晚期腫瘤癌性疼痛的治療護(hù)理現(xiàn)狀

王秀清　劉靜

摘要：目前我國(guó)惡性腫瘤人群越來(lái)越多，癌性疼痛是惡性腫瘤的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而由于各種原因，疼痛治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，本文總結(jié)了惡性腫瘤疼痛治療護(hù)理現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：癌性疼痛;疼痛評(píng)估;藥物治療;護(hù)理

1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來(lái)越受到臨床的重視和關(guān)注。近年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study Pain，IASP） 指出：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的 一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)”。近年來(lái)，我國(guó)癌癥患病率及死亡率逐年上升，癌癥已成為影響我國(guó)人們健康的重要疾病之一，癌性疼痛是癌癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)疼痛患者得不到緩解。疼痛不僅會(huì)給患者帶來(lái)軀體和精神上的影響，還可能會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)、呼吸等各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響和導(dǎo)致病理改變，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在疼痛治療的過(guò)程中，護(hù)理人員在疼痛治療中具有舉足輕重的地位，是患者疼痛的最好判斷者，疼痛治療的執(zhí)行者及全程參與者，然而，關(guān)于疼痛治療的知識(shí)掌握，三階梯止痛資料方案了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些護(hù)士拒絕相信患者疼痛的真實(shí)性，對(duì)患者疼痛治療持消極態(tài)度等可能導(dǎo)致患者接受的疼痛治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有研究顯示，在癌癥晚期中，最顯著的癥狀就是疼痛，然而，臨床上鎮(zhèn)痛藥物使用率僅56.49%，只有16%是聯(lián)合用藥，醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)擔(dān)心止痛藥的過(guò)度使用會(huì)影響患者呼吸系統(tǒng)或者其具有成癮性，而盡量減少止痛藥物使用^[1]。

1.癌痛的評(píng)估：

癌性疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估是有效治療癌痛的第一步，評(píng)估的內(nèi)容包括疼痛的性質(zhì)、部位和頻率，但主要是針對(duì)癌痛程度進(jìn)行評(píng)估。據(jù)患者的主訴，對(duì)患者的感知、生理行為反應(yīng)和對(duì)疼痛的認(rèn)知等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。重視患者的精神狀態(tài)，以便及時(shí)做出相應(yīng)的支持治療。選擇簡(jiǎn)單易行、適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估過(guò)程應(yīng)貫穿整個(gè)疼痛治療過(guò)程。

現(xiàn)在臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的疼痛評(píng)估法有數(shù)字評(píng)定法（NRS），詞語(yǔ)描述法（VDS）、修訂版面部表情法（FPS-R），在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，臨床護(hù)士發(fā)明了一些新的疼痛評(píng)估方法，如五指法，即向患者展示五指，“小指表示無(wú)痛”、“無(wú)名指為輕度痛”、“中指為中度痛”、“食指為重度痛”、“拇指表示劇痛”讓患者進(jìn)行選擇，該方法更適用于清醒卻無(wú)法發(fā)聲的患者，相對(duì)于上述常用的疼痛評(píng)估方法，雖然信度和效度不高，但是對(duì)于患者知識(shí)水平要求不高，臨床上更易應(yīng)用;改良疼痛評(píng)估法，從夜間、休息、步行活動(dòng)三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行疼痛評(píng)估;愛(ài)丁堡癌癥中心將臨床醫(yī)生管理的床邊工具愛(ài)丁堡評(píng)估和管理工具（EPAT）與常規(guī)疼痛護(hù)理相結(jié)合對(duì)比單獨(dú)疼痛護(hù)理相比，醫(yī)護(hù)結(jié)合的疼痛治療在處方實(shí)踐和疼痛評(píng)估量表得分方面有更大改善^[2]，這個(gè)研究可以間接說(shuō)明，醫(yī)護(hù)合作的疼痛評(píng)估和治療更有利于癌痛的全程管理，護(hù)士將患者的疼痛表現(xiàn)準(zhǔn)確的表達(dá)給醫(yī)生，醫(yī)生開具處方后，能準(zhǔn)確獲得患者疼痛治療情況。

2.癌痛的治療方法與護(hù)理：

2.1藥物治療：目前癌性疼痛多依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯止痛原則按時(shí)按規(guī)律給藥，其中輕度疼痛給予非阿片類（非甾類抗炎藥）加減輔助止痛藥，中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥，重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥^[3]，三階梯止痛藥療效顯著，能解決80%患者的癌痛，阿片類藥物是臨床治療癌痛最常用的一類藥物，但患者長(zhǎng)時(shí)間服用這類藥物會(huì)產(chǎn)生一定的副作用，出現(xiàn)對(duì)藥物的依賴性使止痛效果降低等。而更多研究顯示即使阿片類藥物具有成癮性，晚期腫瘤患者疼痛治療問(wèn)題一直存在，是屬于治療不足，而不會(huì)過(guò)度治療^{[ 4]}。關(guān)于止痛藥物的選擇上，有研究對(duì)比鹽酸嗎啡緩釋片與鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定），顯示奧施康定不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且疼痛緩解有效率較高，因此奧施康定治療方案值得臨床推廣與應(yīng)用^[5];美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心，建議臨床醫(yī)生避免在需要慢性阿片類藥物治療的患者中同時(shí)使用BZD-S類阿片類藥物，這兩類藥物合用有可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和呼吸抑制;Jan Gaertn^[6]等提出了十個(gè)合理使用阿片類藥物的實(shí)用步驟，還有神經(jīng)軸性介入技術(shù)，系統(tǒng)性阿片類藥物副作用有所減少，對(duì)6個(gè)月生存率也有所提高^[7]

2.1.2藥物護(hù)理：阿片類藥物具有呼吸抑制及成癮性可能，護(hù)士在治療過(guò)程要嚴(yán)格觀察用藥后的不良反應(yīng)，對(duì)于新的止痛治療方法的知識(shí)應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，快速適應(yīng)臨床要求。按時(shí)給藥：嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛藥的半衰期，做到按規(guī)定的時(shí)間間隔給藥，即在疼痛的發(fā)生前而不是按需給藥，以維持有效的血藥濃度。降低機(jī)體耐受性和依從性，達(dá)到持續(xù)有效地緩解疼痛，減少患者不必要的痛苦。個(gè)體化給藥：根據(jù)患者的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區(qū)分給藥。麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量。首選口服給藥：在可能的情況下，力爭(zhēng)口服給藥，既可保持患者的獨(dú)立性，又便于患者長(zhǎng)期服用，如不能口服或口服不佳的就考慮直腸給藥或皮下、肌肉注射給藥。

2.2臨床上，很多人研究其他方法盡量緩解患者疼痛癥狀，如中醫(yī)針灸，采用電針、針刺、穴位埋線及貼敷等方法結(jié)三階梯止痛療法進(jìn)行止痛治療;音樂(lè)療法，選擇患者喜歡的音樂(lè)進(jìn)行治療，是一種非侵入性的心理護(hù)理，可以減少止痛藥物的使用和緩解癌性疲勞狀態(tài);心理干預(yù)：癌性疼痛加上治療預(yù)后難以預(yù)測(cè)，會(huì)引發(fā)患者焦慮、失眠、抑郁等心理反應(yīng)，心理干預(yù)可以明顯緩解晚期癌癥患者的焦慮和抑郁情緒^]，提高患者應(yīng)付疼痛的能力，改善患者的痛覺(jué)，增強(qiáng)患者治療的信心.

總之，疼痛幾乎伴隨癌癥治療的全程，護(hù)士在癌痛治療中處于重要的地位，應(yīng)熟練掌握疼痛治療的基本知識(shí)，藥物治療的不良反應(yīng)，輔助治療方法，重視患者疼痛主訴，使患者有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾紀(jì)麗. ICU生命末期患者死亡質(zhì)量調(diào)查研究[D]. 長(zhǎng)江大學(xué)， 2020.

[2]Fallon M， Walker J， Colvin L， et al. Pain Management in Cancer Center Inpatients： A Cluster Randomized Trial to Evaluate a Systematic Integrated Approach-The Edinburgh Pain Assessment and Management Tool[J]. Journal of clinical oncology， 2018，36（13）：1284-1290.

[3]邊雙林， 張家瑞， 齊建帥， 等. 針灸療法聯(lián)合三階梯止痛藥治療肺癌疼痛的Meta分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2020，26（08）：1143-1147.

[4]Bruera E， Paice J A. Cancer pain management： safe and effective use of opioids[J]. American Society of Clinical Oncology educational book， 2015：e593.

[5]謝麗敏. 奧施康定治療中重度癌性疼痛的療效與不良反應(yīng)[J]. 母嬰世界，2021（6）：154.

[6]Gaertner J， Boehlke C， Simone N C B， et al. Early palliative care and the opioid crisis： ten pragmatic steps towards a more rational use of opioids[J]. Annals of palliative medicine， 2019，8（4）：490.

[7]Brogan S E， Gulati A. The New Face of Cancer Pain and Its Treatment[J]. Anesth Analg， 2020，130（2）：286-288.