冠心病患者硬膜外麻醉后術中并發(fā)房顫1例

陳帝 張明軍 邱麗琳 牟成爽 劉其浩

摘要：近年來，伴隨著我國人口老齡化日趨加劇，冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢，根據(jù)流行病學統(tǒng)計顯示，我國冠心病患者的發(fā)病率約1%左右，是一類比較嚴重的健康問題，給國家?guī)砭薮蟮尼t(yī)療負擔。房顫主要指的是心房無序激動與無效收縮的房性節(jié)律，乃心房主導折返環(huán)，導致很多小折返引起房性心律紊亂，屬于臨床上比較常見的一類心律失常。導致房顫的原因較多，其中以心臟自身疾病為主，常見的如高血壓引起的冠心病、心室肥厚、風濕性心臟瓣膜病等，在女性群體中的發(fā)生率高于男性。特別是年齡較大的患者，由于心臟儲備功能不佳，肺功能不斷衰退，這類患者如進行非心臟病手術治療，發(fā)生房顫的風險較高，若不能及時發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，將威脅患者生命安全。本文回顧了1例硬膜外麻醉下手術治療的患者術中并發(fā)房顫的臨床資料，就相關情況及處理進行了總結。

關鍵詞：冠心病;硬膜外麻醉;房顫

【中圖分類號】? R541.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

1 臨床資料

患者，男，72歲，178cm，70kg，ASAⅡ級。因“發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)可復性包塊20天”入院。既往于2018年體檢時偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高（具體不詳），其后長期自行監(jiān)測，日常血壓波動在110-145/85-100mmHg，未行治療。入院后監(jiān)測血壓，其波動在124-150/84-94mmHg。2020年3月于外院診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病”，其后不規(guī)律口服復方丹參滴丸，5-6粒/次。輔助檢查：N端-B型鈉尿肽前體：288pg/mL;血氣分析：PH 7.36、Pa02 58mmHg、PaCO2 43.1mmHg、HCO3- 24.5mmol/l、BE -1mmol/l、SaO2 89%;心臟彩超提示左室舒張功能不全Ⅰ級，EF：51.4%，心電圖示：HR 55次/分，竇性心動過緩，余術前檢查未見明顯異常。擬于硬膜外麻醉下行右側腹股溝疝修補術。

入室后，建立外周靜脈通道，常規(guī)麻醉監(jiān)測：BP 150/100mmHg，HR 88次/分，SpO2 91%，予以鼻導管吸氧。左手行Allen試驗，結果陽性，于局麻下行左側橈動脈穿刺置管術。穿刺成功調零后顯示ABP 118/60mmHg，血氣分析結果未見明顯異常?；颊呷∽髠认バ嘏P位，常規(guī)消毒鋪巾，取T12-L1間隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外導管4cm，給予試驗量（2%利多卡因3ml），5分鐘后測麻醉平面在T12水平?；颊呶丛V不適，隨后采用小劑量分次給藥法，每隔5分鐘給予局麻藥（1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml）5ml。直至麻醉平面達T6水平，期間共給予局麻藥12ml。手術開始約10分鐘，監(jiān)護儀報警，提示房顫。

2 處理措施

此時ABP 101/53mmHg，BP 121/84mmHg，HR 未測出，脈率50次/分，SpO2 100%。立即加快輸液，同時予以去甲腎上腺素 10ug 靜推，藥物起效后ABP 122/58mmHg，HR未測出，脈率 60次/分，SpO2 100%，測BP為149/82mmHg，監(jiān)護儀仍報警，提示房顫，但心電圖波形已接近正常。3分鐘后監(jiān)護儀報警消失，心電圖波形恢復正常，此時ABP 120/65mmHg，HR 55次/分，脈率 55次/分，SpO2 100%，測BP為148/95mmHg。期間患者未訴任何不適。此后患者生命體征平穩(wěn)，整個手術歷時約2.5h，術中補液1000ml，出血約5ml，術畢患者安返病房。術后1日隨訪患者無異常。

3 討論

冠心病作為臨床上一類常見病癥，主要指的是各類病因引起的心臟冠狀動脈堵塞或者狹窄，繼而引發(fā)心肌壞死或者心肌供血不足等。房顫是一種常見的心律失常，且發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。房顫常與心臟病，血栓栓塞及血流動力學紊亂相關，增加患者的患病率和死亡率[1]。

本例患者為高齡男性，合并高血壓、冠心病病史，術前心臟超聲提示左室舒張功能不全Ⅰ級，這些都是圍術期發(fā)生房顫的病理基礎及高危因素。該患者在硬膜外麻醉后手術過程中發(fā)生房顫，分析其主要原因為老年人器官老化其自身調節(jié)能力減弱，硬膜外麻醉后血壓下降明顯且有一定的滯后性，此時患者的心肌氧供平衡出現(xiàn)異常，加之高血壓、冠心病引起的循環(huán)代償能力降低，從而誘發(fā)房顫發(fā)生。急性快速房顫和低血壓之間往往形成惡性循環(huán)，在圍術期中一旦出現(xiàn)血流動力學紊亂的房顫常為致命性，需進行嚴密觀察，及時正確處理。對于初發(fā)房顫的患者首要任務是積極恢復竇性心律，一方面積極尋找并糾正引起房顫的各種臨床原因，一方面通過藥物轉復和電轉復的方法恢復竇性節(jié)律，一般首選電復律[2]。在對老年人的麻醉管理中，尤其是合并心血管疾病的患者，在圍術期應積極維持血壓的穩(wěn)定，保持合適的心率。一旦出現(xiàn)血流動力學的劇烈波動，需充分調整心肌的氧供需平衡，同時積極尋找并解決引起波動的原因，從而保證患者安全度過圍術期。

總之，針對合并冠心病的老年患者，在對其行手術治療時，為了降低術后房顫的發(fā)生率，還需要采取以下措施：第一，手術前評估患者發(fā)生房顫的危險因素。評估的內容包含患者的年齡、性別、吸煙史、術前一秒鐘用力呼吸量、術前是否伴有肺部感染等等，特別是針對年齡較高的患者，由于其呼吸系統(tǒng)功能衰退，肺活量降低，再加上心排量下降，右心負荷增加，容易因為缺氧而誘發(fā)房顫，所以在術前應當做好充分的手術準備，針對存在危險因素的患者準備好相應的急救藥物和器械[3]。第二，注意預防肺部感染。肺部感染是引起冠心病患者術后發(fā)生房顫的一個危險因素，術前如果患者存在肺部感染，應該嚴格按照抗生素的應用原則進行抗感染治療。第三，提升手術醫(yī)師的專業(yè)水平。術中創(chuàng)傷也是導致房顫的一大危險因素，手術操作對迷走神經(jīng)刺激或損傷可引起迷走神經(jīng)興奮從而誘發(fā)房顫，因此提高手術操作技能，可降低房顫的發(fā)生率。第四，有臨床實驗證實，在術前檢測肺功能指標能夠間接預測患者圍術期房顫的發(fā)生情況，患者第1秒用力呼氣的容積下降時，提示患者發(fā)生房顫的風險較高，需積極做好應對措施[4]。

參考文獻：

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[2]于布為.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓麻醉科示范案例[M].上海：上海交通大學出版社，2016：105-107.

[3]孫文朋.全麻與全麻復合硬膜外麻醉下胸科手術老年患者術中房顫發(fā)生的比較[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2019，25（16）：2683-2685.

[4]吳德華，馬靜雅，徐益萍等.不同麻醉方法下胸科手術老年病人術中房顫發(fā)生的比較：大樣本臨床研究[J]. 中華麻醉學雜志，2017，37（1）：34-38.