鄭林福 李達(dá)周 陳俊果 王蓉 陳龍平 王雯

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤(LST)是指直徑≥10 mm、沿著腸管側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類扁平隆起性病變，與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]。隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，大部分結(jié)直腸LST可以在內(nèi)鏡下切除，內(nèi)鏡切除方式包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。EMR適用于病灶直徑<20 mm結(jié)直腸LST，對(duì)于直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST，ESD可實(shí)現(xiàn)病灶完整切除，且復(fù)發(fā)率低，但ESD術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2-3]。目前關(guān)于ESD治療直徑≥20 mm結(jié)直腸LST并發(fā)出血、穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較少，因此本研究對(duì)我院近4年病變直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST行ESD治療后發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥的患者進(jìn)行分析，探討ESD治療病變直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST患者并發(fā)出血、穿孔的危險(xiǎn)因素，為L(zhǎng)ST的臨床診治提供一定的參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2016年1月～2019年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ESD治療且病灶直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST患者172例，其中男84例，女88例，年齡27～87歲，平均年齡(59.59±11.05)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均完善血、尿便常規(guī)及凝血功能等檢查；(2)使用抗凝藥物患者停藥1周后再行內(nèi)鏡手術(shù)。排除行EMR治療及術(shù)后病變直徑<20 mm的結(jié)直腸LST患者。本研究已經(jīng)過(guò)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署內(nèi)鏡治療知情同意書。

2．方法

(1)一般資料收集：包括性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓病、冠心病、糖尿病)。

(2)ESD治療方法：使用Dual刀行病灶周邊標(biāo)記，粘膜下注射抬舉后，再用其將病灶周邊切開，最后進(jìn)行剝離。內(nèi)鏡治療操作均由具有5年以上豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行。記錄結(jié)直腸LST病變直徑、病變位置(右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸)、LST形態(tài)、手術(shù)時(shí)間、病灶纖維化情況(病灶粘連、黏膜下注射抬舉欠佳或困難[4])及術(shù)后病理組織分型。LST形態(tài)按照日本工藤教授提出的LST分型方法，分為顆粒型和非顆粒型，顆粒型根據(jù)表面形態(tài)再次分成顆粒均一型(LST-G-H)和結(jié)節(jié)混合型(LST-G-NM)，非顆粒型分為平坦隆起型(LST-NG-FE)和假凹陷型(LST-NG-PD)[5]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織結(jié)直腸癌組織學(xué)分類系統(tǒng)，將結(jié)直腸癌病理組織分為腺瘤、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGN)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGN)、黏膜內(nèi)癌、黏膜下淺層癌(SM1)、黏膜下深層癌(SM2)。記錄ESD治療過(guò)程中出血及穿孔情況。出血定義為術(shù)后出現(xiàn)便血，需要輸血或內(nèi)鏡止血治療。穿孔定義為ESD過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腸系膜脂肪或腹內(nèi)間隙，或手術(shù)后腹部平片或CT檢查結(jié)果顯示腹腔內(nèi)有游離氣體[6]。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)出血或穿孔，將172例患者分別分為出血組(9例)和非出血組(163例)、穿孔組(14例)和非穿孔組(158例)。

結(jié) 果

1.患者臨床資料情況：172例患者中，合并基礎(chǔ)疾病57例，未合并基礎(chǔ)疾病115例；病變位于右半結(jié)腸58例，左半結(jié)腸35例，直腸79例；LST-G-H 24例，LST-G-NM 108例，LST-NG-FE 30例，LST-NG-PD 10例；ESD操作時(shí)間<120 min 145例，≥120 min 27例；ESD中發(fā)現(xiàn)病灶有纖維化17例，無(wú)纖維化155例；術(shù)后病理組織分型結(jié)果：腺瘤19例，LGN 68例，HGN 40例，黏膜內(nèi)癌25例，SM1 9例，SM2 11例。

2.出血組和非出血組患者臨床資料比較：172例患者中，術(shù)后發(fā)生出血者9例(出血組)，占5.23%，未出血者163例(非出血組)。8例出血患者的出血量約20～100 ml，1例出血量為200 ml，均行內(nèi)鏡下止血成功。出血組中病變直徑≥40 mm、病變位置位于左半結(jié)腸和直腸、手術(shù)時(shí)間≥120 min的患者比例明顯高于非出血組(P<0.05)，兩組患者其余臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 出血組和非出血組患者臨床資料比較[例，(%)]

3.穿孔組和非穿孔組患者臨床資料比較：172例患者中，術(shù)后發(fā)生穿孔患者14例(穿孔組)，占8.14%，均為術(shù)中穿孔，行止血夾夾閉創(chuàng)面、術(shù)后予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未穿孔患者158例(非穿孔組)。穿孔組有病灶纖維化患者的比例明顯高于非穿孔組(P<0.05)，兩組其余臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 穿孔組和非穿孔組患者臨床資料比較[例，(%)]

4.ESD治療直徑≥20 mm結(jié)直腸LST患者發(fā)生出血和穿孔的影響因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥120 min是ESD治療LST患者并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.205，95%CI0.051～0.822，P=0.025)，年齡(OR=0.945，95%CI0.897～0.996，P=0.035)及病灶纖維化(OR=0.105，95%CI0.027～0.405，P=0.001)是ESD治療直徑≥20 mm結(jié)直腸LST患者發(fā)生穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

大多數(shù)直徑<20 mm的結(jié)直腸LST采用EMR治療，但是EMR受限于病灶組織的大小。有學(xué)者對(duì)ESD和EMR治療直徑>20 mm的結(jié)直腸病變進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，ESD的整體切除率更高(89.9%比34.9%)，局部復(fù)發(fā)率低(0.7%比12.7%)[7]，因此推薦對(duì)于直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST采用ESD治療。但ESD對(duì)術(shù)者的操作水平要求高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，有文獻(xiàn)報(bào)道ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為0～15.6%[8-9]，穿孔的發(fā)生率為1.4%～20.4%[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑≥20 mm的結(jié)直腸LST患者，其并發(fā)出血及穿孔的發(fā)生率分別為5.23%和8.14%，與廖斐等[11]研究結(jié)論基本相一致。

內(nèi)鏡切除腸道病變發(fā)生術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括病變大小、病變形態(tài)、位置、是否合并高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病及凝血狀態(tài)等[8,12-14]，但不同研究結(jié)論得出的危險(xiǎn)因素不一致，且目前關(guān)于結(jié)直腸LST直徑≥20 mm行ESD治療發(fā)生出血的影響因素報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，ESD術(shù)后出血與患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病無(wú)關(guān)，可能與我們?cè)贓SD治療前讓患者停用抗凝藥物1周有關(guān)；而ESD術(shù)后出血可能的相關(guān)因素包括LST位置位于左半結(jié)腸和直腸、病變直徑≥40 mm及手術(shù)操作時(shí)間≥120 min，其原因可能是本研究納入的9例出血患者LST類型均為L(zhǎng)ST-G-NM，而LST-G-NM以直腸和左半結(jié)腸多發(fā)[15]；此外，病變直徑越大，相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥120 min是ESD治療LST并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，與Ueki等[16]的報(bào)道相一致。

因結(jié)直腸壁薄、結(jié)構(gòu)曲折冗長(zhǎng)等特殊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)直腸ESD的穿孔率更高，且腸道穿孔引起的腹膜炎可能比胃穿孔更嚴(yán)重[17]。本研究中，發(fā)生穿孔患者14例(8.14%)，均成功行內(nèi)鏡下閉合治療。單因素及多因素回歸分析結(jié)果均顯示，病變纖維化是ESD治療結(jié)直腸LST并發(fā)穿孔的危險(xiǎn)因素，與既往學(xué)者報(bào)道纖維化是結(jié)直腸ESD并發(fā)穿孔的重要危險(xiǎn)因素觀點(diǎn)吻合[18-19]。其原因?yàn)椴∽兝w維化粘連時(shí)，黏膜下注射抬舉不佳，造成剝離困難，再加上腸壁薄等特點(diǎn)，穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也增加。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡為直徑≥20 mm結(jié)直腸LST患者發(fā)生穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高齡患者在ESD治療過(guò)程中出現(xiàn)穿孔的可能性更大，術(shù)前需要進(jìn)行充分評(píng)估。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥120 min為ESD治療直徑≥20 mm結(jié)直腸LST并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡及病灶纖維化則是其并發(fā)穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于這類危險(xiǎn)因素的了解和掌握，有助于進(jìn)行更充分的ESD術(shù)前評(píng)估。