翁曼萍，何世鼎，翁東東

(1.黎明職業(yè)大學(xué) 外語與旅游學(xué)院，福建 泉州 362000；2.廈門工學(xué)院 商學(xué)院，福建 廈門 361000)

一、引言

我國目前正處于老齡化快速發(fā)展的階段,中國公安部公布的數(shù)據(jù)顯示，從1980年起，我國每年死亡人數(shù)平均增加1.44%，至2020年，我國人口自然增長率為負(fù)數(shù)-0.78‰，2019年到2020年，是我國人口由正增長(+0.84‰)轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)增長(-0.78‰)的轉(zhuǎn)折年，也就是說，出生率的不斷降低直接擴(kuò)大我國老齡化的人口比例。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)(2020年11月1日零時)，2020年中國人口達(dá)14.02億，其中65歲及以上人口占比達(dá)13.5%。據(jù)國務(wù)院新聞辦公室2022年1月17日的信息發(fā)布：2021年我國60歲及以上人口，為26736萬人，占總?cè)丝?8.9%，其中65歲及以上人口為20056萬人，占總?cè)丝?4.2%(首次超過14%，有學(xué)者認(rèn)為是“深度老齡化社會”的標(biāo)志)，可見，中國的人口老齡化進(jìn)一步加劇。預(yù)計到2030年，我國的老齡人口將達(dá)到約3.4億，“老人人口撫養(yǎng)比”也稱“老年人口撫養(yǎng)系數(shù)”，是指老年人口數(shù)與勞動年齡人口數(shù)之比將逼近50%，也就是說，中國人口壽命的延長，又進(jìn)一步擴(kuò)大老齡化人口的規(guī)模，同時也使“勞動年齡人口”進(jìn)一步下降[1]。按照聯(lián)合國的定義標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上老人占總?cè)丝?%，即被視為該國進(jìn)入老齡化社會。就目前而言，我國正處在老齡化社會的加速期，因此，盡最大可能完成“養(yǎng)老制度保障”“養(yǎng)老環(huán)境設(shè)施建設(shè)”“養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建”等，將成為我國社會的當(dāng)務(wù)之急。剛剛到來的2022年，將是我國一個非常重要的“時間點(diǎn)”。我國建國以后最大一批“嬰兒潮”，就誕生在1962年至1975年之間，期間平均每年增加2500萬人口，比近年多一倍(如2020年新增人口1200萬)，而出生于期間的這一代人，從2022年開始，將陸續(xù)迎來退休年齡，這標(biāo)志著中國的“人口紅利”正式消失；從2022年開始，在我們身邊將會明顯感覺到退休人口在明顯增加。據(jù)統(tǒng)計，5年內(nèi)將新增3億退休人口；10年內(nèi)中國人口中將有25%屬于退休人員。原來他們是繳納“養(yǎng)老金”，從現(xiàn)在開始是領(lǐng)取“養(yǎng)老金”[2]。伴隨著“嬰兒潮”落而“退休潮”起，在“一落一起”之間，我國將消耗40%的社會產(chǎn)能。所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，指“養(yǎng)老資源”與“醫(yī)養(yǎng)資源”的互補(bǔ)，目的是以最小社會成本實現(xiàn)社會資源利用的最大化。我國于2011年12月頒布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老”的政策性萌芽。之后雖然社會養(yǎng)老化的制度建設(shè)在不斷更新和發(fā)展中，但整體而言，由于時間短經(jīng)驗不足，加上存在“政企二元主導(dǎo)”，所以，符合我國基本國情的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”至今沒有出現(xiàn)[3]。

二、日本老齡人口加劇現(xiàn)狀

早在1970年代初，日本的65歲以上的人口，就已突破全國人口的7%，是當(dāng)時全球最早進(jìn)入老齡化的國家之一。為減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，日本政府的“醫(yī)療保險”政策對60歲以上老年人的住院費(fèi)用實行全員免費(fèi)，但其中規(guī)定“不屬于低收入階層”，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用必須自費(fèi)。于是，造成大量老年人故意以各種原因長期住院(不出)，形成“以住院代替養(yǎng)老”的社會問題，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用劇增，又使醫(yī)療保險瀕于崩潰。至90年代中期，日本社會的老齡化進(jìn)一步加劇，失能老人(即“喪失生活自理能力”)日益增多。日本政府承受著巨大的財政壓力。據(jù)統(tǒng)計，從2012年開始，日本“成人尿不濕”的消費(fèi)量已超過“嬰兒尿不濕”；2019年，日本65歲以上的人口達(dá)到3588萬，占總?cè)丝诘?8.4%(該年意大利和德國分別是23.0%和21.5%)，成為“世界第一老齡化國家”[4]。據(jù)日本厚生勞動省(相當(dāng)于中國“民政部”)發(fā)布的預(yù)測數(shù)據(jù)，至2036年，日本總?cè)丝谥?5歲以上將占據(jù)三分之一，至2060年，這一數(shù)據(jù)將高攀至40%。也就是每2.5個的日本人口中，就有一人為65歲以上的老人[5]。上述數(shù)據(jù)表明，日本社會從50年前開始，就已不斷遭受由人口老齡化帶來的各種困擾，但另一個值得我們思考的事實是：日本國民的平均壽命，卻隨著人口老齡化的加劇而屢創(chuàng)新高，是目前世界排名第一的最長壽國家。根據(jù)日本厚生勞動省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2020年日本女性的人均壽命為87.74歲，男性的人均壽命為81.64歲，創(chuàng)日本國民人均壽命的又一歷史新高。在世界衛(wèi)生組織48個主要成員國(WHO)之中，日本女性的平均壽命排名世界第一；日本男性的平均壽命排名世界第二(瑞士排名第一，平均壽命為81.9歲)，也就是說，日本人口中男女的平均壽命，遠(yuǎn)高于世界其他國家(或地區(qū))的平均水平。雖然日本始終擺脫不了人口老齡化的“陷阱”，但卻在鼓勵國民多生小孩提高生育率的基礎(chǔ)上，“另辟蹊徑”針對老齡化社會的養(yǎng)老保障，出臺許多至今讓日本國民拍手稱快的普惠性政策。具體而言，從20世紀(jì)90年代起，日本政府就積極借鑒歐洲的德國、瑞典、丹麥和荷蘭等國的經(jīng)驗，專門設(shè)立研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行對策研究。于1997年出臺一項全新的社會保險制度即“介護(hù)保險制度”，希望通過這一制度覆蓋全社會，從根本上解決由人口老齡化而衍生出的一系列社會問題。經(jīng)過一段時間的試運(yùn)行后，日本于2000年4月開始實施“介護(hù)保險制度”。從經(jīng)過約20年的經(jīng)濟(jì)和社會效益看，這一政策無疑取得巨大成功，值得我國在應(yīng)對“老齡化”社會問題時進(jìn)行借鑒。日本的“介護(hù)保險法”旨在促進(jìn)傳統(tǒng)的“家庭養(yǎng)老”，向現(xiàn)代的“居家·社會型”養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)型。養(yǎng)老方式從粗放不經(jīng)濟(jì)的“養(yǎng)護(hù)結(jié)合”和“醫(yī)護(hù)結(jié)合”，逐漸過渡到科學(xué)合理的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式上。所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，指“醫(yī)療資源”與“養(yǎng)老資源”(如“保險制度”“非盈利組織”“家庭”“社區(qū)”資源等)的有機(jī)互補(bǔ)，其目的是使社會資源利用得到集約化和最大化從而減少浪費(fèi)。日本從2000年開始進(jìn)行“長壽社會的社區(qū)營造”(長壽社會のまちづくり)的國家戰(zhàn)略規(guī)劃，其標(biāo)志性的“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”(Continuing Care Retirement Community，簡稱“CCRC”)養(yǎng)老模式，目前已經(jīng)普及到日本社會的養(yǎng)老領(lǐng)域。從某種意義上說，這一舉措使日本國民“老有所養(yǎng)”并享受其中。根據(jù)美國著名社會心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛的需求層次理論(Maslow’s hierarchy of needs )，當(dāng)人們的基本生存需求(physiological needs)得到滿足之后，無一例外都會本能渴望逐級更上一層次，繼而追求“安全、歸屬、尊重、自我實現(xiàn)”精神需求。老年人的養(yǎng)老生活同樣符合這一理論。也就是在養(yǎng)老過程中，當(dāng)物質(zhì)生活需求和心理慰藉需求得到滿足之后，養(yǎng)老者會本能地具有尊重需求，它體現(xiàn)在每個人的人格(personality)中。本文認(rèn)為，正是日本的“介護(hù)保險法”的實施以及“CCRC”的普及，才使日本的養(yǎng)老者過上真正意義上“老有所養(yǎng)、老有所依”的健康生活。值得一提的是，CCRC并不是一般意義上的養(yǎng)老院，而是開放且十分注重人文關(guān)懷的“養(yǎng)老園區(qū)”，而且，CCRC(“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)的運(yùn)營，政府一直是扮演“財力支援”(財政撥款等)和“政策引導(dǎo)”(法律干預(yù)等)的“領(lǐng)頭羊”角色，強(qiáng)調(diào)社會大眾是受益主體，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)屬于“特殊產(chǎn)業(yè)”，并且始終鼓勵民間企業(yè)、大型財團(tuán)、非營利組織、志愿者團(tuán)體、研究機(jī)構(gòu)等共同參與其中協(xié)同共建，目標(biāo)是為社會提供“生活照護(hù)、健康護(hù)理、醫(yī)療配套”一體化的復(fù)合型養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。同時，這一帶有普惠性特征的養(yǎng)老設(shè)施，又能夠輻射周邊住宅具有養(yǎng)老介護(hù)需求的老年人群體。有鑒于此，本文認(rèn)為，觀察和研究日本的養(yǎng)老問題及其應(yīng)對措施，探究日本的“世界第一老齡化國家”和“世界第一長壽國家”為何能夠并存一體，對制訂當(dāng)今我國“老齡化社會”的應(yīng)對政策，具有十分重要的現(xiàn)實和啟迪意義。許多日本學(xué)者認(rèn)為：“人口老齡化”是“世界難題”，可能是社會發(fā)展的共同“宿命”，而“長壽”和“工作年齡”才是人們可以有所作為的目標(biāo)和領(lǐng)域。日本政府在2006年制訂2013年正式實施《老年人雇用安定法》，規(guī)定企業(yè)有義務(wù)通過提高和取消退休年齡、返聘等方式，為有意愿工作到65歲的國民提供就業(yè)機(jī)會。從2021年4月1日起，這一年齡又再次提高至70歲。[6]

三、日本老齡人口政策保障

追本溯源，在20世紀(jì)60年代以前，日本傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式與中國一樣，以家庭撫養(yǎng)和子女看護(hù)為主。1958年，日本政府頒布《國民健康保險法》，之后又于1961年和1963年，分別頒布《國民年金法》和《老人福祉法》，這三個事關(guān)社會醫(yī)療保健福利的法律，在覆蓋日本全社會后，使福利制度得到充實和完善，在許多居民住宅的周邊開始出現(xiàn)大型醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”占據(jù)日本相當(dāng)長時間的主導(dǎo)地位。但是，隨著日本社會20多年以來老齡化程度的持續(xù)加劇，日本政府開始倍感由此帶來的巨大財政壓力，終于在1997年制訂《介護(hù)保險法》(該年老齡化率超15%)，希望以專門的保險制度，為退休老年人的日常生活護(hù)理提供社會保障。該法經(jīng)試運(yùn)行后于2000年4月正式實施，其第一條規(guī)定：“因年老引發(fā)疾病，使國民陷入需要“介護(hù)”狀態(tài)(“介護(hù)”之意為“看護(hù)、照料、護(hù)理、康復(fù)”)，比如，入浴、排泄、飲食起居等方面需要他人照顧等。為使國民能夠有尊嚴(yán)地度過與其能力相當(dāng)?shù)淖粤⑸?，國家需要提供必要的醫(yī)療保健服務(wù)和其他福祉服務(wù)。其中，需要培訓(xùn)具有專業(yè)技能的護(hù)理人員，需要建設(shè)療養(yǎng)和醫(yī)療設(shè)施，也就是需要建立與國民具備一致理念的介護(hù)保險制度……”。根據(jù)該法律，40歲以上的日本國民(含外國人)都有加入介護(hù)保險的義務(wù)，而原則上到了65歲，每個日本國民都可享受由此帶來的“介護(hù)服務(wù)”[7]。日本的《介護(hù)保險法》于2000年以立法形式，明確了“介護(hù)”是老年人應(yīng)該享有的社會福利。自實施以后，該法與其他各種養(yǎng)老保障制度齊頭并進(jìn)覆蓋日本社會，形成目前的“社區(qū)養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔”的日本社會養(yǎng)老模式。近年來，由于日本的出生人口遠(yuǎn)低于自然死亡人口，比如，2020年新生人口是85萬而自然死亡人口是136萬。社會老齡化程度進(jìn)一步加劇。為應(yīng)對超老齡化社會帶來的各種新問題，日本政府提出“地域密集型養(yǎng)老服務(wù)”新目標(biāo)：即通過“智能化服務(wù)信息平臺”，打造將“居住、醫(yī)療、護(hù)理、生活援助”合為一體的社區(qū)綜合服務(wù)體系，并且規(guī)定該養(yǎng)老服務(wù)圈的時間維度為30分鐘。目前，日本養(yǎng)老服務(wù)模式，已開始呈現(xiàn)“居家為原點(diǎn)，多元資源共享”的就地網(wǎng)格化。據(jù)日本厚生省2017年的統(tǒng)計，全國的“居家介護(hù)事務(wù)所”(上門護(hù)理、上門洗澡、上門診療、上門康復(fù)、上門營養(yǎng)指導(dǎo)等)數(shù)量有41273所，“介護(hù)預(yù)防通所”(“通所”指本人定期前來“介護(hù)所”接受護(hù)理)數(shù)量有40870所，“養(yǎng)老設(shè)備租賃與專賣”數(shù)量16084所，“地域綜合介護(hù)事業(yè)所”(含定期巡訪、夜間介護(hù)、綜合服務(wù)、認(rèn)知癥患者介護(hù)等類別)數(shù)量47272所，“介護(hù)保健醫(yī)療設(shè)施”13409所。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

目前，日本的退休老年人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系”，已經(jīng)擁有完善的法律保障系統(tǒng),其中，法律法規(guī)有：介護(hù)保險法、國民年金法、老人保健法、老人福利法等。社會保障制度有：介護(hù)保險制度、年金制度、醫(yī)療保險制度等。在多元養(yǎng)老保障體系的保護(hù)下，日本社會的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已經(jīng)呈現(xiàn)三種清晰形態(tài)，即①“居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，②“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，③“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。其中，①“居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”指養(yǎng)老者的居住地點(diǎn)不發(fā)生變化，由專業(yè)護(hù)理工作者(“介護(hù)士”)，上門提供養(yǎng)老者所需的“助醫(yī)”“助急”“助潔”“助餐”等專業(yè)化訂制服務(wù)，或者使用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專用車輛，白天將養(yǎng)老者送至“日間照料中心”(即“日間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”)照料起居，晚上再送其回所在住所休息?！叭臻g照料中心”共提供8種服務(wù)類別，即日間機(jī)構(gòu)護(hù)理、日間機(jī)構(gòu)康復(fù)、短期入住生活照護(hù)服務(wù)、短期入住療養(yǎng)護(hù)理服務(wù)(屬療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施)、短期入住療養(yǎng)護(hù)理服務(wù)(屬一般性保健設(shè)施)、養(yǎng)老輔助用具租賃、特殊養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)、預(yù)防性援助服務(wù)。據(jù)日本厚生勞動省統(tǒng)計，目前全國有3000多家“日間照料中心”，其中，政府運(yùn)營占50%，非盈利組織(NPO)運(yùn)營占28%，民間企業(yè)運(yùn)營占22%。②“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”指養(yǎng)老者根據(jù)本人的收入水平，自費(fèi)入住符合自身健康狀況的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)為其提供日常生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)、群體文體娛樂活動、房內(nèi)清潔衛(wèi)生打掃、飲食起居健康管理等綜合服務(wù)?！皺C(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多種多樣，主要有以下6種，即“殘疾人福利中心”(主要針對特殊群體)、“特別養(yǎng)護(hù)之家”(主要針對癡呆癥群體)、“老人公寓”(主要針對身體健康者群體)、“康復(fù)養(yǎng)老院”(主要針對中風(fēng)、骨折等群體)、“老年福利中心”(主要針對低收入者群體)、“介護(hù)療養(yǎng)型養(yǎng)老院”(主要針對高收入者群體)。③“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”(簡稱“CCRC”)指日本社會目前正在實施的一種新型養(yǎng)老模式?！癈CRC”指在一個社區(qū)內(nèi)，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段和網(wǎng)絡(luò)交叉為形式，為入住養(yǎng)老人員統(tǒng)籌提供“生活支援、健康支援、日常照護(hù)、醫(yī)療康復(fù)、臨終關(guān)懷”等一體化養(yǎng)老服務(wù)?！癈CRC”屬于多功能和復(fù)合型的大型養(yǎng)老園區(qū)，運(yùn)營理念是“持續(xù)性關(guān)懷”，這一理念強(qiáng)調(diào)不斷滿足入住老年人因年事增高而不斷變化的養(yǎng)老護(hù)理需求。同時，“CCRC”的另一項業(yè)務(wù)是：輻射園區(qū)周邊住宅具有養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、療養(yǎng)等需求的老年人群體。在“老年健康生活大社區(qū)”(簡稱“CCRC”)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老園區(qū)內(nèi)，分別建有“支援型住宅”“自理型住宅”“照護(hù)型住宅”三種類型的養(yǎng)老住宅?！爸г妥≌敝冈谧≌瑑?nèi)即可接受上門醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)；“自理型住宅”指養(yǎng)老者自行在住宅內(nèi)自理其養(yǎng)老生活；“照護(hù)型住宅”指養(yǎng)老者在其住宅內(nèi)接受醫(yī)療、看護(hù)、康復(fù)等服務(wù)的機(jī)構(gòu)?！爸г妥≌焙汀罢兆o(hù)型住宅”中的服務(wù)項目，包括幫助洗浴、排泄、更衣、用餐、呼叫起床、步行移動、陪伴外出購物、陪伴參加各類社會活動等。上述三種類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都接受24小時緊急呼叫服務(wù)，并由專業(yè)護(hù)士提供健康支援、康復(fù)咨詢等相關(guān)服務(wù)，其中，“支援型住宅”和“自理型住宅”還接受上門定期體檢、定期康復(fù)訓(xùn)練、定期舉辦預(yù)防成人病、預(yù)防癡呆癥講座等。“CCRC”以“一般養(yǎng)老院”“康復(fù)多功能中心”“區(qū)域交流中心”“住宅療養(yǎng)支援診所”“護(hù)士服務(wù)站”為綜合配套服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為入住老年人和前來咨詢養(yǎng)老事務(wù)的人員提供相關(guān)服務(wù)。服務(wù)宗旨為使園中養(yǎng)老者倍感溫馨舒適又快捷的養(yǎng)老生活環(huán)境，比如，一旦發(fā)現(xiàn)有養(yǎng)老者因中風(fēng)、心肌梗塞等急性疾病發(fā)生，即刻由“CCRC”內(nèi)的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一時間進(jìn)行急救和護(hù)理，之后護(hù)送至園區(qū)外的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為更好說明“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”(簡稱“CCRC”)如何進(jìn)行具體運(yùn)作，本文使用兩個分別入住“自理型住宅”和“支援型住宅”的實例進(jìn)行說明。①入住“自理型住宅”的A夫婦(隱去真實姓名，夫83歲，妻80歲)：A夫婦的居住地距離“CCRC”只有1.5公里，因妻子平時的健忘次數(shù)逐漸增多，丈夫擔(dān)心妻子發(fā)生意外，帶妻子到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行體檢，最后醫(yī)院診斷結(jié)果為早期“阿爾茲海默癥”。于是，A夫婦決定賣掉原有住宅，使用這筆錢入住CCRC園區(qū)內(nèi)的“自理型住宅”。A夫婦入住的最大動因是：CCRC有24小時隨時待命的“急求醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、日?？祻?fù)護(hù)理、便捷的生活設(shè)施、舒適的生活環(huán)境等。入住后，A夫婦的養(yǎng)老生活得到充實安排：A女士愛好編織和繪畫，她參加了CCRC內(nèi)的編織小組和繪畫小組每月兩次的團(tuán)體活動。A先生是高水平的圍棋愛好者，他自發(fā)在CCRC園區(qū)內(nèi)組織圍棋小組并舉行不定期的比賽活動。在搬進(jìn)CCRC園區(qū)前，A夫婦喜歡在自家花園種植蔬菜自己享用或送給兒女們，而自從搬進(jìn)CCRC園區(qū)后，他們開始在園區(qū)內(nèi)的菜園種植番茄、土豆等時令蔬菜自己享用，并送給一起養(yǎng)老的鄰居們。平時晚餐過后，A夫婦會經(jīng)常出現(xiàn)在CCRC園區(qū)內(nèi)的餐廳內(nèi)，與好友喝酒聊天享受美好人生。②入住“支援型住宅”的B先生(隱去真實姓名，97歲)：B先生在妻子去世后一直過著獨(dú)居生活。某日他在廁所內(nèi)摔倒骨折，在醫(yī)院接受手術(shù)和康復(fù)治療后，他開始感到惴惴不安，于是考慮再三后決定入住CCRC園區(qū)內(nèi)的“支援型住宅”。B先生在骨折發(fā)生前是可以自如行走，但在骨折后不得不使用“老人代步車”，一人在家做飯或外出購物。自從他入住CCRC園區(qū)后，B先生的一日三餐全由CCRC園區(qū)內(nèi)的食堂提供，入住后他仍然保持他的早睡和早起的生活習(xí)慣，每天清晨6時前就起床，先到“多功能康復(fù)中心”內(nèi)設(shè)施進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而后在園區(qū)內(nèi)散步溜達(dá)。在這一套例行活動結(jié)束后，B先生回到房間內(nèi)開始認(rèn)真閱讀報紙，并從中尋找“中獎消息”(他年輕時中過大獎)。一般情況下，他每天上午都在上述活動結(jié)束后，在房間內(nèi)觀看電視節(jié)目或閱讀報紙。園區(qū)內(nèi)每周都會安排一次晚間電影的集體觀賞，由于B先生從年輕時就喜歡電影，因此他每次都會準(zhǔn)時參加。此外，CCRC園區(qū)每月還會安排一次外出購物旅行，期間B先生都會到彩票柜臺購買彩票希望中獎。由于園區(qū)的照護(hù)人員會每周三次上門幫助他洗浴身體和根據(jù)氣溫更換衣服，B先生感到生活比原來愜意許多，認(rèn)為CCRC園區(qū)最大的好處是：總會有人在身邊守護(hù)并在必要時給予幫助。從上述兩個實例中，可以看出A夫婦和B先生根據(jù)自身情況選擇不同類型的養(yǎng)老住宅：A夫婦選擇入住CCRC的最大原因在于園區(qū)內(nèi)設(shè)置有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，同時又可以在園區(qū)內(nèi)進(jìn)行“園藝”作業(yè)。B先生選擇入住CCRC園區(qū)的緣由，在于他本人的身體狀況與CCRC所提供的精細(xì)照護(hù)相吻合，由此使他能延續(xù)他原有的生活和作息習(xí)慣。

五、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式運(yùn)行機(jī)制

日本的社會保障系統(tǒng)，主要由“收入保障”和“醫(yī)療保障”兩大方面構(gòu)成，其中，“收入保障”主要依靠“國民年金制度”，也就是“退休金收入”制度支撐；而“醫(yī)療保障”則以“醫(yī)療保險制度”為基礎(chǔ)。醫(yī)療保險制度指由參保者提前支付一定額度的保險金，當(dāng)參保者發(fā)生生病等意外需要支付住院費(fèi)用時，由保險機(jī)構(gòu)給予支付的一種社會醫(yī)療保障制度。而“介護(hù)保險法”則屬于社會養(yǎng)老保障制度。它自2000年4月正式實施以來，目前已經(jīng)覆蓋至整個日本社會，成為日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”的法律支撐。該法律的出臺目的，是針對需要“介護(hù)”(“看護(hù)、照料、護(hù)理、康復(fù)”)的老年人在日常生活看護(hù)和醫(yī)療養(yǎng)老方面的規(guī)范管理，也就是在法律框架下進(jìn)一步支持和提高養(yǎng)老者的退休生活質(zhì)量。其基本理念有如下三方面：一是當(dāng)參保人到達(dá)法定養(yǎng)老年齡需要“介護(hù)”時，為防止健康狀況的進(jìn)一步惡化，由政府指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的養(yǎng)老健康服務(wù)；二是通過制訂“介護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)方案”，在尊重參保人選擇權(quán)利的前提下，提供差異化的保健康復(fù)、醫(yī)療救治、日常生活護(hù)理服務(wù)；三是鑒于大部分老年人在步入養(yǎng)老年齡時段時，都不愿意離開原有的居住環(huán)境，此時由專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)為其提供上門護(hù)理養(yǎng)老服務(wù)。“介護(hù)保險”的資金來源，由介護(hù)保險加入者的保費(fèi)，以及政府的財政補(bǔ)貼兩大方面構(gòu)成。具體而言，每位日本國民在滿40歲時被強(qiáng)制性加入“介護(hù)保險”，而原則上在其滿65歲時(40至64歲期間15種疾病除外)，即可享受相應(yīng)的社會“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老”資源。而此時個人只需支付介護(hù)養(yǎng)老總費(fèi)用的30%即可(這一繳費(fèi)2015年前為10%，2016年為20%，2018年起為30%?；锸迟M(fèi)另行自費(fèi))。[4]詳見表1。

表1 日本國民“介護(hù)保險”的參保年齡和享受范圍

在“介護(hù)等級”的判定方面，“介護(hù)保險法”明確設(shè)置“移動能力、進(jìn)食、洗浴、排泄、穿衣脫衣、修飾打扮、記憶力、視力聽力、情緒行為表現(xiàn)、動手能力”共計10項合計85項細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。將參保人的“護(hù)理等級”分為7個大類別，即“需要支援1級”“需要支援2級”“需要介護(hù)1級”“需要介護(hù)2級”“需要介護(hù)3級”“需要介護(hù)4級”“需要介護(hù)5級”共計7個等級，詳見表2。

表2 介護(hù)等級分類

為保證“護(hù)理等級”(“介護(hù)等級”)判定的權(quán)威性和公平性，日本的介護(hù)保險制度規(guī)定了嚴(yán)格的認(rèn)定流程，即首先由介護(hù)申請者提出申請，居住地“介護(hù)審查委員會”在收到紙質(zhì)申請后，派遣“介護(hù)調(diào)查員”(即“護(hù)理調(diào)研員”)對申請人進(jìn)行家庭訪問調(diào)研。之后，對申請人的身體健康狀況、日常生活護(hù)理需求等進(jìn)行護(hù)理級別的初次判定。當(dāng)“初次判定”結(jié)果完成后，須交給由5人以上醫(yī)療保健專家組成的“介護(hù)認(rèn)定委員會”進(jìn)行“二次判定”(最終認(rèn)定)。這一申請和級別判定的過程，被規(guī)定在30天以內(nèi)完成。但如遇到申請人對所判定的護(hù)理級別存有異議，可在60天內(nèi)向“介護(hù)保險委員會”提出申訴。也就是說，日本的介護(hù)等級的判定，必須經(jīng)過嚴(yán)格的法定申請程序。當(dāng)申請者年齡到達(dá)65歲時，每人都會收到來自所在市區(qū)町村的“介護(hù)保險證”，開始享受養(yǎng)老的相關(guān)服務(wù)并得到70%的養(yǎng)老費(fèi)用報銷。養(yǎng)老“介護(hù)等級”的評定每半年需要重新評估一次，并匹配予相應(yīng)的介護(hù)等級方案。日本的介護(hù)費(fèi)用報銷制度，具有嚴(yán)格的等級分類。即“需要支援1、需要支援2級”的養(yǎng)老者，其介護(hù)保險只給予報銷“上門居家養(yǎng)老服務(wù)項目、日間照料項目”，而“需要介護(hù)1級至5級”的養(yǎng)老者，可以另外報銷“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)項目”，在日本，任何有關(guān)退休政策和養(yǎng)老金保障的消息，都會成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)。2019年6月，日本金融廳(相當(dāng)中國“銀監(jiān)會”)發(fā)布報告稱，如果一對日本退休夫婦，男性年齡在65歲及以上，女性在60歲及以上，退休后再活30年，就需要在領(lǐng)取養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上，還擁有2000萬日元(約合131萬人民幣)的金融資產(chǎn)，才能維持正常老年生活。該報告的具體內(nèi)容：如果僅僅依靠養(yǎng)老金，老人每月將會產(chǎn)生5萬日元的缺口；如果退休后再活20年，缺口為1300萬日元，再活30歲，缺口是2000萬日元。因此，建議日本民眾提早為長遠(yuǎn)規(guī)劃，待退休時擁有本人可支配的金融資產(chǎn)來補(bǔ)充晚年生活之需。這份報告引起日本全社會的震動。詳見表3。

表3 日本的護(hù)理費(fèi)用報銷制度

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綜上所述，從2000年開始實施的“介護(hù)保險制度”，為日本的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”注入了全新力量，也就是說，日本目前實行的“居家養(yǎng)老”、“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”和“老年健康生活大社區(qū)”三大模式的運(yùn)行，都是利用“介護(hù)保險”而獲得主要經(jīng)濟(jì)來源。由于具備普惠性、經(jīng)濟(jì)性和高效率，所以在恩澤日本國民的同時，也成為許多國家借鑒的典范。概括而論，日本的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”是在一系列法律法規(guī)的保護(hù)下進(jìn)行運(yùn)行的，具有如下特征：①“居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”形成互補(bǔ)，即在充分尊重家庭和個人意愿的基礎(chǔ)上，動員80歲以上的老人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院生活，動員80歲以下的老人以居家和社區(qū)養(yǎng)老生活為主；②日本社會的養(yǎng)老服務(wù)模式，完全以“介護(hù)保險制度”為社會養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)營基礎(chǔ)，也就是政府出資70%雇傭護(hù)理人員上門或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人提供服務(wù)，而個人只需付其中的30%費(fèi)用即可；③利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行管理，以保證養(yǎng)老工作的“零錯誤率”、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。比如，身份信息、起居服務(wù)、日常健康管理、飲食結(jié)構(gòu)安排、娛樂康復(fù)訓(xùn)練等的檔案管理；④所有公寓的房內(nèi)、淋浴間、馬桶設(shè)施，均配有電子報警系統(tǒng)，以便工作人員及時得到信息及時趕到實施救助；⑤日本大學(xué)和職業(yè)技能院校，均有設(shè)置“家政護(hù)理專業(yè)”每年向社會招生(有些甚至一年兩期)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老護(hù)理工作，必須持有國家頒發(fā)的“介護(hù)士”資格證書；⑥護(hù)理專業(yè)院校都與醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保持密切業(yè)務(wù)聯(lián)系，使學(xué)生充分得到實踐機(jī)會；⑦所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每年必須接受第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評判方可繼續(xù)營業(yè)。

六、借鑒與啟示

我國的養(yǎng)老模式(居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老)中以“居家養(yǎng)老”為主，與日本的“介護(hù)養(yǎng)老”模式相比，存在著巨大的不同之處，具體而言，體現(xiàn)在如下幾個方面：①雖然中國和日本都有覆蓋全民的完善的“醫(yī)療保險制度”，但日本為應(yīng)對超老齡化社會帶來的各種社會問題，還特地專門出臺“介護(hù)保險制度”。該制度經(jīng)過20多年的運(yùn)作已被證明行之有效，極大體現(xiàn)了日本社會的福祉；②我國居家養(yǎng)老所發(fā)生的費(fèi)用幾乎由養(yǎng)老者本人付費(fèi)，由此帶來養(yǎng)老者對今后養(yǎng)老生活的擔(dān)憂。而日本則是由保險金為養(yǎng)老者支付70%(本人支付30%)。由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較輕，由此帶來日本社會福祉面的持續(xù)穩(wěn)定，國民也因此越來越長壽；③我國居家養(yǎng)老者的家政服務(wù)，幾乎由養(yǎng)老者隨意性的自行雇傭“保姆”上門服務(wù)。由于缺乏專業(yè)化培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化約束，雇主很容易與保姆發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛；而日本則由遍布全國各地的專業(yè)“居家介護(hù)事務(wù)所”，派出“介護(hù)士”上門為養(yǎng)老者服務(wù)。由于這些介護(hù)士都持有政府頒發(fā)的“介護(hù)士”資格證，她(他)具有“醫(yī)療、護(hù)理、看護(hù)”(不是一般意義上的“保姆”)專業(yè)知識且由專業(yè)機(jī)構(gòu)派出，因此在操作流程上更具專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化；④我國的“居家養(yǎng)老”服務(wù)市場，由于缺乏集約化和政府的有效監(jiān)督管理，所以無法產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。而日本從十多年前開始則開始為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)“謀篇布局”(視為“朝陽產(chǎn)業(yè)”)。目前，日本的養(yǎng)老模式及其運(yùn)作模式備受世界各國推崇，在日本，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)被視為“朝陽產(chǎn)業(yè)”，認(rèn)為老年人用品的需求巨大。除衣服和保健品外，還有保健首飾、助聽器、假發(fā)、假牙、坐便器、足底按摩器、保健腰帶、輪椅、老人床墊、拐杖、放大鏡、老花鏡、睡眠儀器等數(shù)百種商品。日本的瑞穗銀行發(fā)布報告顯示，至2025年，日本的養(yǎng)老市場規(guī)模將達(dá)到1萬億日元以上規(guī)模。近年來，索尼、松下等大型電子企業(yè)紛紛進(jìn)入這一“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”。比如，松下集團(tuán)早在1998年就設(shè)立“松下age free服務(wù)”的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)子公司，并于2016年4月將該公司正式更名為“松下age free株式會社(Panasonic Age free株式會社)”。目前有雇員4200人，66個養(yǎng)老住宅，184個“介護(hù)服務(wù)點(diǎn)”。另外，索尼集團(tuán)也于2017年收購一家擁有28家養(yǎng)老院的專業(yè)養(yǎng)老公司而進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)；⑤我國的高等院校和中等職業(yè)學(xué)校，少有“家政專業(yè)”的設(shè)置；而日本的高等院校和中等職業(yè)學(xué)校中，多有設(shè)置“家政專業(yè)”甚至一年兩季招生。由于能定期向社會輸送畢業(yè)生，所以日本的社會養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量位居世界水平。綜上所述，我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)與日本相比，就其運(yùn)作模式和服務(wù)質(zhì)量而言，還存在一定距離。目前我國已經(jīng)進(jìn)入真正意義上的老齡化社會，本文認(rèn)為，由于兩國文化和習(xí)俗習(xí)慣較為相近，因此我國有必要學(xué)習(xí)日本的養(yǎng)老經(jīng)驗，特別是日本的“老年健康生活大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”(簡稱“CCRC”)”的運(yùn)作模式。具體而言，可根據(jù)我國城市規(guī)模的大小，在每個大中城市建設(shè)若干個“老年健康社區(qū)”(大型或中型)以覆蓋所在社會。其運(yùn)作模式須突出以下三個特征：一是突出“良好的社區(qū)生態(tài)環(huán)境、健康的社區(qū)交通環(huán)境、健全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施、溫馨的社區(qū)鄰里關(guān)系”等。其中，社區(qū)內(nèi)的戶外空間，指為老年人創(chuàng)造身體活動、接近自然環(huán)境、社會交往的活動機(jī)會，它們對養(yǎng)老者身心健康具有極大益處不可忽視，戶外空間主要包括：社區(qū)公園、景觀綠地、社區(qū)迷你菜園、社區(qū)小廣場、房頂農(nóng)園等。這些場所能夠讓老年人通過農(nóng)業(yè)勞作和植物培育收獲精神愉悅，并且，戶外空間也可利用閑置空間開辟新的養(yǎng)老活動空間，設(shè)置高度、寬度、材質(zhì)等適應(yīng)老年人需求的活動設(shè)施，比如門球場、乒乓球館、露天健身器材等，也可設(shè)置固定的“文化沙龍”設(shè)施，比如定期舉辦書法繪畫沙龍、棋牌比賽沙龍、音樂舞蹈沙龍，以及烹飪、養(yǎng)生和學(xué)術(shù)講座等；二是在社區(qū)內(nèi)盡量吸納有意愿的社區(qū)居民，通過從社區(qū)領(lǐng)取報酬的方式，促進(jìn)養(yǎng)老者做一些力所能及的工作，而參與到社區(qū)的集體治理和運(yùn)營中，從而獲得“參與感”“成就感”和日常養(yǎng)老生活的充實感?！敖】档纳鐓^(qū)交通環(huán)境”，則是指社區(qū)內(nèi)的公共交通和慢行交通設(shè)施，由于“老年健康社區(qū)”內(nèi)擁有一體化的服務(wù)設(shè)施，因此為方便出行活動和便捷就醫(yī)，社區(qū)內(nèi)必須擁有一套適合老年人出行的公共交通系統(tǒng)(有別于社會交通系統(tǒng))。一方面，社區(qū)內(nèi)須配備有公共巴士、一般就醫(yī)車輛和急求專用車輛等；另一方面，對公共交通車輛及其相關(guān)設(shè)施都必須進(jìn)行無障礙設(shè)計。具體措施包括在公交車上車站臺安裝半步臺階以方便上車，還必須在公交站臺中增加休息座椅數(shù)量等。同時在社區(qū)內(nèi)的所有養(yǎng)老住宅的地面入口，設(shè)置無障礙電梯以方便上樓。此外，社區(qū)內(nèi)還需設(shè)置慢行交通設(shè)施(利用步行道串聯(lián))，為老年人創(chuàng)造健康的步行環(huán)境；三是“老年健康社區(qū)”的內(nèi)部服務(wù)必須是一體化的綜合服務(wù)，而且必須輻射至社區(qū)周邊所有具有養(yǎng)老需求的老年人群體，使之具有社會開放性[8]。也就是說，“老年健康社區(qū)”的服務(wù)須面對內(nèi)外部的養(yǎng)老者群體。這樣在各大中小城市中，按老齡人口比例建立若干個專業(yè)化養(yǎng)老社會，就可以覆蓋整個社會的老齡化人口，并且，更重要的是這種養(yǎng)老運(yùn)作模式，勢必會帶來規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和集約化效應(yīng)。

從日本的社會養(yǎng)老經(jīng)驗看，伴隨著老年群體的代際更替，以及各國國民收入水平的提高，社會養(yǎng)老者的需求結(jié)構(gòu)，必然呈現(xiàn)由“生存型”向“發(fā)展型和享受型”轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為，“老年健康社區(qū)”的建設(shè)，既要突出溫馨的“物理環(huán)境”，更要體現(xiàn)人文關(guān)懷的“社會環(huán)境”，只有通過上述兩種環(huán)境的有機(jī)結(jié)合，才能使社區(qū)內(nèi)外養(yǎng)老者的物質(zhì)需求和精神需求得到有效滿足，也才會提高社會整體的幸福指數(shù)。我國在直面老齡化社會時，必須處理好的關(guān)鍵問題如下：我國應(yīng)進(jìn)一步在對不同需求群體采取不同護(hù)理方式這一道路上進(jìn)行探索；在加強(qiáng)政府主導(dǎo)力量的同時，我國政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的建設(shè)發(fā)展中，可充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，利用市場競爭機(jī)制，建立多方籌資機(jī)制，以確保我國新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展具有足夠的資金支持；我國也要借鑒日本對護(hù)理人員的考核機(jī)制，提升從事養(yǎng)老業(yè)服務(wù)行業(yè)人員的專業(yè)知識水平及專業(yè)技能，并且建立相關(guān)的激勵監(jiān)督體制來鼓勵更多的人從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)；出臺養(yǎng)老法律制度，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展[9]。積極推行長期護(hù)理保險制度，并且在試點(diǎn)上已經(jīng)取得積極成效，但在推行過程中仍然具有一系列問題亟待解決，國外長期護(hù)理保險的推進(jìn)過程及經(jīng)驗可為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路的前進(jìn)過程中帶來借鑒意義。隨著人口預(yù)期壽命的延長，老年人需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等多層次的養(yǎng)老服務(wù)模式。因此，首先必須強(qiáng)化制度建設(shè)，進(jìn)一步加大供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革力度，讓養(yǎng)老保障制度落到實處；其次積極倡導(dǎo)社區(qū)持續(xù)照料、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，推動以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理；因為老人就居住在社區(qū)內(nèi)，社區(qū)護(hù)理費(fèi)用比機(jī)構(gòu)低，老人在護(hù)理期間更喜歡熟悉的環(huán)境且離家近，有家人的支撐陪伴，心情愉悅且康復(fù)快；再次提高服務(wù)主體的積極性，開辟出適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的新路徑，服務(wù)路徑的制定應(yīng)有效地促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的實現(xiàn)，從而極大地提供護(hù)理質(zhì)量[10]；最后建立和完善長期護(hù)理保險體系，充分發(fā)揮“長護(hù)險”應(yīng)有的整合資源的作用，讓保險費(fèi)用能夠得到合理支配，長期護(hù)理保險應(yīng)有別于醫(yī)療保險項目而成為一個獨(dú)立的保險項目。