吳碧彤 譚守勇 林兆原 馮永忠 蔡智群 韓建芳 林媛 梁小朋 羅立全 王樂玲

社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。有研究[1]顯示，歐洲成年人CAP年發(fā)病率為1.6/1000～9.0/1000。自2019年12月以來，我國及境外接連出現(xiàn)COVID-19疫情，COVID-19是一種傳染性強(qiáng)的CAP。截至2020年11月1日24時(shí)，世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)[2]顯示，全球累計(jì)確診病例達(dá)4636萬例，死亡病例達(dá)119萬例。“染疫疑似人員”是指接觸過檢疫傳染病的感染環(huán)境，并且可能傳播檢疫傳染病的人。境外染疫疑似人員是一個(gè)復(fù)雜人群，容易發(fā)生CAP。因此如何在境外染疫疑似人員中早期診斷COVID-19，并及早發(fā)現(xiàn)非新冠的CAP，是留觀病區(qū)的首要任務(wù)。本文通過回顧性分析境外染疫疑似人員COVID-19和非新冠患者的臨床特征及流行病學(xué)特點(diǎn)，探討新冠及非新冠的CAP診斷方法。

資料與方法

一、對(duì)象

收集廣州市胸科醫(yī)院2020年2月27日-2020年11月1日符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)[3]的境外染疫疑似人員432例。男性263例(60.88%)，女性169例(39.12%)，年齡3～77歲。其中根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)符合COVID-19患者12例(COVID-19組)；根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[5]納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，符合非新冠CAP患者66例(CAP組)。歸國旅途中起病是指從境外始發(fā)國出發(fā)時(shí)間至我國入境到達(dá)時(shí)間期間起病。

二、方法

1 一般資料收集 收集留觀患者的基礎(chǔ)臨床信息(性別、年齡、其他疾病病史)、新冠肺炎相關(guān)接觸史、海外歸國交通時(shí)間、發(fā)病至確診時(shí)間、臨床癥狀(包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸悶、咽痛、 腹瀉等)、首次實(shí)驗(yàn)室外周血血常規(guī)檢查結(jié)果(白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)NEU、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)LYM、血小板計(jì)數(shù)PLT)、首次及第二次咽拭子新冠核酸檢查結(jié)果(相隔24小時(shí)以上)。

2 胸部CT檢查 所有患者均接受低劑量胸部CT掃描檢查，取仰臥位，雙臂上舉，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自胸廓入口水平至肋隔角以下。主要評(píng)估的肺炎表現(xiàn)包括GGO、實(shí)變影與肺纖維化，與上述病變的解剖分布和嚴(yán)重程度。GGO定義為肺實(shí)質(zhì)密度輕度增加，且病變區(qū)內(nèi)支氣管 血管束仍可顯示[6]。實(shí)變影定義為肺實(shí)質(zhì)密度增加，且病變區(qū)內(nèi)血管影不可見。纖維性改變定義為在上述病變存在的基礎(chǔ)上，伴發(fā)下列任何一種征象：不規(guī)則線狀影、束狀影、網(wǎng)格影或牽拉性支氣管擴(kuò)張[7]。同時(shí)記錄其他異常的肺部病變，包括結(jié)節(jié)、鈣化、腫塊、空洞、淋巴結(jié)病變與胸腔積液。 記錄病變累及的肺葉數(shù)目，判斷并記錄病變累及單個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉。根據(jù)病變的分布特點(diǎn)，將病變分布類型分為胸膜下型(包括外帶分布為主的周圍外帶型)、沿支氣管血管束分布型與隨機(jī)分布型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本特征

432例留觀的COVID-19染疫疑似人員患者中：發(fā)熱(水銀計(jì)測(cè)量腋下體溫≥37.3℃)92人(21.30%)，畏寒12人(2.78%)，咳嗽94人(21.76%)，咳痰43人(9.95%)，胸悶11人(2.55%)，咽痛108人(24.77%)，頭痛26人(6.02%)，消化道癥狀68人(15.74%)。CAP患者共78例。其中2019-nCov核酸檢測(cè)陽性12例(占2.78%)：年齡23～66歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～10天；臨床表現(xiàn)中占比從高到低，依次為發(fā)熱>頭痛>咳嗽、畏寒>咳痰、咽痛、消化系統(tǒng)癥狀>胸悶；無癥狀感染者3例(占25%)；非新冠CAP患者66例(占15.28%)：年齡17～69歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～30天；臨床表現(xiàn)中占比從高到低，依次為發(fā)熱>咳嗽>咽痛>咳痰>頭痛>消化系統(tǒng)癥狀>畏寒>胸悶；生命體征方面COVID-19組的體溫較CAP組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

二、兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

COVID-19組外周血WBC正常(4.0～10.0×109/L) 10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Lym正常(1.1～3.2×109/L)7例(58.33%)，下降5例(41.67%)；Neu正常(1.8～6.3×109/L)10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Plt均正常(125～350×109/L)；CAP組WBC正常51例(77.27%)，升高13例(19.70%)，下降2例(3.03%)；Lym正常61例(92.42%)，下降2例(3.03%)，升高3例(4.55%)；Neu正常47例(71.21%)，升高17例(25.76%)，下降2例(3.03%)；Plt均正常；Lym及Plt雖正常者為多數(shù)，但兩組間比較COVID-19組較CAP組患者仍有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的WBC、Neu間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組患者的臨床特征及基本信息情況

表2 兩組患者外周血部分血成分計(jì)數(shù)比較(WBC、Lymph、Neural、Plt)

三、兩組患者CT影像學(xué)檢查結(jié)果

COVID-19組病變分布情況：多數(shù)累及雙肺多葉；雙肺無受累3例(25%)；病變多位于胸膜下；影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)：GGO表現(xiàn)為主(50%)。CAP組病變分布情況：多數(shù)累及單側(cè)肺單葉；病變多任意分布，其次為沿支氣管分布；影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)：滲出樣表現(xiàn)為主(63.64%)，其次為GGO表現(xiàn)(15.15%)(見表3)。

表3 兩組患者的CT影像學(xué)檢查情況比較[n(%)]

討 論

目前我國已初步呈現(xiàn)新冠肺炎防疫形勢(shì)向好的態(tài)勢(shì)，但仍處于關(guān)鍵階段，全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)，加速了人員流動(dòng)和外來人員的涌入，國外持續(xù)惡化的疫情同樣加劇了病例輸入的風(fēng)險(xiǎn)。如何早期識(shí)別和診斷境外染疫疑似人員是否患COVID-19，并早期識(shí)別非新冠CAP均是留觀醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的新挑戰(zhàn)。據(jù)本研究結(jié)果顯示：來自高風(fēng)險(xiǎn)國家符合留觀標(biāo)準(zhǔn)的境外染疫疑似人員COVID-19患病率高達(dá)2.78%(12/432)，根據(jù)[8-9]其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確定3例是輕型患者，其余9例為普通型患者?？梢?，早期開展核酸檢測(cè)及CT影像學(xué)檢查尤為重要。50% COVID-19患者既往14日內(nèi)有接觸新冠確診或可疑患者史，較CAP組患者明顯增多?？梢姡珻OVID-19具有高度傳染性。對(duì)于歸國染疫疑似人員，應(yīng)詳細(xì)詢問其新冠相關(guān)流行病學(xué)史，特別是既往14日內(nèi)有無接觸新冠確診或可疑患者，目前境外除澳門地區(qū)為低風(fēng)險(xiǎn)外，全部為高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。COVID-19組在歸國旅途中起病患者，較CAP組明顯增多?？紤]目前像意大利、美國、英國等疫情嚴(yán)重地區(qū)幾乎無直飛中國的航班，大部分的歸國人員都需要到第三國家轉(zhuǎn)機(jī)2～3次，不同交通工具的密閉空間，且造成反復(fù)人員聚集，交通工具上難以達(dá)到滿意的消毒效果，不可避免旅途中的進(jìn)食等導(dǎo)致個(gè)人防護(hù)欠缺，均可出現(xiàn)相對(duì)密閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。雖早期的研究[10]顯示廣州市境外輸入病例來源分布廣泛，尚未發(fā)現(xiàn)在飛機(jī)上傳播。本研究中COVID-19患者亦未發(fā)現(xiàn)同一班航班出現(xiàn)多例患者的現(xiàn)象。但隨著境外航班的逐漸恢復(fù)，在飛機(jī)上引起COVID-19傳播的風(fēng)險(xiǎn)增大，也曾出現(xiàn)了多起集中感染的現(xiàn)象。根據(jù)《民航局關(guān)于調(diào)整國際客運(yùn)航班的通知(民航發(fā)27號(hào))》實(shí)施航班熔斷措施后，可及時(shí)適當(dāng)減少該航司及該航線的輸入病例。

據(jù)本研究結(jié)果顯示：符合留觀標(biāo)準(zhǔn)的境外染疫疑似人員非新冠CAP發(fā)病率為15.28%(66/432)，較歐美及北美國家成人CAP的年發(fā)病率[5]5～11/1000人高，考慮境外染疫疑似人員境外生活條件不一，疫情期間思想壓力增大，歸國途中由于航線限制導(dǎo)致旅途時(shí)間延長，作息不規(guī)律等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，故而易患CAP。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咽痛為主，而COVID-19組以發(fā)熱、畏寒及頭痛癥狀更常見。外周血常規(guī)檢查方面，CAP組淋巴細(xì)胞數(shù)目及血小板數(shù)目均較COVID-19組患者升高，兩組患者的白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果與研究[11-14]等大致相同?？梢姡瑑山M患者均有發(fā)熱并呼吸道癥狀表現(xiàn)，如何更好地鑒別二者，我們可通過多次新冠病毒核酸和抗體檢測(cè)、外周血PCT、CRP等炎癥指標(biāo)、病原學(xué)檢測(cè)及胸部CT影像學(xué)檢查等。同時(shí)對(duì)上述可疑患者在排查期間均需單間隔離治療[7]，從而杜絕因集體隔離所導(dǎo)致的可疑患者再感染上新冠病毒。

COVID-19早期主要經(jīng)呼吸道感染肺部，且患病早期核酸檢測(cè)易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，因此肺部影像學(xué)表現(xiàn)為診斷的重要依據(jù)之一，而由于胸部X線檢查對(duì)早期磨玻璃影容易漏診，不建議用于COVID-19的早期診斷和篩查。CT尤其是高分辨率CT能準(zhǔn)確查出早期病灶的性質(zhì)和范圍，是COVID-19的首選影像學(xué)檢查方法[15],典型表現(xiàn)為多發(fā)斑片影、磨玻璃影和實(shí)變影[16]。本研究COVID-19組病變分布情況：累及雙肺多葉占多數(shù)；病變多位于胸膜下；GGO表現(xiàn)為主(50%)，其次為實(shí)變影(16.67%)。CAP組病變分布情況：累及單側(cè)肺單葉占多數(shù)；病變多任意分布；滲出樣表現(xiàn)為主(63.64%)，其次為GGO表現(xiàn)(15.15%)。同研究[17-18]等結(jié)果相仿。兩組患者胸部影像學(xué)上均有不同的病灶形態(tài)特點(diǎn)，且短期內(nèi)也可出現(xiàn)病灶的急劇改變，容易造成誤診，相比于非新冠CAP患者，COVID-19患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)有其特征性改變，但仍需要與其他病毒感染(如流行性感冒等)表現(xiàn)相鑒別。因此對(duì)于染疫疑似人員，即使核酸檢測(cè)陰性者，在治療CAP過程中仍建議動(dòng)態(tài)追蹤病灶變化情況。

眾所周知，COVID-19是一種能夠引起人類呼吸系統(tǒng)疾病的β型冠狀病毒，傳染性極強(qiáng)，對(duì)于境外COVID-19染疫疑似人員的篩查及早期診斷，對(duì)于“外防輸入”、阻斷病毒傳播和臨床治療，均有重要意義。本研究結(jié)果顯示境外染疫疑似人員CAP患病率高，COVID-19及非新冠CAP的鑒別診斷應(yīng)盡早開展核酸檢測(cè)及胸部CT影像學(xué)檢查，并注意有無明確流行病學(xué)史，歸國旅途中起病者，需注意加強(qiáng)公共交通場(chǎng)地的個(gè)人防護(hù)，核酸陰性的患者需及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查，注意排除非新冠病毒感染的CAP。