜脈通路，行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20153019）0.02 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20205068）

0.4 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32022992）0.2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：海南斯達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203679）0.8 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)維持機(jī)械通氣，并持續(xù)靜脈輸注丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163040）4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143315）8～12 μg/（kg·h），并按需追加0.15 mg/kg羅庫(kù)溴銨行麻醉維持。TAB阻滯：取仰臥位，消毒皮膚、鋪巾，手持彩色多普勒超聲診斷儀[生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦超聲波公司，型號(hào)：Sparq，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3230207號(hào)]的高頻超聲探頭（6～13 MHz），從劍突沿著肋緣下緣處向外側(cè)移動(dòng)，借助超聲將穿刺針尖置于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中實(shí)施雙穿刺，回抽無(wú)回血后，于兩側(cè)注射藥物，每側(cè)20 mL。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組每側(cè)注射0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193218）20 mL，兩側(cè)共注射40 mL。觀察組每側(cè)注射0.375%羅哌卡因+右美托咪定（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163388）20 mL，兩側(cè)共注射40 mL。兩組術(shù)畢停止用藥，待意識(shí)清醒后，拔出氣管導(dǎo)管，將患者安全送回監(jiān)護(hù)室。

1.4 ?觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子水平及不良反應(yīng)。①比較兩組鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)估患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度，0分即無(wú)痛，1～3分為輕度、4～6分為中度，7～10分為重度，評(píng)分越低則鎮(zhèn)痛效果越佳。②比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動(dòng)、住院時(shí)間。③比較兩組應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉前、術(shù)后24 h采集患者空腹肘靜脈血2.5 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，獲得血清后，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市尚榮醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BS-3600T），測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E），正常范圍分別為80～630 ng/mL、170～520 pmol/L（正常范圍170～520 pmol/L）。④比較兩組炎癥因子水平：于麻醉前、術(shù)后24 h采集患者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心（10 min），離心半徑為10 cm，獲得血清后，用放射免疫測(cè)定法測(cè)定患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）（正常范圍0.74～1.54 ng/mL）、白細(xì)胞介素6（IL-6），正常范圍分別為0.74～1.54 ng/mL、56.37～150.33 pg/mL。⑤比較兩組不良反應(yīng)：記錄嗜睡、低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（嗜睡+低血壓+惡心嘔吐+心動(dòng)過(guò)緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均通過(guò)Microsoft Office Excel設(shè)計(jì)表格并整理，借助SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)資料并展開(kāi)分析。計(jì)量資料借助（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)遵從正態(tài)分布原則，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動(dòng)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?兩組應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子水平比較

麻醉前，兩組Cor、E、TNF-α、IL-6相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組Cor、E、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 ?兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 ?討論

結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后常需忍受劇烈的疼痛，而疼痛會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6異常表達(dá)，影響術(shù)后恢復(fù)[8]。在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，可抑制腹部外周神經(jīng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，有效減輕腹壁切口疼痛[9-10]。但臨床對(duì)于選擇何種局麻藥種類及配伍藥物尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

羅哌卡因是臨床常見(jiàn)TAP阻滯局麻藥，對(duì)運(yùn)動(dòng)、中樞神經(jīng)影響較小，但單純采用局麻藥鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，需復(fù)合長(zhǎng)效而安全的鎮(zhèn)痛藥物以發(fā)揮更大作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分及術(shù)后24 h Cor、E、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動(dòng)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯在減輕結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛，下調(diào)Cor、E、TNF-α、IL-6指標(biāo)及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且用藥安全性高。胡建等[13]研究結(jié)果指出，在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用右美托咪定混合羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低術(shù)中麻醉藥物用量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與本研究結(jié)果類似。原因在于右美托咪定屬高選擇性α2受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)激動(dòng)突觸前α2腎上腺素受體，可有效抑制Cor、E的釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定還通過(guò)阻礙TNF-α、IL-6的合成與釋放，有效減輕炎性反應(yīng)，保障患者圍術(shù)期安全[14-15]。右美托咪定可直接影響Aα、C神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)，將其作為輔劑添加到羅哌卡因中進(jìn)行TAP阻滯，可有效阻止傷害性疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，阻滯痛覺(jué)傳遞，并且能夠延長(zhǎng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，增加羅哌卡因的局部麻醉效應(yīng)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，從而有效緩解患者術(shù)后靜息時(shí)、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。另外，二者復(fù)合阻滯可降低各個(gè)藥物劑量，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，有助于患者盡早下床活動(dòng)，為術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯時(shí)，采用邊推進(jìn)邊給藥的方式，可確保羅哌卡因和右美托咪定均勻彌散，減少一次性大量給藥引發(fā)的不良反應(yīng)，提高麻醉安全性。然而本研究仍存有局限性，如納入樣本量偏少、觀察時(shí)間較短等，可能造成研究結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性、可靠性，故臨床后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以證實(shí)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的影響。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中效果良好，可減輕術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，促使患者術(shù)后盡早恢復(fù)，安全可行，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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[15]孫岸靈，惠強(qiáng)，陳思佳，等.右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在結(jié)腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的適宜劑量探討[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021， 27（16）：1223-1228.