尹嵐 萬菁菁 徐昕

隨著國家經(jīng)濟高速發(fā)展，人民生活水平逐步提高，心血管疾病發(fā)病率逐年升高。心血管疾病有較高的致殘率和致死率，對人民生活質(zhì)量造成嚴重影響。心律失常是心臟活動的起源或傳導(dǎo)過程出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致心臟活動頻率或節(jié)律異常；是心血管疾病最常見的臨床癥狀，嚴重者可導(dǎo)致患者腦栓塞的發(fā)生及心源性猝死。其發(fā)病率高、危險性大，往往具有一過性特點，需早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡早消除隱患。24 h長程心電圖是檢查心律失常的利器，通過檢測患者24 h心電活動軌跡，捕捉心率變化、節(jié)律是否整齊、有無心律失常發(fā)生、ST-T有無動態(tài)異常改變等，可提高心律失常的檢出率。24 h長程心電圖中約平均有10萬次心跳，通過模塊比對分析，剔除偽差信息，耗時長，占用大量人工資源。隨著心電技術(shù)發(fā)展，為解決這一難題，心電散點圖逐步得到推廣，大部分動態(tài)心電圖分析儀中自動攜帶散點圖分析軟件，著重分析RR間期的變化，在心律失常診斷及分析心率變異性等方面，與常規(guī)模板分析軟件操作視野有明顯差異[1]。據(jù)報道，心電散點圖對快速診斷心律失常具有顯著的臨床應(yīng)用價值[1]。為了檢驗心電散點圖分析效果，本文著重于研究心電散點圖對心律失?；颊叩呐R床診斷價值。

對象與方法

1.對象：隨機選擇我院2020年5月～2021年6月經(jīng)臨床診斷為心律失?；颊?00例，其中男109例，女91例，年齡24～73歲，平均年齡(56.38±10.19)歲。納入標準：(1)病史資料完整，紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級≤3級；(2)伴心慌、胸悶等臨床癥狀，無器質(zhì)性心臟病，既往未使用抗心律失常藥物；(3)心律失常(頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室上性早搏、持續(xù)性心房顫動、持續(xù)性心房撲動等)均經(jīng)腔內(nèi)電生理或24 h長程心電圖模板分析明確診斷；(4)每例患者僅獨立存在一種類型的心律失常。排除標準:(1)既往存在器質(zhì)性心臟病或心臟相關(guān)手術(shù)史；(2)嚴重的緩慢性心律失常(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度二型及其以上房室傳導(dǎo)阻滯等)；(3)既往曾使用抗心律失常藥物；(4)嚴重肝、腎功能不全；(5)患有精神疾病等不能配合此項檢查；(6)同時合并多種類型心律失常。

2.方法：使用杭州百慧公司CT-083S動態(tài)心電圖記錄儀記錄患者的心電信號，記錄時間為24 h，采取三通道對應(yīng)Ⅱ、V2、V5導(dǎo)聯(lián)持續(xù)監(jiān)測心電活動數(shù)據(jù)，采用人機對話方式排除差異，由兩名專業(yè)診斷醫(yī)師分析和審核，依據(jù)24 h長程心電圖模板分析法，結(jié)合患者癥狀、病史、腔內(nèi)電生理結(jié)果等綜合診斷心律失常，作為臨床診斷標準。依據(jù)2019年歐洲心律協(xié)會(EHRA)無癥狀性心律失常專家管理共識[2]，室性、室上性早搏>500次/24 h定義為頻發(fā)。采用動態(tài)記錄儀所帶軟件繪制患者全程心電散點圖，并通過散點圖結(jié)果進行診斷分析，然后將經(jīng)臨床診斷標準確診為心律失常結(jié)果與經(jīng)心電散點圖分析結(jié)果兩者進行比較。此次采用的心電散點圖為Lorenz-RR散點圖。B線是指心電散點圖中最靠近橫坐標的長軸，由每一個早搏前點與其前竇性RR間期所組成的點集，B線也可為圖形邊緣，靠近X軸的線。B線斜率指B線長軸的斜率，B線斜率=0.022×角度值(B線長軸的角度)[3]。心電散點圖診斷標準[4]：(1)室性早搏：散點圖主要呈四分布，B線斜率<0.132,部分呈二分布或三分布，B線斜率趨向于零;(2)室上性早搏：散點圖多數(shù)呈三分布，B線斜率為0.18～0.80，部分呈四分布，B線斜率為0.132～0.506；(3)心房顫動：散點圖呈扇形，底邊斜率>0.11；(4)心房顫動伴室性早搏：可見扇形散點圖的底邊有一條與X軸平行的線形圖形；(5)心房撲動：散點圖呈分布有序的格子狀圖形。見圖1。

圖1 不同類型心律失常的典型心電散點圖(圖中橫、縱坐標的“前”和“后”根據(jù)心電圖儀記錄的時間順序；A：竇性心律；B：頻發(fā)室性早搏；C：頻發(fā)室上性早搏；D：持續(xù)性心房顫動；E：持續(xù)性心房顫動+頻發(fā)室性早搏；F：持續(xù)性心房撲動)

結(jié) 果

1.臨床診斷與心電散點圖診斷比較：200例患者依據(jù)臨床診斷心律失常金標準具體分為頻發(fā)室性早搏80例、頻發(fā)室上性早搏80例、持續(xù)性心房顫動30例、持續(xù)性心房撲動10例，依據(jù)心電散點圖診斷分別為頻發(fā)室性早搏80例、頻發(fā)室上性早搏78例+頻發(fā)室性早搏2例、持續(xù)性心房顫動30例、持續(xù)性心房撲動10例，臨床診斷和心電散點圖對上述4種不同類型心律失常的診斷結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心電散點圖對頻發(fā)室性早搏、持續(xù)性心房顫動、持續(xù)性心房撲動的診斷符合率均為100.0%(分別為80/80、80/80、30/30),對頻發(fā)室上性早搏的診斷符合率為97.5%(78/80)，總診斷符合率為99.5%(198/200)。

2.不同類型心律失常B線斜率比較：80例頻發(fā)室性早搏、80例頻發(fā)室上性早搏、30例持續(xù)性心房顫動患者平均B線斜率分別為0.124±0.081、0.435±0.107、0.267±0.061，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=234.000，P<0.001)，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且頻發(fā)室上性早搏、持續(xù)性房顫、頻發(fā)室性早搏B線斜率依次降低。

討 論

本研究結(jié)果顯示，心電散點圖與臨床診斷心律失常結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；心電散點圖的總診斷符合率高達99.50%，對頻發(fā)室性早搏、持續(xù)性心房顫動、持續(xù)性心房撲動的診斷符合率均為100%,對頻發(fā)室上性早搏的診斷符合率為97.50%，究其原因為持續(xù)性心房顫動、持續(xù)性心房撲動均具有特殊的心電散點圖特征，不易誤診，而頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室上性早搏的心電散點圖分布可能存在一定交叉相似之處[5]。不同起源的室性、室上性早搏伴隨有二、三聯(lián)律、間位性、并行心律等其他復(fù)雜性因素，或需要心電圖逆向回放技術(shù)(可回放相對應(yīng)心電圖片段)幫助鑒別。因此，心電散點圖可快速準確診斷各類心律失常，分析原因為：心電散點圖和動態(tài)心電圖模板分析法均基于海量的心電數(shù)據(jù)，但其分析方法不一，動態(tài)心電圖是計算機采用不同模塊比對，再采用人工分析，剔除偽差，耗時較長，不利于心律失常的快速診斷；心電散點圖是采用非數(shù)字化、非線性的形式，清楚直觀表現(xiàn)于同一坐標軸上，密度性更加理想，是記錄過程中全RR間期的不同真實表達[6-7]；心電散點圖將全部心電數(shù)據(jù)信息各自對應(yīng)不同點集，具有相同性質(zhì)的吸引子匯聚在同一點集，可經(jīng)圖形形態(tài)、B線形態(tài)、各分布圖形數(shù)目等特點綜合分析，快速完成各類心律失常的診斷，提高臨床工作效率[8-9]。本研究納入的對象均為獨立存在的頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室上性早搏、持續(xù)性心房顫動、持續(xù)性心房撲動，臨床工作中對于復(fù)雜心律失常的甄別，心電散點圖分析同樣快速高效。不同類型心律失常在心電散點圖上有不同典型表現(xiàn)，其對RR間期變化高度敏感。心電散點圖又分時間散點圖、Lorenz-RR散點圖、差值散點圖、三維散點圖等，再結(jié)合逆向回放技術(shù)、瀑布圖等方法,對復(fù)雜心律失常的散點圖可按照不同模塊分別進行分析，而后疊加綜合診斷，亦可借助散點圖所具備特殊的圖形特征進行鑒別診斷，大大縮短臨床工作的分析時間。如上述典型心電散點圖E中可見一呈扇形圖形，左側(cè)可見紅色散點，扇形左下方有一條平行于X軸的細線，將散點圖中NN、NV團塊分別提取，可見NN模塊分析邊界與全程不同，NN模塊分析為持續(xù)性心房顫動，NV模塊結(jié)合逆向技術(shù)分析為頻發(fā)室性早搏，可快速做出持續(xù)性房顫伴頻發(fā)室性早搏診斷。再如臨床工作中一份同時存在竇性心律、頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房顫動的24 h動態(tài)心電圖，我們根據(jù)Lorenz散點圖找到早搏點集疊加分析，判斷是否多源、呈聯(lián)律，若有房性心動過速，可直接在加速區(qū)靠近原點點集圈定。在時間散點圖上找到陣發(fā)性心房顫動發(fā)生時間起止，直接修改為心房顫動，再結(jié)合心電逆向回放技術(shù)快速診斷。景永明[10]報道了運用心電散點圖可快速分析復(fù)雜心律失常，王蕾[11]也曾報道過心電散點圖對于復(fù)雜心律失常的分析時間均短于模板分析時間。因此診斷醫(yī)師可僅依據(jù)心電散點圖直接分析診斷，既可大幅縮短分析時間，又保持同樣的正確率，故而成為分析心律失常的便捷工具。因此隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，心電散點圖技術(shù)對于臨床鑒別診斷各類心律失常的應(yīng)用價值大大提高[12]。

本研究結(jié)果顯示，頻發(fā)室上性早搏、頻發(fā)室性早搏及持續(xù)性房顫患者B線斜率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且頻發(fā)室上性早搏、持續(xù)性房顫、頻發(fā)室性早搏B線斜率依次降低。B線相當(dāng)位于早搏前點集，其主要反映早搏聯(lián)律間期與其前竇性RR間期的關(guān)系，與心搏起源具有相關(guān)性。既往研究結(jié)果顯示，不同起源心搏的B線斜率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]，這一結(jié)論與曾歡等[14]的研究結(jié)果相符，也有助于鑒別診斷寬QRS波群的起源[15]。由此可知，B線斜率可作為心電散點圖診斷心律失常的參考依據(jù)。

綜上所述，在分析24 h動態(tài)心電圖時，采用散點圖分析可對心律失常進行快速診斷，從而為患者贏得救治時間，值得臨床推廣。